Фактори, що впливають на репродуктивну функцію - керівництво по контрацепції

Частота безплідного шлюбу, за даними багатьох авторів, коливається від 10 до 15% (при регулярному статевому житті без запобігання). Ці дані представляють собою прості статистичні показники і не мають особливого значення при проведенні консультацій пацієнтів або подружньої пари щодо «шансу» зачаття. На рис.8.1 і 8.2 схематично представлена взаємозв`язок між різними безпосередніми і непрямими причинами безпліддя.
Малюнок 8.1 Взаємозв`язок між добірними безпосередніми і непрямими причинами жіночого безпліддя

Джерело. Модифіковано з Sherris JD, Fox G (1985)
Вік жінки. Грунтуючись на даних літератури, Менкен, Трасселя і Ларсен прийшли до висновку, що вплив вікових показників має помірний вплив на фертильність молодих жінок, в той час як серед жінок більш старшого віку ймовірність настання вагітності значно знижена. При наявності проблеми безпліддя лікар і пацієнт повинні розрізняти два фактора: «тривалий період очікування вагітності» і «нездатність до зачаття».
Малюнок 8.2 Взаємозв`язок між добірними безпосередніми і непрямими причинами чоловічого безпліддя.

Джерело: Модифіковано з Sherris JD, Fox G (1985)

Таблиця 8.4 Вік жінки і відсоток безплідних і бездітних

      * Середні показники трьох національних досліджень 1965,1976 і 1982 рр.
** Відсоток бездітних у віці 50 років серед виходять заміж в різних 5-річних вікових группах- дані, отримані від історично здорових населений з незначним або без практичного застосування обмеження фертильності і де пізній шлюб вважався звичайним явищем і без попереднього дошлюбного зачаття.
У таблиці 8.4 наводиться взаємна залежність між віковими показниками та безпліддям на прикладі трьох незалежних досліджень. Перш за все важливо відзначити, що зазначений вище однорічний період при визначенні безпліддя часто є причиною труднощів при розходженні нездатності до зачаття і затримкою зачаття. Фактично в більшості випадків вагітність наступає незалежно від того, проведено чи будь-яке лікування безпліддя.
Разом з віком особливе значення мають такі фактори, як частота статевих контактів, вік партнера і сукупність медичних і гінекологічних проблем.
Вік чоловіка значно впливає на частоту статевих зносин, що безпосередньо визначає ймовірність настання вагітності, але в порівнянні з віковими показниками жінки даний фактор менше впливає на здатність до зачаття (не мається на увазі вік понад 60 років).
Час і частота статевих зносин. Існуючі в деяких регіонах світу певні традиції забороняють статевий контакт під час менструації, що може мати негативний вплив на настання вагітності, особливо при наявності у жінки короткого менструального циклу. Рідкісні статеві зносини можуть з`явитися частою причиною безпліддя. Мак Леод вказав на певну позитивну кореляцію між частотою коїтусу і ймовірністю настання вагітності (див. Табл. 8.5).
Таблиця 8.5 Частота статевих зносин і вірогідність зачаття протягом 6 місяців.

Джерело. MacLeod (1953)
Хоча кількість сперми може зменшитися внаслідок частих статевих контактів, при нормальній рухливості і відносному кількості сперматозоїдів здатність до зачаття зберігається.
Статевий контакт до періоду овуляції збільшує вірогідність зачаття (див. Табл. 8.6). Життєздатність сперматозоїдів в статевому тракті жінки триває протягом 72 год., А тривалість життєздатності незаплідненою яйцеклітини - приблизно 12 год. Фактично найбільш ймовірний період для запліднення яйцеклітини становить лише кілька годин, що вказує на найбільшу ймовірність настання вагітності при заплідненні яйцеклітини в період або незабаром після овуляції.
Техніка статевих зносин. Поряд з вищевказаними чинниками, велике значення має і стан матки-багато авторів відзначають, що при передньому розташуванні матки (відзначається майже у 70% жінок) найбільш оптимальним для настання вагітності при статевому контакті вважається становище на спині (підклавши під стегна подушку- при цьому рекомендується продовжити лежання на спині протягом 20 хв. після закінчення статевих зносин), що полегшує транспорт сперматозоїдів в напрямку маткових труб.
Таблиця 8.6 Імовірність зачаття без застосування контрацепції в залежності від дня статевих зносин відповідно до певним часом овуляції.

