Поширення і підбір сперміцидів і вагінальних бар`єрних методів - керівництво по контрацепції

Сперміциди і контрацептивні губки підлягають безпосередньому поширенню або продажу без попереднього медичного обстеження жінок. Споживач зможе самостійно виявити найбільш часті побічні реакції (наприклад, подразнення шкіри та ін.) І користуватися цими засобами контрацепції без медичної допомоги. У клінічній обстановці рекомендується провести інструктаж щодо правильного застосування і попередити споживачів про найбільш частих нижчеперелічених помилки при застосуванні сперміцидів, що може привести до незапланованої вагітності:

1. незастосування сперміцидів або інших протизаплідних засобів (наприклад, презервативів) при кожному статевому зносинах, навіть під час менструації;
2. недотримання (1) інтервалу до початку статевого акту, необхідного для дисперсії вагінальних свічок, таблеток або контрацептивної плівки або (2) правила щодо повторного введення спермицида у випадках, коли з часу його введення минуло більше 1 години;
3. застосування спермицида або піни в недостатній кількості;
4. неможливість виявлення порожнього флакона з піною або тюбика з спермицидом;
5. (Для спермицидной піни) недостатньо енергійне струшування флакона з спермицидом;
6. (Для контрацептивної губки) зайве змочування або полоскання губки;
7. нездатність переривання статевого акту для введення спермицида або губки;
8. прийом душа після статевих зносин раніше рекомендованого часу.

Можуть вимагати певних дій клініциста при розвитку клінічних проблем, пов`язаних із застосуванням цих методів. Наприклад, жінка, у якої розвиваються рецидиви роздратування піхви або входу в піхву без ознак вагінальної інфекції, може не зрозуміти, що це пов`язано із застосуванням специфічного засобу контрацепції. Рецидиви грибкової інфекції можуть також бути пов`язані із застосуванням контрацептивних губок або діафрагми.
Клініцистам слід попереджати пацієнтів і про труднощі використання і високій частоті настання вагітності при застосуванні сперміцидів або губки при наявності аномалій піхви або шийки матки (наприклад, піхву з перегородкою або подвійна шийка матки).

Підбір діафрагми

При підборі діафрагми виберіть діафрагму з обідком найбільшого розміру, яка зручна для пацієнта. Вибір відповідного розміру і типу обідка залежить від глибини піхви і від тонусу м`язів промежини. Важливість м`язового тонусу стає очевидною, коли діафрагма може здатися занадто «тісному» при її першому введенні клініцистом і «вільної» через кілька хвилин після самостійного її введення в піхву. Часто необхідно підібрати діафрагму трохи більшого розміру після перевірки техніки введення діафрагми самої пацієнткою.
При ретроверзіі матки або наявності довгої, пружною родили шийки введення діафрагми з куполоподібної пружиною вважається багатьма жінками більш легким, ніж введення діафрагми зі спиралеобразной або плоскою пружиною. Багато клініцисти вважають за краще куполоподібні види діафрагми для більшості жінок, а Спіралевидний або плоский тип - для жінок з виключно підвищеним вагінальним тонусом або для жінок, які знаходять куполоподібний тип діафрагми незручним для користування. Багато жінок вважають за краще введення діафрагми за допомогою вводить інструменту (див. Рис. 19.4). У цьому випадку потрібно вводити діафрагму зі спиралеобразной або плоскою пружиною, т. К. Куполоподібний тип діафрагми не є відповідним для введення з вводить інструментом.

Малюнок 19.4 Багато жінок вважають за краще застосовувати пластмасовий вводить інструмент для введення діафграми.

Джерела: Stewart F, Guest F, Stewart GK, et al. Understanding your body. New York. Bantam Books, 1988

Процедуру підбору діафрагми можна провести в чотири етапи: (1) вказівний і середній пальці вводяться в піхву поки середній палець не досягне задньої стінки (заднього склепіння) піхви, (2) кінчиками великого пальця слід зазначити точку дотику вказівного пальця з лобкової костью- (3 ) витяг пальців з влагаліща- (4) розмір діафрагми обраний правильно, якщо протилежний ободок діафрагми лежить перед великим пальцем при розміщенні обідка на кінчику середнього пальця. Слід підібрати той тип діафрагми, яким жінка буде користуватися в подальшому.
Правильно підібрана діафрагма щільно розташовується в піхві і її ободок щільно прилягає до бічних стінок і заднього склепіння піхви. Між внутрішньою стороною лобкової дуги і передньою частиною обідка діафрагми повинно залишатися достатньо простору, який повинен проводити один палець. Найбільш частою помилкою є підбір занадто маленького розміру обідка. Глибина піхви збільшується під час статевого збудження (приблизно на 3-5 см у родили жінок) і застосування замалою діафрагми може привести до підвищення ризику настання вагітності. Однак, занадто велика за розміром діафрагма може привести до деяких інших проблем, наприклад, до болів внизу живота і в області промежини, утворення виразок слизової піхви або рецидивів інфекції сечових шляхів.
Виробники діафрагм виготовляють набори кілець (обідки діафрагми без куполоподібної частини, див. Рис. 19.5), які застосовуються при контрольному введенні діафрагм. Оскільки різні типи діафрагм відрізняються за силою пружини обідка, рекомендується застосування тієї ж моделі діафрагми, що була використана при першому контрольному введенні діафрагми.

Малюнок 19.5 Градуйовані примірочні кільця для визначення правильного розміру діафрагми.

