Вплив аборту на громадське здоров`я - керівництво по контрацепції

Вагітність і переривання вагітності, ймовірно, є найбільш значним ризиком для здоров`я, з яким жінки стикаються в репродуктивному віці в традиційних і розвитку суспільствах. З переходом з традиційного в розвивається суспільство ризик дітонародження значно знижується, але все більше жінок стикаються з ризиком, пов`язаним зі штучним абортом і позаматкової вагітністю.
Перед клініцистами, які займаються охороною здоров`я жінок в країнах, що розвиваються, існує, все зростаюча проблема аборта.19 Країни, що розвиваються в ряді регіонів вже зіткнулися з цією серйозною проблемою. Дослідження в Латинській Америці показали, що ускладнення нелегального аборту стали причиною 30-40% випадків материнської смертності.14 Подібні ж показники були отримані для деяких африканських міських лікарень. У лікарні при Університеті Лагоса 51% випадків материнської смертності між 1966 і 1972 рр. були приписані ускладнень, пов`язаних з абортом.2 У дослідженні 1980 року в кенійському Національному Госпіталі (Найробі) число лікарняних надходжень з-за септичного аборту зросла на 100% з 1973 до 1978 рр.- з септичним абортом пов`язана висока смертність (2 випадки смерті на кожні 1.000 надходять хворих з септичним абортом) .1 Надходження в Кенійський Національний Госпіталь з септичним абортом збільшилися в кілька разів і в 1987 році було зареєстровано 30 60 надходжень в день, показаннями яких з`явилися ускладнення септичного аборту, що вимагають необхідного лікування.

1. Більшість абортів можна запобігти надійним і ефективним застосуванням контрацептивних методів.

Крім того, огляд даних 60 країн встановив, що 13,7 мільйона абортів, проведених в 1976 р, були штучними. Підраховано, що від 70.000 до 100.000 жінок померли в цих 60 країнах, що розвиваються від ускладнень аборта.17,18

Що ви можете зробити?

Клініцисти будуть покликані забезпечити такі важливі послуги:

1. Розпізнати і лікувати медичні ускладнення аборту і навчити пацієнтів попереджає ознаками з метою їх своєчасного виявлення і лікування.

2. Бути готовими забезпечити лікування жінок, у яких є ускладнення або направляти їх до інших фахівців. Ступінь клінічних послуг з лікування ускладнень буде залежати в деякій мірі від того, чи надаються вони в лікарні або центрі первинної медичної допомоги.

1. Забезпечте контрацептивних інформацію і послуги. Жінки, у яких спостерігається мимовільні аборти, потребують визначення часу до настання наступної вагітності. Жінки, у яких були штучні аборти, стануть успішними споживачами контрацептивів. За даними програм, що пропонують контрацепцію жінкам після аборту, 90% жінок згодні застосовувати контрацепцію.19 Ефективна контрацепція може запобігти майбутнім аборти і їх ускладнення.
2. Вести ретельні статистичні записи так, щоб можна було оцінити ступінь пов`язаних з абортом проблем щодо громадського здоров`я та розглянути прийнятні засоби надання допомоги.

хірургічні методи

Хірургічні методи аборту включають:

1. вакуум-кюретаж
2. вакуум-аспірація ( "міні-аборт")
3. традиційний кюретаж (D&C)
4. розширення шийки і евакуація (D&E)
5. гістеротомія
6. гістеректомія

Вакуум-кюретаж - найбільш поширений метод штучного переривання вагітності в багатьох країнах світу, в тому числі і в США. Перевагами цієї процедури є простота і нетривалість проведення процедури повної евакуації порожнини матки через невелике розширення шийки матки. Операція легко здійсненна під місцевою анестезією. Бімануальна обстеженням визначається розмір матки і кут шеечно-маточного з`єднання. Після введення гінекологічного дзеркала в піхву і відповідної обробки шийки матки проводиться парацервікальная блокада 0,5-1% лідокаїном або іншим місцевим анестетіческого препаратом. Зважаючи на наявність ризику перфорації, деякі клініцисти вважають за краще не зондувати порожнину матки. Для розширення шийки матки використовуються розширювачі Платта або Деністона. Замість цих розширювачів можна використовувати ламінарію або інші осмотичні розширювачі, які вставляються в шийку матки за 6-24 години до процедури. Після введення вакуум-кюрет в порожнину матки і створення негативного тиску (зазвичай за допомогою електричного вакуум-аспіратора) евакуюються матеріали плодового яйця. Як правило, розмір використовуваного кюрет становить мм, менше, ніж тижневий термін вагітності (визначений за останньої менструації). Після вакуум-кюретажу гострий кюрет може бути використаний для підтвердження повної евакуації плодового яйця. Аспірованим матеріал досліджується для підтвердження наявності вагітності і повної евакуації і виключення позаматкової вагітності або міхура занесення.

