Застереження і недоліки бар`єрних, сперміцидних протизаплідних засобів - керівництво по контрацепції

застереження

Абсолютних застережень для застосування діафрагми, контрацептивних губок або сперміцидів не існує. Слід застерігатися від застосування цервікального ковпачка при патологічних змінах Пап-мазка (або в разі неможливості проведення дослідження по Папаніколау), при підозрі або наявності злоякісних змін матки або шийки і при наявності цервікальної інфекції. Перелічені нижче фактори можуть перешкодити задовільного застосування бар`єрних / сперміцидних коштів або можуть стати причиною небажаності з застосування:

1. Алергія на сперміцид або (в разі вагінальних бар`єрних засобів) гуму, латекс або поліуретан.
2. Аномалії піхви, які перешкоджають правильному розташуванню сперміцидів або губки або ж заважають задовільного або стабільному розміщення діафрагми або ковпачка.
3. Нездатність навчитися правильному введенню цих коштів.
4. (Для діафрагми, ковпачка і губки). Синдром токсичного шоку в анамнезі.
5. (Для діафрагми і ковпачка). Повторні інфекції сечового тракту.
6. (Для діафрагми і ковпачка). Відсутність досвідченого медичного персоналу для навчання правильному користуванню протизаплідними засобами і / або достатнього часу для надання інструкцій із застосування.
7. (Для діафрагми і ковпачка). Відсутність коштів, таких як чиста вода і мило, необхідних для догляду за цими засобами.
8. (Для ковпачка і губок). Пологи за останні 6 тижнів, недавно перенесений мимовільний або штучний аборт або маткова кровотеча будь-якої етіології, в тому числі і нормальне менструальної кровотечі.

Проблеми, побічні явища і недозволені дилеми

Місцеве роздратування шкіри, викликане підвищеною чутливістю або алергією, є найбільш частою проблемою, пов`язаною із застосуванням сперміцидів, діафрагми, контрацептивній губки і ковпачка. У деяких випадках рекомендується перехід на застосування інших сперміцидних препаратів. Відчуття дискомфорту (в тому числі і спастичний біль і відчуття тиску на сечовий міхур або пряму кишку) у статевого партнера або самої жінки при статевих зносинах може виникати внаслідок механічної дії або тиску обідка діафрагми або ковпачка. Підбір іншого типу обідка (для діафрагми) або іншого розміру протизаплідний засіб може кардинально вплинути на проблему.
Труднощі, пов`язані з витяганням контрацептивної губки, привели в США до відмови пацієнток від їх застосування в 6% випадків, а в ряді випадків - до фрагментизація або розривів губки, що згодом зажадало медичної допомоги для видалення фрагментів або цілої губки з піхви. Заперечення з боку партнерів були нечастими явищами, хоча деякі жінки пред`являли скарги на відчуття сухості піхви, що пояснюється інтенсивної абсорбцією вагінального секрету контрацептивній губкою. Застосування губки може привести до підвищення ймовірності розвитку грибкових інфекцій влагаліща.50
Можлива поява смердючого запаху і вагінальних виділень, якщо діафрагма, ковпачок або губка через неуважність залишені в піхву протягом декількох днів. Симптоми зникають відразу після вилучення цих протизаплідних засобів.
Випадки механічного ураження піхви, включаючи садна і розриви, були відзначені в зв`язку із застосуванням ковпачка Вімуля5 і вкрай рідко при використанні ковпачка Прентифа і діафрагми.4

Інфекції сечового тракту (ІМТ)

У контрольному дослідженні 114 жінок з ІМТ і ретроспективному дослідженні когорти 374 жінок було доведено значне збільшення ризику розвитку інфекції сечового тракту (ІМТ) серед споживачів діафрагми.23 За даними цих досліджень, відносний ризик інфекцій сечових шляхів при застосуванні діафрагм склав від 2,0 до 2 , 5, відповідно. Однак, причина (-и) ризику цих інфекцій залишається (ються) невідомим (-і). Було виявлено, що, в порівнянні з споживачами ОК, серед жінок, які застосовують діафрагму, значно більше колонізація піхви Escherichia coli. Розвитку гострих запальних процесів сечових шляхів можливо сприяє також і уродинамические ефекти, викликані тиском обідка діафрагми на уретру.
При розвитку рецидивів ІМТ, пов`язаних із застосуванням діафрагми, рекомендується призначення діафрагми з іншим типом обідка або меншого розміру. Якщо проблеми, пов`язані з ІМТ, залишаються, незважаючи на ці заходи, жінці рекомендується альтернативний метод регулювання народжуваності.
Як і у випадку з діафрагмою, застосування цервікального ковпачка може привести до зміни вагінальної мікрофлори. Виходячи їх цього, профілактика рецидивів ІМТ заслуговує на особливу увагу і застосування ковпачків може бути не рекомендовано. Однак, малоймовірно, щоб застосування ковпачків призводило до уродінаміческой порушень, які можуть сприяти розвитку ІМТ серед деяких споживачів діафрагми. Таким чином, цервікальний ковпачок може з`явитися розумним вибором для споживачів діафрагми, у якій спостерігалися часті рецидиви ІМТ, можливо пов`язані з уродінаміческой порушеннями, але які бажають продовжити застосування бар`єрних / сперміцидних засобів контрацепції.

