Визначення фертильності і безпліддя - керівництво по контрацепції
Визначення фертильності і безпліддя і робота з планування сім`ї
Визначення невідкладності проведення відповідної допомоги при безплідному шлюбі є найбільш важливим завданням. Обстеження пацієнтів або направлення до лікаря, а не рада «почекати і подивитися», повинні бути основним принципом роботи системи з планування сім`ї. Невідкладних заходів вимагають випадки, коли:
- жінці більше 35 років, так як після 40-річного віку відбуваються різкі зміни в репродуктивній системі жінки;
- є в наявності порушення менструального циклу. Даний симптом може бути показником спорадичних овуляций, стану, яке не покращується мимовільно (виняток становлять випадки в підлітковому віці), і передчасного виснаження або недостатності функцій яєчників (рання менопауза). Разом з цим порушення менструального циклу може бути наслідком і ВЗОТ або інших гінекологічних патологій, що вимагає ретельного аналізу;
- в анамнезі відзначаються інфекційний паротит у чоловіків, повторні викидні, випадки позаматкової вагітності, ВЗОТ у жінок, перенесені операції на тазових органах або інші серйозні проблеми у одного з партнерів. Так як час ймовірно не вирішить таких проблем, а, навпаки, буде постійно зменшувати вірогідність зачаття, необхідний невідкладно пошук методу лікування;
- присутні скарги на прогресуючу дісменорею або діаспорян. Дані ознаки можуть бути причиною ендометріозу або інших захворювань органів таза;
- для запобігання від вагітності жінка перш користувалася ВМС, боліла інфекційними захворюваннями органів малого тазу, перенесла оперативне втручання на яєчниках, маткових трубах або матці або було підозра на наявність патологій органів таза (ендометріоз, кіста яєчників, міома матки і т.д.);
- існує небезпека захворювання ЗПСШ на увазі проживання в ендемічних для ЗПСШ регіонах;
- партнер відзначає внутрішньоутробний вплив ДЕС. У цьому випадку необхідна рання оцінка стану з огляду на відомого ризику побічних ефектів на репродуктивну систему;
- не настає вагітність, незважаючи на необереженого від вагітності.
Незважаючи на економічні труднощі і недостатність кадрів і лабораторного оснащення, надання певних послуг повинно бути обов`язковою частиною роботи клінік по сімейного планування.
Перелічені нижче основні види послуг можуть допомогти в деяких випадках при безплідному шлюбі і сприяти подальшій оцінці і лікуванню інших пар, яким потрібно більше велика допомога.
Робота клініцистів і установ охорони здоров`я починається з перших чотирьох перерахованих пунктів, а там, де ресурси і кваліфікація кадрів дають можливість для ширшого обслуговування, включає і всі інші підходи.
- Області охорони здоров`я пацієнтів.
- Правильний збір відповідного анамнезу.
- Забезпечення проведення відповідного об`єктивного обстеження.
- Забезпечення відповідної емоційної та психологічної атмосфери для пацієнтів при проведенні консультацій.
- Систематична оцінка можливих патологічних порушень. Основними складовими частинами роботи є:
- проведення консультацій з приводу застосування методів контролю фертильності (див. главу 20) і оптимізації часу статевих зносин;
- обстеження пар на наявність безсимптомних ЗПСШ, що є частою причиною субфертильна;
- визначення овуляції, використовуючи метод базальної температури і / або цервікальногослизу;
- проведення лабораторних аналізів сперми.
- Складання плану лікування і подальших досліджень на основі отриманих даних обстеження і консультацій пар з потенційно серйозними проблемами фертильності або з невиявленими причинами безпліддя.
- Повторна оцінка успішності та ефективності проведеного лікування.
- Напрямок пар до інших фахівців по репродуктології та / або суміжних областей. Пояснення пацієнтам можливої вартості необхідного лікування і досліджень і ймовірності настання вагітності (посилання на альтернативне усиновлення або можливість бездітності).
Анамнез і об`єктивне обстеження
Після спільного опитування подружньої пари необхідно провести бесіду з кожним з партнерів окремо для отримання більш конфіденційної інформації. Присутність обох партнерів при проведенні об`єктивного обстеження може гарантувати, що обидва партнери розуміють обговорювану проблему. Така ідеальна картина може бути неприйнятна або неможлива для деяких пацієнтів або країн.