* Дні менструального циклу Barrett and Marshall (1969) і Schwartz, et al., (1979) були визначені по-різному. Наведене тут визначення по Schwartz, et al., (1979) було прийнято і відповідало даними Barrett and Marshall (1969).
Джерело: Trussell and Kost (1987)
Застосування змащувальних засобів. Деякі змащувальні речовини мають сперміцидним дією, які можуть бути помилково використані деякими подружніми парами, ставши причиною безпліддя.
Спринцювання. Хоча спринцювання є ненадійним методом запобігання від вагітності, воно може стати причиною нездатності до зачаття для пар із середніми показниками фертильності.
Численні статеві партнери. Статеві зв`язки з численними статевими партнерами можуть збільшити ймовірність розвитку ЗПСШ і таких ускладнень, як незворотні патологічні зміни маткових труб і позаматкова вагітність. Разом з цим збільшується ризик розвитку цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (ЦІН) та інших захворювань, які вимагають місцевого лікування шийки матки. У деяких випадках причиною безпліддя може служити спонтанний антиспермальних імунітет - вироблення в організмі жінки антитіл до сперми - що часто є результатом наявності множинних статевих партнерів. Постійне користування презервативами (крім випадків бажання настання вагітності) може запобігти ЗПСШ, ЦІН і розвиток антиспермальних імунітету. При численності статевих партнерів причиною безпліддя може з`явитися і рідкість статевих зв`язків і постійний контроль часу статевих зносин.

Захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ). Взаємозв`язок між ЗПСШ і запальними захворюваннями органів малого тазу (ВЗОТ) описана в главі 7.

1. Гонорея та хламідіоз є найбільш частими причинами розвитку цервицита і ВЗОТ у жінок (в зв`язку з розвитком патологій маткових труб і передаються статевим шляхом порожнини таза) і уретриту, епідидиміту і простатиту у чоловіків. Залежно від географічних чинників на частку зазначених захворювань припадає близько 10 - 90% всіх випадків безпліддя. Хоча ВЗОТ вважаються найбільш ймовірними причинами безпліддя, у жінок хронічний цервіцит може викликати зниження фертильності лише до субфебрильного стану. Хламідіоз у порівнянні з гонореєю характеризується розвитком більш важких наслідків (часте ураження труб), незважаючи на більш доброякісний і легкий перебіг. Невідповідне лікування хламидийного сальпінгіту може привести до розвитку незворотних запальних змін маткових труб, незважаючи на відносне поліпшення стан пацієнта. ВЗОТ будь-якої етіології може спричинити за собою розвиток передаються статевим шляхом і трубної непрохідності. Внутрішньоутробні спайки викликають не тільки непрохідність маткових труб, але і руйнування і функціональне порушення миготливого шару слизової тканини труб, що заважає просуванню сперматозоїдів через маткові труби. Спайки іншої локалізації можуть привести до зменшення рухливості, перистальтики або порушення контакту маткових труб з яєчником, що призводить до нездатності захоплення яйцеклітини фаллопиевой трубою. Багато вищевказані запальні захворювання часто є причиною розвитку позаматкової вагітності, що згодом порушує нормальний стан репродуктивної системи.
2. Уреаплазмоз, збудником якого є T-Mycoplasma (ureaplasma) являє собою інфекцію, що передається статевим шляхом і в деяких випадках призводить до чоловічого і жіночого безпліддя. Мікоплазма часто виявляється при розвитку інших ЗПСШ, причому немає справжніх доказів щодо порушення функції репродуктивної системи при інфікуванні організму тільки микоплазмой.
3. Вірус папіломи людини (ВПЛ). Вірус, який передається статевим шляхом, є частою причиною розвитку дисплазії шийки матки, яка в деяких випадках є показанням для проведення гістеректомії (якщо поставлено діагноз раку шийки матки), кріохірургії, конізації або консервативної терапії шийки матки (при незначних її ураженнях). Місцеве лікування шийки матки часто призводить до зниження фертильності, мимовільного аборту, причиною якого служить істміко-цервікальна недостатність або спайкові процеси внутрішеечного каналу і / або пошкодження слизової оболонки шийки матки.

