Діагностика і лікування побічних ефектів оральних контрацептивів - керівництво по контрацепції

Аменорея (відсутність кровотечі "прориву" в кінці циклу таблеток)

суб`єктивні ознаки. Під час опитування пацієнтів слід звернути особливу увагу на розвиток кровотечі або кров`янистих виділень (в тому числі виділень у вигляді плям) протягом 7 днів, протягом яких жінка не приймала активні таблетки. (Застосування сучасних оральних контрацептивів з низьким вмістом гормонів часто призводить до кров`янисті виділення після припинення прийому таблеток певного циклу. При зборі анамнезу слід визначити дату останнього статевих зносин, наявність ознак вагітності (включаючи збільшення і болючість грудних залоз, нудоту і ін.) І виділень з грудних залоз, пропустила чи жінка прийом таблеток і т. д. Слід враховувати також перенесений стрес, прийом лікарських препаратів (наприклад, рифампіцину, Дилантину або фенобарбіталу, прийом яких викликає швидкий кліренс естрогенів з кровотоку, а також анаболічних препаратів), зміна ваги і менструального циклу після початку застосування оральних контрацептивів, чи займається жінка активними фізичними вправами і т.д. Запитайте жінку, що б вона зробила, якби завагітніла при застосуванні оральних контрацептивів: зберегла б вагітність або зважилася на аборт. Запитайте пацієнтку, чи вагітна вона чи провела чи вона вдома тест на вагітність.
об`єктивні ознаки. Об`єктивне обстеження жінки включає визначення наявності вагітності (збільшення матки та інші ознаки вагітності). Підвищення базальної температури непрямим чином вказує на можливу вагітність. Подальше дослідження включає визначення вмісту ЧХГ в сечі і / або крові.
оцінка. Диференціальний діагноз слід проводити між вагітністю (маткової або позаматкової) і неадекватним розвитком ендометрію на тлі застосування оральних контрацептивів.
план. Тактика при затримці менструації або аменореї включає кілька підходів:

1. При призначенні оральних контрацептивів з низьким вмістом гормональних компонентів заздалегідь попередьте жінку про можливість мізерних менструацій або її затримку. При регулярному і послідовному прийомі ОК і затримці «менструації» на тлі застосування протизаплідних таблеток жінкам рекомендується почати новий цикл таблеток- незважаючи на дотримання цього призначення, при повторній затримці «менструації» слід провести дослідження на наявність вагітності.
2. Вимірювання базальної температури тіла протягом трьох послідовних днів в період «безтаблеточного інтервалу». Температура нижче 37 ° С вказує на відсутність вагітності та овуляції.
3. Виняток вагітності є найбільш важливою частиною діагностики при затримці двох або більше «менструацій» - визначення ЧХГ проводиться в сечі (в тому числі експрес-методом) і сироватці крові.
4. Виняток вагітності при затримці однієї «менструації» і пропуску прийому протизаплідних таблеток. Виняток діагнозу вагітності особливо важливо, якщо жінка відмовляється від штучного переривання можливу вагітність.
5. Призначення іншого виду ОК з низьким вмістом гормонів. У таких випадках деякі фахівці вважають за краще ОК, що містять більш активний прогестин, інші ж рекомендують протизаплідні таблетки з високим вмістом естрогену.
6. При затримці «менструації» протягом 8-16 місяців і відсутності зміни клінічної картини, незважаючи на призначення іншого виду ОК, слід провести подальші дослідження.