Далі наводяться основні алгоритми, рекомендовані возом для оцінки безпліддя.
Об`єктивне обстеження жінок: оцінка оволосіння і характеру його поширення, розвитку тіла і молочних залоз (порушення якого часто є наслідком гипогонадизма, адренального гіперплазії, дисфункції яєчників, гіперпролактинемії і ін.), Повне гінекологічне обстеження (пальпаторное обстеження матки та її придатків, дослідження піхви і шийки матки в дзеркалах) для виявлення гіпоплазії матки, пухлин придатків матки або пошкоджень шийки матки, вказівки можливості розвитку діспареуніі і т.д.
Об`єктивне обстеження чоловіків: оцінка розвитку вторинних статевих ознак, виявлення таких ендокринопатій, як гіпогонадизм, синдром Клайнфельтера та ін., Дослідження статевих органів, виявлення гипоспадии або фімозу, атрофії або пухлин яєчок, епідідімідние кісти, крипторхізм, відсутність або потовщення сім`явивідних протоки, гідро - або варикоцеле.
Дані об`єктивного обстеження і анамнезу можуть вказати на необхідність подальшого дослідження. Розглянутий нами підхід є лише одним з небагатьох методів оцінки безпліддя. Рекомендована схема діагностики причин безпліддя наводиться в таблиці 8.7.
Таблиця 8.7 Графік відвідувань клінік з планування сім`ї для оцінки фертильності
Початкова оцінка фертильності повинна ґрунтуватися на системних дослідженнях і об`єктивних даних протягом приблизно 2-3 циклів. Нижче слід рекомендований графік візитів:
- Візит 1:
Відвідування клініки планування сім`ї (в ідеальному випадку на 5-10-й день менструального циклу)
Надання попередніх медичних записів (в ідеальному випадку)
Повний анамнез чоловіки і жінки Об`єктивне обстеження чоловіка і жінки Розробка подальшого плану досліджень
- Між візитами:
Об`єктивне обстеження чоловіка, якщо воно не було завершено повністю при попередньому відвідуванні Аналіз сперми
Проведення лабораторних досліджень (дослідження крові можна провести на більш пізніх етапах)
Початок контролю та записи базальної температури тіла і застосування методів контролю фертильності
Відео: Діагностика безплідної пари
- Візит 2:
Відвідування клініки (в преовуляторний період, день 13-й 28-денного менструального циклу)
Статеві зносини за 2 години до відвідування клініки і проведення посткоитального тесту
- Між візитами:
22-ий день 28-денного менструального циклу Визначення сироваткового прогестерону Проведення інших лабораторних досліджень крові за призначенням
- Візит 3:
Відвідування клініки (26-й день 28-денного менструального циклу)
біопсія ендометрія
- Між візитами:
Відвідування рентгенологічного відділення або клініки (день 5-10-й менструального циклу без менструальної кровотечі)
гистеросальпингография
Відео: Хочу бути мамою! лікування безпліддя
- Візит 4:
Відвідування клініки Проведення консультації
Перегляд отриманих даних досліджень і розробка подальшої тактики дій
На основі отриманих даних (після обговорення з пацієнтом) продовження проведення ряду інших досліджень, які можуть включити:
- діагностичну лапароскопію
- гормональні дослідження
- імунологічні дослідження
- подальше дослідження сперми
- інші дослідження за призначенням
Дослідження сперми. У клінічній практиці необхідно заздалегідь узгоджувати з лабораторією дослідження сперми. У таблиці 8.8 наводяться ряд вказівок і правил для збору сперми. При оцінці зразка сперми необхідно характеризувати наявність і якість сперматозоїдів, рухливість і їх морфологічна будова, а також особливості насінної рідини. У нормі обсяг еякуляту становить 2-5 мл, прямолінійний рух спостерігається серед більш 60% сперматозоїдів, 60% сперматозоїдів має нормальну морфологію- вважається, що кількість сперматозоїдів 20 млн / мл є нижньою межею норми. Необхідно також визначити наявність і кількість бактерій і лейкоцитів і в`язкості сперми. Для укладення діагнозу іноді слід вдаватися до повторного дослідження сперми (особливо в разі отримання результатів, близьких до кордонів норми). ВООЗ рекомендує дослідження двох зразків сперми з інтервалом, принаймні, в 2 тижні.