Вакуум-кюретаж може бути проведено в амбулаторних умовах до 16-тижневого терміну вагітності-слід мати всі необхідні засоби для лікування і надання допомоги при можливих алергічних реакціях на лікарські препарати, перфорацію або атонію матки, судомах або зупинки серце та ін.
Вакуум-аспірація ( "міні-аборт"). Штучне переривання вагітності методом вакуум-аспірації з метою регулювання народжуваності набуло великого поширення в багатьох країнах світу. Переривання вагітності цим методом запропоновано проводити у встановлені від 3-х до 6 тижнів, що в більшості випадків відповідає затримці менструації від 2-х до 28 днів. Широке застосування «мініабортов» обумовлено тим, що проведення операції можливо в амбулаторних умовах за допомогою відносно простої медичної техніки, асептики, антисептики і елементарних принципів захисту медичної деонтології, без застосування місцевої анестезії, операція безболісна, не пов`язана з операційною травмою та ін. Місцева анестезія може бути застосована виключно для родили жінок. Після процедури пацієнти повертаються до нормальної життєдіяльності через 1 годину. Летальний результат в результаті цієї маніпуляції не спостерігається. У порівнянні з традиційним кюретажем при застосуванні вакуум-аспірації можливо запобігти пошкодженню матки і шийки матки, що, безумовно, виключає можливість истмикоцервикальной недостатності і нейродистрофических процесів слизової оболонки матки.
Незважаючи на ряд переваг при використанні зазначеного методу, деяку складність представляє діагностування початкових термінів вагітності і виключення позаматкової вагітності. Виходячи з цього, необхідно проводити ультразвукове дослідження до проведення процедури для виключення найважчою помилки - позаматкової вагітності, яку ніяк не можна віднести до числа ускладнень «міні-аборту».

Крім цього, вакуум-аспірація вважається прекрасним лікувальним методом при затримці менструації дисфункционального характеру.
Перед операцією обробляють зовнішні статеві органи антисептичним розчином, після чого в піхву ставляться гінекологічні дзеркала, фіксується і обробляється шийка матки-бажано обприскувати шийку матки місцевуанестезуючу засобом і провести зондування порожнини матки. Якщо зондування утруднено, доцільно ввести в шийку матки місцевий анестезуючий антіспазматіческіх препарат. Після зондування в матку вводиться аспіраційний катетер, приєднаний до електроаспіратори або шприца. Після цього рухом руки від підстави матки до внутрішнього зіву і поступовим обертанням катетера навколо своєї осі (вирізані на ньому робочі отвори стосуються всіх стінок порожнини матки) проводиться порушення цілості плодового яйця і аспірація.
Під час твори аспірації лікар стежить за кількістю аспирата в прозорому аспирационном катетері і шприці. Після припинення виходу матеріалу і, крім цього, при почутті вільної порожнини і скорочення матки, операцію можна вважати закінченою. Зазначена операція триває від 0,5 до 1,5 хвилин. Аспіраційний матеріал досліджується для підтвердження діагнозу вагітності і повної евакуації вмісту порожнини матки. Через 7-10 днів після маніпуляції бажано повторно запросити пацієнтку для уточнення течії послеабортного періоду. У разі необхідності їй проводяться ультразвукове або інші дослідження.
На ранніх термінах переривання вагітності методом вакуум-аспірації відбуваються не тільки механічне видалення гравідарної слизової плодового яйця, а й гормональні зрушення, аналогічні змінам, що розвиваються при фізіологічній менструації, через що має місце «стимулювання менструації».
Традиційний кюретаж (dilation and curretage, D&C) являє собою операцію штучного переривання вагітності з використанням гострого металевого кюрет. В даний час традиційний кюретаж використовується все рідше. У порівнянні з вакуум-аспірацією і вакуум-кюретажем цей метод є більш болючим, призводить до більшої крововтраті, вимагає більшого розширення шийки матки і може призвести до неповної евакуації порожнини матки. При цій операції частіше використовується загальна анестезія. Дилатація і евакуація (dilation and evacuation, D&E) включає в себе і традиційний кюретаж і вакуум-кюретаж, що проводяться в другому триместрі вагітності. D&E найбільш прийнятний для операцій штучного переривання вагітності на 13-16-тижневому терміні, хоча багато клініцистів використовують цей метод і до 20-тижневого терміну вагітності. Шийка вимагає більшого розширення і отриманий матеріал набагато більше, ніж при традиційному кюретажі. Хірурга можуть знадобитися такі інструменти, як щипці Софера і кюрет великого розміру. Осмотические розширювачі часто використовуються для поступового, менш болючого і менш травматично розширення шийки матки. Після проведення парацервікальной блокади або загального наркозу осмотические розширювачі витягуються і шийка матки може бути розширена далі-вакуум або інші відповідні інструменти вводяться в порожнину матки і матеріал евакуюється.
Під час цієї операції більшість клініцистів застосовують внутрішньовенні розчини окситоцину для підтримки скорочувальної здатності матки, зменшуючи, таким чином крововтрату. Однак, деякі клініцисти не використовують окситоцин до закінчення операції, щоб уникнути «затримки» голівки плоду в порожнині матки, останньої частини для евакуації. Для скорочення судин матки і зменшення кровотечі деякі лікарі використовують вазопресин з парацервікальной або інтрацервікально блокадою.
Гістеротомія аналогічна кесаревого розтину на більш ранніх термінах вагітності. Гістеротомія є великий интраабдоминальной операцією і включає проведення загальної анестезії, тривалий післяопераційний період та інші ускладнення, пов`язані з великою хірургічною операцією. Загальний показник смертності і захворюваності обмежує використання цього методу штучного переривання вагітності-застосовується метод тільки при наявності особливих показань.
Гістеректомія, проведена чрезвлагаліщний або абдомінальним підходом, пов`язана з набагато більшим ризиком захворюваності і смертності, ніж інші методи переривання вагітності, і використовується тільки у виняткових випадках.