Паразитарні захворювання часто можуть привести до безпліддя.

1. Малярія може викликати розвиток сильної лихоманки, порушення харчування плоду і привести до безпосередньої передачі збудника через плаценту, що часто є причиною самовільного аборту. Отже, високий показник безпліддя і самовільних абортів в ендемічних для малярії регіонах. Порушення сперматогенезу є характерним наслідком захворювання, хоча недостатньо даних про ускладнення малярії чоловічим безпліддям.
2. Філяріоз. Збудником захворювання є філяріальний глист Банкрофта. Для даного захворювання характерне ураження дренирующей лімфатичної системи зовнішніх статевих органів, що призводить у чоловіків до розвитку запальних процесів і набряку мошонки, яєчок, сім`явивідних протоки і епідидиміту. У тропічних районах, де найчастіше зустрічається філяріоз, захворювання є причиною частоти безпліддя у чоловіків. Чи не підтверджена його безпосередній причинний зв`язок з жіночим безпліддям, хоча доведено зниження частоти статевих контактів або вплив на фертильність при захворюванні жінки філяріози.
3. Шистосоміаз, що викликається інфікуванням організму S. haematobium, зустрічається переважно в багатьох країнах Африки та часто є причиною безпліддя і позаматкової вагітності. Випадки чоловічого безпліддя не були описані, хоча яйця S. haematobium виявляються в насіннєвих бульбашках і інших чоловічих статевих органах- багато авторів відзначають можливість запальних ускладнень при шистосоміаз у чоловіків, що може привести до порушення виділення сперми, гемато / спермальтогенного бар`єру або збільшення концентрації антиспермальних антитіл . Важка хронічна форма захворювання може призвести до порушення функції печінки, внаслідок чого порушується і стероїдогенез статевих гормонів в печінці і знижується лібідо як у чоловіків, так і жінок.
4. Токсоплазмоз. Збудником захворювання є токсоплазма (Toxoplasma gondii), паразитарний мікроорганізм, який передається в основному фекаліями кішки і споживанням сирого м`яса. Токсоплазмоз є частою причиною самовільних абортів і порушень розвитку плода. Інфікування токсоплазмами залишає після себе імунітет, що запобігає повторне інфікування організму. Токсоплазмоз найбільше поширений в країнах Азії і Африки. При цьому захворювання не є вагомою причиною безпліддя серед подружніх пар.

Інші інфекційні захворювання. Деякі інфекційні захворювання можуть стати причиною розвитку безпліддя.

1. Туберкульоз більше поширений серед економічно малозабезпечених груп населення і в регіонах, де немає відповідних умов для досліджень і лікування захворювання. Туберкульоз статевих органів найчастіше розвивається внаслідок первинного легеневого процесу, який часто залишається нерозпізнаним. Інфекція і запальні процеси можуть призвести до ураження маткових труб у жінок або викликати розвиток епідидиміту у чоловіків. Вважається, що генітальний туберкульоз є найбільш частою причиною безпліддя в країнах Африки, Індії та інших частинах світу з поширеністю нелікованих форм туберкульозу.
2. Лепра (хвороба Гансена) в деяких випадках призводить до розвитку тестикулярной атрофії, особливо при її нелікованих формах, і, таким чином, є причиною чоловічого безпліддя. Неврологічні ускладнення захворювання призводять до імпотенції. Зменшення частоти статевих контактів є наслідком психосоціальних наслідків даного захворювання. Чи не виявлено причинний зв`язок між інфекцією лепри і жіночим безпліддям.
3. Інфекційний паротит часто призводить до розвитку орхіту (запалення яєчок), що є причиною вторинної тестикулярной атрофії у деяких чоловіків, інфікованих в постпубертатном періоді. Двосторонній орхіт розвивається в 1% випадків захворювання чоловіків інфекційним паротит.
4. Післяпологові і післяабортні інфекційні захворювання розвиваються внаслідок захворювань, переважно передаються нестатевим і статевим шляхами, поширені в регіонах з низьким рівнем медичного забезпечення, дотримання стерильності і проведення відповідних гігієнічних заходів. Крім того, що дані захворювання є причинами високої материнської смертності, вони часто призводять до розвитку вторинного безпліддя, особливо в вищевказаних регіонах. Найбільша кількість випадків інфекцій, що розвиваються в період після аборту, доводиться на країни, де аборт вважається незаконним і дані операції в більшості випадків проводяться нелегально. Найбільш розповсюдженими безпосередніми причинами безпліддя при цьому вважаються запальні захворювання статевих органів або неповні аборти, що і є найбільш серйозними, загрозливими фертильності і життя станами.