Після отримання даних анамнезу, об`єктивного обстеження та основних діагностичних лабораторних досліджень необхідно розробити план подальших дій і рекомендацій.
Проміжні дослідження і тести
Пацієнтів навчають записи базальної температури тіла і визначення змін цервікальногослизу (див. Главу 20). Таке спостереження допомагає у визначенні часу овуляції, часу і частоти статевих зносин і навчання пацієнта фізіології менструального циклу.
Посткоїтальний тест Сімса-Хунера проводиться для визначення числа і рухливості сперматозоїдів в цервікальногослизу. Проба проводиться через 2-4 години після статевих зносин за 24-36 год до передбачуваної овуляції, хоча деякі клініцисти пропонують проведення тесту через 10-12 годин після статевого акту. Забір цервікальногослизу проводиться піпеткою з каналу шийки матки під час гінекологічного обстеження. В ідеальному випадку цервікальна слиз представлена у вигляді рідкої рідини без клітин з явищами кристалізації (spinbarkeit більше 8 см) - у кожному полі зору можна побачити більше 10 просуваються сперматозоїдів. Рух сперматозоїдів має бути одного напрямку.
Більш спеціалізовані дослідження (не виконуються в більшості клінік сімейного планування)
Біопсія ендометрія проводиться на 26-й день 28-денного (або на 12-й день після овуляції) менструального циклу (використовуючи парацервікальная блокаду) для визначення змін ендометрія і їх відповідності з днем менструального циклу. За відповідності даних біопсії з фазою менструального циклу необхідно проведення подальших досліджень і відповідного лікування (стимуляція овуляції, лікування прогестинами і т.д.).
Дослідження матеріалів біопсії повинні бути проведені досвідченим гистологом або патоморфологом і інтерпретовані відповідно до днем менструального циклу і даними об`єктивного та інших досліджень.
Стан маткових труб оцінюється даними гістеросальпінгографії (ГСГ) або лапароскопией. Оскільки ГСГ є частою причиною серйозних рецидивів ВЗОТ, рекомендується проведення профілактичної антибіотикотерапії при наявності ВЗОТ в анамнезі пацієнта.
Лапароскопія є серйозним хірургічним втручанням, які потребують проведення загального наркозу. Застосування діагностичної лапароскопії потрібно мати на увазі при всіх випадках наявності ВЗОТ в анамнезі або в даний час. Даний метод діагностики дає значну інформацію про анатомічні та функціональні зміни маткових труб. ГСГ зазвичай проводиться на початку менструального циклу (до овуляції) після припинення менструальної кровотечі. Лапароскопія може бути проведена на 26-й день 28-денного циклу (як і при ендометріальною біопсії).
Вищевказана схема початкових досліджень виявляє причини безпліддя в 80% випадків безплідного шлюбу. Подальший етап досліджень виходить за рамки компетенції більшості клінік сімейного планування, але іноді може включати проведення імунологічних досліджень, дослідження сперми і ін., Виконання яких можливо в цих клініках.
Таблиця 8.8 Вказівки для збору сперми для аналізу
- Утримайтеся від статевого контакту (з еякуляцією) протягом, принаймні, 3-х і не більше 5 днів. Не вживайте алкогольні напої та гарячу ванну або душ безпосередньо перед взяттям сперми.
- Збір сперми проводиться за допомогою мастурбації в контейнери (в маленьку стерильну, суху посуд з широким горлом). Простежте за тим, щоб вся сперма була зібрана в посуд, яка надається більшістю клінік. Ви можете використовувати туалет в клініці або будь-якому іншому місці.
- Після збору сперму необхідно негайно надати лабораторії для аналізу (не пізніше 1 години). Записується дата і час взяття матеріалу з прізвищем пацієнта.
- Під час транспортування необхідно дотримання температурного режиму (температура повинна бути відповідною температурі тіла).