Міжменструальнікровотечі і кров`янисті виділення

суб`єктивні ознаки. При зборі анамнезу слід враховувати тривалість застосування оральних контрацептивів, дози гормональних компонентів, регулярність і режим прийому протизаплідних таблеток, тривалість та інтенсивність маткової кровотечі, дату останньої менструації, наявність ознак вагітності, перенесені гінекологічні захворювання, наявність тазових болів, ознобу, підвищення температури, скарг на почуття загальної слабкості, нездужання, діарею, блювоту, нудоту і ін. в анамнезі, а також взаємозв`язок кровотечі з статевим актом, наявність вагінальних виділень, застосування лікарських препаратів, які можуть вступати у взаємодію з ОК (таких, як рифампіцин, фенітіон, фенобарбітал, карбамазепін, ампіцилін або тетрациклін).
об`єктивні ознаки. При обстеженні пацієнтів слід виключити позаматкову або маткову вагітність, запальні захворювання органів таза (при цьому особливу увагу слід приділити виявленню хламідіозу або гонореї), міому матки, цервіцит, поліп шийки матки і ендометріоз. Діагностика включає і дослідження гематокриту.
оцінка. Диференціальна діагностика інтенсивного маткової кровотечі або кров`янистих виділень на тлі застосування оральних контрацептивів включає такі чинники, як:

1. Неадекватна естрогенная стимуляція ендометрія.
2. Неадекватне вплив прогестинів на ендометрій.
3. Пропуск прийому протизаплідних таблеток або зміна часу прийому оральних контрацептивів.
4. Загрозливий аборт.
5. Самовільний аборт.
6. Позаматкова вагітність.
7. Запальне захворювання органів таза.
8. Ендометріоз.
9. Міома, особливо субмукозна міома, матки.
10. Рак ендометрія.
11. Цервіцит, кондилома або рак шийки матки.
12. Поліп шийки матки або ендометрія.

план. Після виключення вагітності, запального захворювання органів таза та інших гінекологічних захворювань тактика фахівця включає:

Відео: 2-4. ТВ НОВИНИ: Побічні дії антибіотиків

1. Попередження пацієнтів про зменшення інтенсивності маткової кровотечі через 4 місяці після початку застосування оральних контрацептивів. Потрібно повідомити жінці, що зменшення дозування ОК підвищує безпеку оральної контрацепції, але збільшує інтенсивність кровотечі.
2. При розвитку кровотечі до передбачуваного «менструального» періоду слід продовжити прийом ОК по звичайного режиму або припинити прийом ОК протягом 7 днів, а потім продовжити застосування протизаплідних таблеток з нової упаковки. Останній підхід пов`язаний з певним недоліком - припинення прийому таблеток може збільшити ризик розвитку овуляції в наступному циклі.
3. Деякі фахівці рекомендують призначення в другій фазі менструального циклу додаткових оральних контрацептивів з високим вмістом прогестинів або містять більш активні прогестіни- інші ж вважають, що більш ефективним методом лікування є призначення ОК зі збільшеним вмістом прогестинів без зміни дози естрогенів в будь-який період менструального циклу, хоча деякі автори стверджують, що збільшення дозування прогестинів збільшить ризик розвитку атрофічних процесів і децідуалізаціі в ендометрії.
4. Ряд фахівців вважають за краще призначення ОК з високим вмістом естрогенів без зміни дози прогестинів. Рекомендовано також призначення екзогенного естрогену у вигляді 17-бета-естрадіолу протягом 1-3 циклів (наприклад, Естасіо по 1 або 2 мг в день через 12 годин після прийому оральних контрацептивів, етинілестрадіол (по 20 мкг в день) або кон`югований естроген (премарин по 0, 625 мг в день)).
5. У разі інтенсивного кровотечі слід провести дослідження гематокриту і гемоглобіну крові. При анемії призначають препарати заліза.

депресія

суб`єктивні ознаки. Медична історія повинна включати дані про початок депресії на тлі застосування протизаплідних таблеток і його співвідношенні з фазою менструального циклу, інтенсивності скарг, тяжкості та перебігу депресії, наявності симптомів до початку застосування оральних контрацептивів, зміни апетиту, сну, настрою, минулих спроб або думках про самогубство , вживання вітамінів, наявності страху захворювання ЗПСШ, в тому числі на СНІД, взаємозв`язку зі статевим (-і) партнером (ами), перенесених захворювань, задоволення роботою та ін. Слід також з`ясувати про зміни частоти статевих зносин, лібідо, здатності оргазму, вживанні таких лікарських препаратів, яким є діазепам (валіум), і інші засоби, які взаємодіють з ОК.
об`єктивні ознаки. Клінічна картина включає летаргію, депресивний настрій, нездатність впоратися з собою та ін. При вираженій картині депресії потрібне втручання психіатра.
план. Встановлення причини депресії у жінок, які застосовують оральні контрацептиви, є складним завданням. Депресії в більшості випадків починаються безсимптомно, що ускладнює розпізнавання наявності депресії з боку близьких і знайомих жінки. Найбільш важливим завданням є визначення тяжкості депресії і її зв`язок з прийомом ОК. У більшості випадків розвиток депресії не пов`язано із застосуванням ОК, при виключенні якого слід провести диференціальну діагностіку- при цьому слід звернути особливу увагу на:

1. депресію, летаргію і підвищену втому, пов`язану із застосуванням ОК;
2. депресію, пов`язану з більш слабким у порівнянні з ендогенними естрогенами дією естрогенного компонента ОК;
3. депресію, пов`язану з побічною дією ОК на обмін піридоксину (вітаміну В6);
4. депресію, пов`язану з циклічної затримкою рідини, викликаної побічною дією естрогенного і / або прогестінових компонентів ОК;
5. збільшення періоду напіврозпаду діазепаму (валіум) від 47 до 60 годин внаслідок взаємодії з ОК;
6. можливу взаємодію з дезірелом, що призводить до активації ферментів печінки.

план.

1. При тяжкому перебігу депресії слід призначити консультацію психіатра.
2. Якщо депресія пов`язана з прийомом ОК, що призводить до вираженого неспокою з боку пацієнтки, слід припинити застосування протизаплідних таблеток- при цьому пропонується інший метод запобігання від вагітності і при можливості відновлення прийому оральних контрацептивів через 3-6 місяців.
3. Зниження вмісту естрогенів або / і прогестинів ОК може привести до поліпшення стану в разі депресії, пов`язаної з низькою дозою естрогенного компонента ОК (в даних випадках депресія найімовірніше викликана надлишком прогестіна ОК).
4. Призначення вітаміну В6 по 20 мг у день.
5. При зв`язку депресії з острахом зараження вірусом імунодефіциту людини пропонується застосування презервативів.

порушення зору

суб`єктивні ознаки. З даних опитування пацієнтів діагностичне значення мають тривалість і частота скарг про порушення зору (ослаблення або втрата зору), пов`язаних із застосуванням ОК, супутніх головних болях (в тому числі мігрені), загальної слабкості, скруті мови, скаргах на відчуття оніміння і поколювання в кінцівках і т. д, вказівки на вживання контактних лінз, останнє відвідування офтальмолога, скарги на відчуття напруги в області очей і затемнення, пов`язані з менструальним циклом.
Об`єктивне обстеження. Діагноз ставиться на підставі даних дослідження очного дна (набряк зорового нерва і т. Д.), Поля зору, виявлення моторних порушень, неврологічних змін і ін.
оцінка. Диференціальний діагноз при порушеннях зору проводиться між:

1. минущими ішемічними порушеннями;
2. тромбоемболією (артеріальної або венозної);
3. набряком диска зорового нерва, пухлиною головного мозку або набряком рогівки, викликаної затримкою рідини, і
4. причинами порушення зору, не пов`язаними із застосуванням ОК.

план.

1. Тактика при наявності скороминущої, повної або часткової форми втрати зору включає негайне припинення застосування оральних контрацептивів і призначення консультації невролога та офтальмолога.
2. При супутньої мігрені слід припинити прийом ОК.
3. При супроводжуються неврологічних порушеннях жінку слід направити до невропатолога.

Головні болі

суб`єктивні ознаки. При опитуванні пацієнтів, що скаржаться на головні болі в зв`язку з застосуванням ОК, увагу слід звернути на початок, характер, інтенсивність, тривалість, локалізацію, циклічність, іррадіацію і частоту головних болів, їх зв`язок з прийомом протизаплідних таблеток або іншими симптомами (нудотою, блювотою, скотомой, порушенням або втратою зору, підвищеної сльозливість і ін.). Особливе значення має перенесений синусит, застосування носових крапель, розпізнавання зв`язку головних болів із застосуванням дієти, інших лікарських препаратів, прийом алкогольних напоїв, кофеїну. Слід вказати на наявну в анамнезі (у тому числі сімейному) або в даний час мігрень, втрату мови, скарги на загальну слабкість, оніміння або поколювання в кінцівках, пов`язані з головним болем.
об`єктивні ознаки. Об`єктивне обстеження включає вимірювання артеріального тиску, проведення функціональних досліджень. Слід провести топічної діагностики і повне неврологічне обстеження.
оцінка. Диференціальна діагностика проводиться між:

1. транзиторними формами ішемії, мігренню або серцево-судинними порушеннями, пов`язаними із застосуванням ОК;
2. гіпертонічною хворобою;
3. ознаками циклічної затримки рідини, які можуть бути пов`язані з побічною дією естрогенних або прогестінових компонентів ОК;
4. головними болями, пов`язаними з перенесенням важких стресових ситуацій або перенапруженням;
5. головними болями, пов`язаними з припиненням прийому кофеїну, інших лікарських засобів або алкоголю;
6. синуситом, віремією, сепсисом, головними болями, пов`язаними з проблемами, або сезонними алергічними захворюваннями;
7. патологією скронево-нижньощелепного суглоба і
8. пухлинними процесами центральної нервової системи.

план.

1. Якщо головні болі тимчасово пов`язані з застосуванням ОК, слід припинити прийом протизаплідних таблеток і призначити інший метод контрацепції або інший тип ОК з більш низьким вмістом естрогенів і / або прогестинів.
2. При наявності сильних головних болів слід пам`ятати про небезпеку розвитку серйозних цереброваскулярних ускладнень.
3. У відповідних випадках рекомендується подальше обстеження і консультація інших фахівців.

Артеріальна гіпертензія

суб`єктивні ознаки. Дані анамнезу включають показники артеріального тиску до і після початку застосування даних або попередніх протизаплідних таблеток і в період минулих вагітностей, вказівки на головні болі, порушення зору, стрес, фізичне та емоційне навантаження, перенесені інфекційні захворювання, захворювання сечовидільної системи, сімейний анамнез артеріальної гіпертензії, застосування кофеїну, діуретиків, антигістамінних або вазоконстріктівное препаратів, засобів, що знижують апетит, амфетамінів, куріння і т. д.
об`єктивні ознаки. Об`єктивне обстеження включає вимірювання артеріального тиску в різних положеннях пацієнтки. Визначення критеріїв артеріальної гіпертензії залишається спорной- на думку багатьох авторів, артеріальною гіпертензією вважається підвищення артеріального тиску вище 140/90 мм. рт. ст. під час трьох або більше наступних візитів, в той час як за визначенням ВООЗ гіпертензією потрібно вважати підвищення систолічного тиску до 160 мм і більше, а діастолічного - до 95 мм. рт. ст. и більше.
оцінка. Диференціальна діагностика включає артеріальну гіпертензію, пов`язану з:

1. побічними діями естрогенних і / або прогестінових компонентів ОК;
2. лабільною гіпертензією, викликаної стресом (наприклад, страх до гінекологічного обстеження);
3. застосуванням лікарських препаратів або іншими оборотними / тимчасовими причинами;
4. хронічним первинним або вторинним гіпертонічним захворюванням.

план.

1. Припинення застосування оральних контрацептивів при підвищенні діастолічного тиску до 90 і більше мм. рт. ст. (При його визначенні під час декількох візитів). При діастолічному тиску від 60-70 до 80-90 мм. рт. ст. рекомендується зменшення вмісту прогестинів та естрогенів або тимчасове припинення прийому протизаплідних препаратів з метою клінічного спостереження.
2. Призначення «міні-пили» або комбінованих оральних контрацептивів з мінімальним вмістом естрогенів (якщо пацієнтка наполягає на застосуванні оральних контрацептивів).
3. У більшості випадків артеріальний тиск нормалізується протягом 1-3 місяців після припинення прийому оральних контрацептивів і вимагає повторного контролю.
4. Припинення куріння або зменшення числа викурених сигарет, регулярне заняття фізкультурою, зменшення маси тіла, споживання солі, кофеїну, регулярний відпочинок і т. Д.
5. Постійний контроль артеріального тиску, особливо під час вагітності, так як в разі розвитку артеріального тиску, пов`язаного з застосуванням ОК, артеріальний тиск в більшості випадків підвищується в період наступної вагітності.
6. Своєчасний початок відповідного лікування для профілактики розвитку серйозних наслідків.
7. Призначення іншого методу контрацепції після припинення прийому протизаплідних таблеток.