Попередня вагітність. Проблеми, пов`язані з попередньою вагітністю, можуть призвести до порушення фертильності. Крім смертей, інфекційні ускладнення, травматичні ураження статевих органів, кровотечі та ін., Що вимагають проведення невідкладних хірургічних втручань (зокрема, гістеректомії) і емоційні травми під час вагітності вражають функцію репродуктивної системи.
Серповидно-клітинна анемія часто виявляється серед деяких чоловіків з рецидивуючим пріапрізмом імпотенцією (в зв`язку з тканинними і неврологічними порушеннями). У жінок кризи серповидно-клітинної анемії або порушення плацентарного кровотоку або оксигенації часто пов`язані з розвитком самовільних абортів.
Живлення. Тільки справжнє голодування може привести до нездатності до зачаття, а середньо виражена поживна недостатність може викликати загальне нездужання, яке непрямим чином впливає на настання вагітності. Ожиріння є частою причиною ановуляції і зменшення частоти статевих контактів, впливаючи, тим самим, на фертильність.
Токсичні агенти. Очевидна роль отруйних речовин у розвитку безпліддя навіть без наявності значних анатомічних порушень. Контакт з цими агентами може статися на виробництві (тобто при роботі на фермі, фабриці або в гірничо-промислових виробництвах), при забрудненні повітря, води або харчових продуктів, лікарських отруєннях або впливах інших засобів.
Вплив свинцевих речовин, токсичних пар і пестицидів ймовірно сприяє безпліддя. У жінок отруєння свинцем зменшує можливість зачаття і призводить до мимовільних абортів. Розвиток окремих випадків самовільного аборту серед працівниць сільськогосподарських регіонів вказує на необхідність подальшого вивчення даного питання. У чоловіків вплив токсичних речовин, що містять свинець, призводить до зменшення лібідо чи порушення сперматогенезу. Контакт з пестицидами також може змінити аналіз сперми.
Куріння / алкоголь. Куріння і зловживання алкоголем можуть погіршити стан здоров`я, а вживання таких наркотичних засобів, як марихуана, викликають порушення сперматогенезу. У жінок куріння незначно збільшує ризик розвитку передлежанняплаценти і мимовільного аборту, а зловживання алкоголем знижує вірогідність зачаття і часто призводить до мимовільних абортів. Дані фактори негативно впливають також на нормальний розвиток плода, що може привести до народження дитини з малою родовим вагою і ін. Найбільш частим і значним ефектом, на жаль, є скоріше порушення розвитку плоду, ніж запобігання вагітності.
Лікарські засоби. Деякі лікарські препарати можуть впливати на чоловічу фертильність, викликаючи імпотенцію, ретроградну еякуляцію або тимчасове порушення сперматогенезу. Наркотики, транквілізатори (такі, як фенотіазини), інгібітори моноамін-оксидази (антидепресанти), деякі гіпотензивні засоби і такі лікарські препарати, як гуанетидин і метил -дофа, можуть стати причиною імпотенції. Прийом антипаразитарних засобів, що застосовуються для терапії малярії і амебних інфекцій, нітрофурантоїну, Циметедин, деяких гіпотензивних препаратів і метотрексату є частою причиною порушення сперматогенезу. У жінок звичне вживання наркотиків або барбітуратів очевидно призводить до ановуляції. Системні, сильнодіючі протипухлинні лікарські засоби викликають безліч тканинних дефектів, яке містять у собі і пошкодження тканин яєчок і яєчників. Ці препарати можуть викликати порушення сперматогенезу або овуляції навіть після одного циклу хіміотерапії. Проведення більш одного курсу хіміотерапії збільшує ймовірність безпліддя. Внутрішньоутробний вплив діетілстільбестрол (ДЕС) тягне за собою як чоловіче, так і жіноче безпліддя. Захворюваність тестикулярним раком, розвиток крипторхізму і порушення сперматогенезу набагато частіше зустрічаються серед чоловіків, які зазнали впливу ДЕС, ніж чоловіків, що не існують контакт з даним препаратом. Застосування багатьох інших препаратів, в тому числі тетрацикліну, похідних ретинолової кислоти (Акутан), деяких протисудомних засобів, ряду антидепресантів і транквілізаторів, кумазіна та інших препаратів (більше не використовуються у більшості країн) часто асоціюється з розвитком аномалій плода. Прийом багатьох з названих засобів може привести до аномалій розвитку частіше, ніж мимовільного аборту. Утримання від прийому даних препаратів в період зачаття і під час вагітності є найбільш ефективним заходом перестороги.