Зміни Пап-мазків

Для споживачів ковпачків зміни Пап-мазків викликають особливу тривогу. У роботі Бернштейна4 до часу включення в дослідження 4% споживачів ковпачків мали Пап-мазки без змін (клас I), які змінилися через 3 місяці (клас Ш). Серед менш ніж 2% споживачів діафрагми в контрольній групі спостерігалася така ж картина і показники інших змін Пап-мазків (від класу I до класу П, від класу II до класу Ш) були однакові в обох групах. Після оцінки результатів досліджень Пап-мазків, подальшої кольпоскопії і біопсії, дослідники висунули постулат, згідно з яким сприйнятливість цервікального епітелію на інфекцію вірусу папіломи людини (ВПЛ) може підвищуватися або прискорюватися серед споживачів ковпачків. Можливо, що тривалий вплив спермицида або накопиченого в ковпачку вагінального секрету на цервікальний епітелій збільшує вираженість змін епітелію при інфекції ВПЛ або навіть сприйнятливість до інфекції. Визначення ролі цервікального ковпачка в розвитку або прогресуванні пухлини шийки матки вимагає подальшого вивчення. Тим часом, дослідження ПАП мазка до введення ковпачка вважається необхідним для виявлення пацієнтів з папіломавірусною інфекцією. Повторне дослідження Пап-мазка через 3 місяці після початку застосування ковпачка є важливим заходом обережності. Зазвичай при отриманні нормальних результатів дослідження повторних Пап-мазків дослідження мазків можна проводити рідше (зазвичай раз протягом 1 року).
Профілактика пухлини шийки матки є важливою перевагою застосування діафрагми і, ймовірно, спермицидов (див. Переваги і неконтрацептивні властивості).

Синдром токсичного шоку (СТШ)

Синдром токсичного шоку (СТШ) є рідкісною, але найбільш серйозною патологією, викликаної токсином, що виробляється деякими штамами Staphilococcus aureus. Токсин викликає раптову появу лихоманки, діареї, блювоти, нездужання, запалення очей, а через 1 2 дні - дифузійної шкірного висипу, що нагадує сонячний опік. У 2 3% випадках СТШ призводить до серйозних наслідків - важким системним ураженням печінки, нирок і системи згортання крові. У більшості випадків СТШ пов`язаний з вживанням гігієнічних тампонів під час менструації і наявністю прихованої стафілококової вагінальної інфекції.
Хоча описані випадки СТШ були пов`язані з використанням контрацептивних губок і діафрагми, можливість підвищення ризику розвитку СТШ при застосуванні контрацептивної губки, діафрагми або цервікального ковпачка залишається недостатньо вивченою.
Поруч досліджень було показано, що застосування контрацептивної губки збільшує ризик розвитку СТШ, по крайней мере, в 8 разів у порівнянні з ризиком, з яким жінки стикаються в міжменструальні дні.21 Цей висновок ґрунтувався на повідомленнях про 13 випадках СТШ з вживанням губки в 1984 р ., оцінці випадків застосування 16 млн. губок з того ж року і даних приблизної оцінки показників ризику розвитку СТШ в неменструального дні, отриманих при дослідженнях, проведених в Юта і Міннесоті в 1980 і 1981 рр.
Деякі фахівці вказують на наявність декількох серйозних недоліків у виявленні і повідомленнях про випадки СТШ і оцінці ймовірності розвитку СТШ в міжменструальний періоде.46 Таким чином, така оцінка відносного ризику розвитку СТШ, пов`язаного із застосуванням губки, може бути незначною. Повідомлялося також про випадки СТШ в міжменструальні дні, пов`язаних із застосуванням діафрагми, хоча при цьому не було доведено збільшення відносного ризику розвитку СТШ.
Зазвичай ризик для здоров`я, що приписується синдрому токсичного шоку, залишається незначітельним- на кожні 100.000 жінок, що користуються контрацептивними губками, очікувана частота розвитку СТШ становить 10 випадків, 14 що відповідає такому для діафрагми. Смертність при розвитку СТШ становить 3% - отже, найчастішою причиною летального результату при застосуванні цих вагінальних контрацептивів є не СТШ (0,3 випадки смерті на 100.000 споживачів), а швидше за все ускладнення, пов`язані з настала вагітністю (1,2 випадку летального результату на 100.000 споживачів). З іншого боку, смертність серед жінок, які не користуються контрацепцією, відповідає 8,3 / 100.000 жінок в рік, що набагато перевищує ризик летального результату при застосуванні методів контрацепціі.14 Проте, пацієнти, які користуються цими засобами, повинні пам`ятати про ймовірність розвитку СТШ , про його ранні ознаки, застереження і необхідності правильного застосування методу.