нудота

суб`єктивні ознаки. Анамнез включає дані, що вказують на початок і тривалість нудоти, взаємозв`язок з початком застосування оральних контрацептивів, фазою менструального циклу, стресом, іншими симптомами (біль в епігастральній ділянці та ін.), Прийомом алкогольних напоїв або лікарських препаратів, а також зміни менструального циклу на тлі застосування оральних контрацептивів, наявність симптомів вагітності та ін.
об`єктивні ознаки. Необхідно виняток вагітності та інфекційного захворювання. Подальше обстеження включає визначення ЧХГ в сечі і / або крові, зараження ВІЛ, виняток гепатиту, мононуклеозу і захворювань жовчного міхура.
оцінка. Диференціальна діагностика проводиться між:

Відео: Артрит - артрит за 5 днів ??? це можливо? неймовірно !!!!!!!!

1. побічними діями естрогенного компонента ОК;
2. вагітністю (маткової або позаматкової) або мимовільним абортом;
3. захворюваннями шлунково-кишкового тракту, жовчних шляхів, печінки, мононуклеоз і віремією.

план.

1. Перехід на застосування іншого виду комбінованих оральних контрацептивів з низьким вмістом гормонів або «міні-пили». Протизаплідні таблетки, що містять 20 мкг естрогену, значним чином зменшують інтенсивність нудоти, але в той же час збільшують ризик розвитку кровотеч, кров`яних виділень і аменореї.
2. Попередження пацієнтів про можливість самовільного зникнення або зменшення інтенсивності нудоти протягом перших місяців прийому препаратів або обмеження тільки першими днями прийому оральних контрацептивів.
3. Прийом протизаплідних таблеток в нічний час або перед сном.
4. Прийом додаткової контрацептивної таблетки після розвитку блювоти при прийомі попередньої.

Збільшення маси тіла

суб`єктивні ознаки. При опитуванні жінки, яка скаржиться на збільшення ваги, слід враховувати вказівки на зв`язок збільшення маси тіла з початком застосування оральних контрацептивів, зміна апетиту, циклічність збільшення маси тіла, симптоми вагітності і дані попереднього зважування. На зміни маси тіла впливають такі чинники, як фізичне і емоційне навантаження, заняття фізичними вправами, будь-які зміни способу життя і ін. Деякі жінки набирають вагу зазвичай до 2,5-4,5 кг протягом зимового періоду, що деяким чином пов`язане з більш статичним способом життя.
об`єктивні ознаки. При збільшенні маси тіла значна увага приділяється визначенню наявності набряків, ознак вагітності (в тому числі і лабораторними даними), розвитку та розподілу підшкірної клітковини, а також лабораторному дослідженню глікемічний кривої, вимірюванню маси тіла і її порівнянні з колишньою вагою. Диференціальна діагностика. Важливо відзначити, що при застосуванні оральних контрацептивів в більшості випадків спостерігається зміна маси тіла (збільшення або зменшення). Іноді на тлі застосування протизаплідних таблеток маса тіла збільшується більш ніж на 5-6 кг.
оцінка. Диференціальна діагностика проводиться між збільшенням маси тіла, пов`язаним з:

1. побічними діями прогестінових або / і естрогенного компонентів ОК, що полягає в затримці рідини. В даному випадку маса тіла збільшується протягом першого місяця після початку прийому протизаплідних таблеток;
2. побічними діями естрогенного компонента ОК, що виявляється збільшенням підшкірного жирового шару з переважним розташуванням в області стегон і грудей. Такий тип збільшення маси тіла спостерігається протягом декількох місяців після початку прийому оральних контрацептивів;
3. підвищенням апетиту і рясним прийомом їжі, що часто пов`язано з анаболічним ефектом прогестінових компонента протизаплідних таблеток. В даному випадку збільшення маси тіла відбувається поступово протягом декількох років після початку застосування оральної контрацепції;
4. підвищенням вмісту інсуліну в крові, що в більшості випадків пояснюється побічною дією прогестінових компонента ОК на секрецію інсуліну;
5. депресією, яка часто призводить до підвищення прийому або калорійності прийнятої їжі;
6. зміною режиму харчування, збільшенням калорійності прийнятої їжі, зменшенням фізичних навантажень або занять спортом або фізичною культурою;
7. вагітністю.