медикаментозні методи

RU-486, епостан і простагландини все більш широко використовуються для штучного переривання вагітності.

1. RU-486 (міфепристон), антагоніст прогестерону, застосовується як для переривання вагітності, так і у вигляді контрацептиву в середині менструального циклу. При оральному застосуванні в перші 3 тижні від затримки менструації, RU-486 перериває вагітність у 85% випадках, а разом з простагландинів - в 96%. Препарат використовується для переривання вагітності до 9-тижневого терміну. Тривалі кровотечі, які не потребують додаткового переливання крові або кюретаж, зустрічаються приблизно в одному з п`яти випадків повного аборту при використанні RU-486.
2. Епостан є інгібітором ферменту ЗВ-гідроксістероідде-гідроксігенази, необхідного для ендогенної продукції прогестерону. При прийомі всередину в перші 4 тижні від затримки менструації, епостан призводить до повного аборту в 84% випадках. Результат цього методу залежить від рівня ендогенного прогестерону.
3. Аналоги простагландинів групи Е і F2 застосовуються для переривання вагітності ранніх строків. При прийомі всередину або у вигляді вагінальних свічок в перші 2 тижні від затримки менструації, похідні простагландинів призводять до повного переривання вагітності в 60-80% випадків. Найчастіше спостерігаються незначні побічні явища з боку шлунково-кишкового тракту.
4. Комбіноване застосування RU-486 з малими дозами аналогів простагландинів є ефективним методом переривання вагітності в ранніх термінах без підвищення ризику розвитку побічних ефектів. Подальші дослідження допоможуть виробити найбільш оптимальний і ефективний режим комбінованого застосування антіпрогестерона і простагландинових аналогів.

В даний час для переривання вагітності в другому триместрі найбільш широко використовуються: простагландин Е2, 15-метил-простагландин F2, гіпертонічний сольовий розчин і гіпертонічна сеча. Найбільш оптимальним підходом вважається диференціація застосування розширення шийки матки, фетіцідних агентів і скорочують матку препаратів.

Ускладнення після аборту

Ускладнення можуть виникнути після будь-якого способу переривання вагітності. У разі самовільного аборту (викидень) найбільш частими проблемами є:

1. інфекція;
2. залишилася плодова тканину;
3. кровотеча.

Малюнок 24.1 Аборти в Російській Федерації

Джерело. Міністерство охорони здоров`я Російської Федерації
Ці ускладнення часто спостерігаються і після штучного, особливо нелегального аборту. Однак, в разі штучного аборту потрібно також розглядати додаткові ускладнення, особливо при підозрі на проведений нелегальний аборт або аборт, вироблений не лікар:

1. продовження вагітності (незважаючи на аборт);
2. ушкодження (травма) матки і шийки;
3. токсичні реакції на хімічні речовини або лікарські препарати, використані для індукції аборту. Всякий раз, коли симптоми вказують на викидень або штучний аборт, також важливо думати і про позаматкової (зазвичай трубної) вагітності. Ранні ознаки позаматкової вагітності можуть бути подібними з симптомами ускладнень аборту. У жінки з позаматковою вагітністю можуть спостерігатися болі, нерегулярні кровотечі, болючість молочних залоз, нудота або затримка менструації.

Таблиця 24.2 Аборти в СРСР по республікам, 1970-1989 рр.

Примітка: «Міні-аборти» включені в загальну кількість абортів в 1988 р (1,197,668) і 1989 року (1,491,823) Джерело: Міністерство охорони здоров`я СРСР.