Джерела: Stewart F, Guest F, Stewart GK, et al. Understanding your body. New York: Bantam Books, 1988

Виробники діафрагми виготовляють набори «примірочних» кілець (обідки діафрагми без куполоподібної її частини, див. Рис. 19.5). Оскільки різні моделі розрізняються по силі пружини обідка, рекомендується призначати в точності такий же тип обідка, який був використаний при підборі діафрагми. Широко доступні спиралеподібні і куполоподібні діафрагми і рідше - діафрагми з плоскою пружиною. Діафрагми з широкою перемичкою поставляються виробником - Milex Products, Inc. - Безпосередньо лікарям і клінікам (а не аптекам).
Можливість для пацієнтки попрактикуватися у введенні та вилученні діафрагми є важливим фактором. Клініцист повинен перевірити розміщення (і підтвердити правильний розмір) після того, як сама жінка введе діафрагму.
Ретельне увагу слід приділяти гігієні, що є важливим при підготовці і перевірці діафрагм і «примірочних» кілець, а також при їх чищенні і дезінфекції після кожного употребленія- в іншому випадку, кільця або самі діафрагми можуть стати потенційними джерелами інфекцій, що передаються статевим шляхом, в тому числі і гепатиту і СНІДу. Після промивання водою і милом діафрагму слід тримати в розчині спирту (70% ізопропанолу або 80% етанолу), по крайней мере, в протягом 20 хв. після кожного употребленія.37 Спирт має швидким і надійним згубною дією по відношенню до бактеріальних патогенних агентів, так само, як і вірусів, включаючи вірус гепатиту та ВІЛ. Хлорне вапно (1: 3 розчин) також є ефективним антибактеріальним і антивірусним засобом, але найімовірніше вона пошкоджує латекс.13

Підбір цервікального ковпачка

Головною метою клініциста при підборі цервікального ковпачка є вибір відповідного для жінки ковпачка або визначення неможливості задовільного підбору, так щоб пацієнтка могла сама вибрати інший метод контрацепції. Через відмінності в нормальної анатомії і обмеженої кількості розмірів ковпачків неможливо задовольнити потреби кожної пацієнтки. У роботі Бернштейна для 6% жінок не вдалося підібрати ковпачки- інші дослідники наводять більш високі показники і такі чинники, як середнє число пологів в анамнезі в кожній популяції пацієнтів, що впливає на частоту проблем, пов`язаних з підбором ковпачків.
Перелічені нижче інструкції стосуються ковпачка Прентифа. Внаслідок великої частоти розвитку травм піхви в зв`язку із застосуванням ковпачка Вімуля, його вживання в даний час не рекомендується. Ковпачок Думаса за розміром і розміщення в піхву подібний діафрагми.
При правильному розміщенні ковпачка Прентифа внутрішній ободок щільно прилягає до шийки матки. Внутрішній діаметр обідка ковпачка Прентифа повинен бути рівним або на кілька міліметрів більше діаметра підстави шийки матки. Ободок створює негативний тиск, що допомагає ковпачку утриматися на шийці матки. Куполоподібний частина ковпачка повинна бути досить глибокою, щоб вона не стосувалася зовнішнього зіву шийки матки. Застосування занадто тугого ковпачка Прентифа може привести до травмування шийки матки, а надто вільний ковпачок або ковпачок, який не забезпечує надійну герметичність по всьому колу шийки, буде зміщуватися. Зсув під час статевих зносин також є ймовірним, якщо статевий член стосується збоку ковпачка або його обідка, а не купола ковпачка. З цієї причини при вираженій антефлексио матки, коли зовнішній зів шийки матки спрямований донизу або до задньої стінки піхви, часто спостерігається зміщення ковпачка.
При підборі ковпачка лікар спершу повинен оглянути шийку матки і визначити відповідний розмір колпачка- шийка повинна бути досить симетричною, без великого розриву або рубця, що може перешкодити створенню рівномірного контакту між ободком ковпачка і шийкою по всьому її діаметру. Шийка повинна бути також достатньої довжини, відповідної висоті ковпачка. Широка або частково широка шийка матки з утворенням вагінальної стулки не є підходящою для ковпачка Прентифа.
Потім клініцист для підбору відповідного розміру повинен приміряти два-три розміри ковпачка. При введенні ковпачка ободок потрібно скласти, а куполоподібну частину стиснути так, щоб розкривається над шийкою матки купол створив негативний тиск між ободком ковпачка і шийкою матки. Після вибору підходящого розміру ковпачка слід провести контрольне його введення і перевірку одним пальцем по його окружності наявності простору між ободком ковпачка і шийкою матки, після чого клініцист може перевірити стабільність розташування ковпачка, зазначивши його опір при обмацуванні ковпачка і шийки матки пучкою.
Важливо, щоб кожна жінка попрактикувалась по введенню і вилучення ковпачка під час підбору ковпачка. Багато пацієнтів знаходять введення ковпачка більш важко здійснюваною процедурою, ніж введення діафрагми, а його витяг може бути найбільш складним завданням. Разом з цим, кожна пацієнтка повинна пробувати застосовувати ковпачок на початку застосування інших методів регулювання народжуваності (таких як презервативи або оральні контрацептиви) для того, щоб переконатися, що він підтримується на місці після статевих зносин.
Заходи, спрямовані на профілактику передачі збудників захворювань, що передаються статевим шляхом, під час підбору і перевірки та змісту ковпачків, ті ж, що і для діафрагми (див. Підбір діафрагми). Для замочування ковпачків виробниками рекомендовано застосування розчину хлорного вапна (1 частина вапна на 3 частини води).