Хірургічні операції. Багато видів хірургічних втручань негативно впливають на фертильність жінок і чоловіків. При необхідності проведення операційної терапії слід розглядати ймовірність її можливих наслідків щодо подальшого настання вагітності. Будь-яка операція, яка полягає у видаленні важливого для репродукції органу, такого як матка, фаллопієві труби або обидві гонади, призводить до безпліддя. У чоловіків статева функція може порушитися після оборотних або необоротних хірургічних втручань, проведених на статевому члені, мошонці, передміхуровій залозі та органах порожнини таза (в деяких випадках з пошкодженням нервових елементів). У жінок операції на яєчниках, шийці матки або матки при наявності доброякісних новоутворень можуть викликати наступні ускладнення, що призводять до ановуляції, нездатності до зачаття або мимовільного аборту. Спайкові процеси, які спостерігаються після проведених внутрішньочеревних і тазових операцій, є частою причиною безпліддя.
Жіноче обрізання. Часткове або повне видалення зовнішніх органів (є традиційним в деяких країнах Африки та Середнього Сходу) викликає безпліддя серед певної частини жінок. Ранніми наслідками обрізання хірургічної процедури обрізання серед дівчаток препубертатного віку можуть з`явитися інфекція, кровотечі і шок, порушуючи, тим самим, функцію репродуктивної системи. Пізні наслідки (особливо при крайній формі обрізання) можуть включати висхідну інфекцію і безпліддя, які пов`язані з порушеннями сечовипускання і виділення менструальної крові внаслідок рубцювання, утруднення статевих зносин у зв`язку з неможливістю повної пенетрації статевого члена, пошкодження промежини під час пологів і збільшення частоти післяпологових інфекцій .
Радіоактивне опромінення є наслідком контакту з радіоактивними речовинами і препаратами в професійних умовах і при проведенні хіміотерапії. Різні дозування і типи, так само, як і місця опромінення, можуть привести до різних результатів. Доза терапевтичного опромінення може бути знижена при проведенні лікування з метою мінімізації пошкодження гонад і оптимізації подальшої фертильності і функції гонад. У чоловіків при опроміненні спостерігається оборотне ушкодження поверхневого епітелію сім`яних канальців і яєчок, а також розвиток хромосомнихаберацій і підвищення ризику розвитку тестикулярного раку. У жінок опромінення є частою причиною порушення функцій яєчників, розвитку плода і викиднів.
Фізичне навантаження / висока температура. У деяких спортсменок (наприклад, бігунів на довгі дистанції) і професійних танцівниць інтенсивне фізичне навантаження може привести до розвитку оборотної аменореї. У чоловіків, часто приймають гарячі ванни або проходять фізіотерапію вихровий ванній, висока температура, яка діє на область мошонки, може викликати тимчасове порушення продукції сперми. Тривалі тренування в тісному одязі (наприклад, в спортивному бандажі) можуть привести до зменшення сперматогенезу.
Тісний одяг. Було постулировано, що Жокейний і тісні штани мають такий же ефект на утворення сперми, як і гарячі ванни, що пов`язано з впливом високої температури на область мошонки. В даний час немає доказів того, що ці чинники значно впливають на продукцію сперми.