Системні ефекти сперміцидів

Чи мають сперміциди значні системні ефекти на організм, включаючи і тератогенний ефект на плід, що розвивається, необдумано підданого впливу спермицида, остаточно не встановлено. Не повідомлялося про серйозні шкідливі наслідки використання сперміцидів, що продаються в США-в 1980 р Адміністрація з контролю Харчових Продуктів та Лікарських Засобів схвалила їх застосування в США як засобу безпечної та ефективної контрацепції. Однак токсикологічні дослідження по виявленню можливих системних метаболічних ефектів сперміцидів, здатних абсорбуватися з піхви, вкрай обмежені по своїй можливості. Повідомлялося про зменшення рівня холестерину в сироватці крові жінок, які застосовували сперміциди. Досліди на тваринах показали, що сперміциди викликають значні порушення, включаючи токсичні зміни печінки і ембріотоксичні ефекти, при інтравагінальному застосуванні великих доз нон-оксінол-9.43 Залишається невідомим, спермицид абсорбировался з піхви або слизової порожнини рота, т. К. Тварини часто вилизують вагинальную область . Не було проведено досить досліджень щодо визначення ступеня вагінальної абсорбції цих препаратів і оцінці можливих системних ефектів.
Суперечливі дані досліджень про можливу тератогенности спермицидов привели до інтенсивних дебатів в 1981 р Джік повідомив про можливий зв`язок між застосуванням спермицида до часу зачаття і випадками розвитку різних аномалій плода.29 На основі огляду вроджених дефектів у дітей 4665 жінок Джік повідомив, що відсоток уроджених дефектів (всіх видів) становить 2,2% (17 на 763 народження) для дітей споживачів сперміцидів і 1,1% (39 з 3902 народження) для дітей тих жінок, які не користувалися спермицидами. Однак, критики цієї роботи вказують на деякі серйозні методологічні проблеми, пов`язані з цим дослідженням:

1. Національний показник розвитку вроджених аномалій дорівнює 2,1%, що не відрізняється значно від 2,2% показника для споживачів сперміцидів.
2. Не було жодного добре вираженого випадку синдрому серед дітей споживачів сперміцидів. У цьому дослідженні були включені всі види вроджених аномалій.
3. Не було встановлено, застосовували досліджувані споживачі сперміциди точно або приблизно до часу зачатія- вони просто замовили сперміциди на 600 днів.
4. Не було визначено, чи дійсно вони користувалися спермицидами.

Інша робота, опублікована в 1982 г.28, також повідомляла про можливий несприятливий вплив сперміцидів на розвиток вроджених аномалій. Однак, наступним великим, ретельно запланованим дослідженням не вдалося підтвердити несприятливі ефекти сперміцидів на плід-8,40,65 за висновком фахівців в цій області, 15,44 немає справжньої зв`язку між застосуванням сперміцидів і розвитком аномалій плода.
До повного вивчення даного питання слід уникати застосування сперміцидних коштів при наявності ймовірності настання вагітності. Наприклад, презервативи можуть стати кращими засобами тимчасового (проміжного) запобігання від вагітності при затримці менструації. Однак, дані не вказують на те, що серйозна заклопотаність або застереження доречні при настанні небажаної вагітності на тлі застосування сперміцидів. Можливість вроджених дефектів існує при будь-вагітності і загальний показник ймовірності розвитку дефектів безсумнівно не змінюється значно, якщо він взагалі змінюється, при застосуванні сперміцидів.