план.

1. При циклічності збільшення маси тіла, пов`язаної із затримкою рідини, необхідне зменшення вмісту естрогенів або / і прогестинів в ОК або припинення прийому протизаплідних таблеток.
2. У разі збільшення маси тіла за рахунок підшкірної клітковини і / або жирової тканини грудних залоз слід призначити ОК зі зниженим вмістом менш активним естрогеном.
3. Призначити ОК зі зниженою активністю андрогенної в разі спостереження анаболічного ефекту прогестінових компонента ОК і збільшення маси тіла протягом тривалого періоду (декількох місяців або років). Іноді слід відмовитися від застосування оральної контрацепції і рекомендувати інший метод запобігання від вагітності.
4. Обмежити кількість калорій і збільшити фізичну активність.
5. Інформування жінок про можливість збільшення маси тіла внаслідок застосування оральних контрацептивів.
6. Можливе призначення ОК жінкам з ожіреніем- рекомендується початок оральної контрацепції з прийомом протизаплідних таблеток зі зниженим вмістом гормонів. При наявності цукрового діабету або серцево-судинних захворювань в ранньому віці в сімейному анамнезі рекомендується проведення досліджень глікемічного та ліпідного профілю. Профілактична дія ОК щодо раку ендометрія є однією з позитивних сторін застосування протизаплідних таблеток при надмірній вазі, який є фактором для розвитку ендометріального раку.

Оральні контрацептиви з низьким вмістом гормонів і взаємодія з іншими лікарськими препаратами

Виявлено взаємодію різних лікарських засобів на метаболізм ОК (див. Табл. 15.9). Як відомо, в даний час є тенденція зниження вмісту гормональних компонентів протизаплідних таблеток, що, в свою чергу, пов`язано з ризиком зниження активності естрогенів або прогестинів, що входять до складу ОК, пролонгованих контрацептивних препаратів, вагінальних кілець і т. Д., При їх взаємодії з іншими медикаментами. Ефективність гормональних контрацептивів з низьким вмістом гормонів залежить від застосування та взаємодії з лікарськими засобами, в основі якого лежать такі механізми:

1. інший лікарський засіб може індукувати активізацію ферментів печінки (індукція микросомальной ферментної системи печінки), яка призводить до більш швидкому розщепленню гормональних компонентів ОК;
2. інший медикамент може привести до збільшення рівня глобуліну, що зв`язує статеві гормони, в плазмі та зменшення кількості біологічно активних вільних стероїдів;
3. гормональні компоненти можуть взаємодіяти з лікарськими препаратами, що призводить до гальмування початкової абсорбції або реабсорбції естроген-прогестинів ОК після проходження печінки;
4. інші лікарські препарати можуть призвести до побічних явищ у вигляді нудоти, діареї, сонливості, що часто є причиною припинення прийому жінкою протизаплідних таблеток, що містять низькі дози гормональних компонентів, за яким слідують серйозніші наслідки, ніж при застосуванні оральних контрацептивів з високим вмістом гормонів;
5. при взаємодії з іншими препаратами спостерігається зменшення ймовірності ановуляции, змін слизової шийки матки і ендометрію, характерною для ОК;
6. розвиток маткових кровотеч або кров`яних виділень часто змушує жінок припинити прийом протизаплідних таблеток, що часто призводить до небажаної вагітності.

Багатьма авторами було показано, що протисудомні препарати, в тому числі фенотітоін (дилантин), фенобарбітал, карбамазепін і примідон зменшують вміст ЕЕ і норгестрела в плазмі, часто призводять до інтенсивних маткових кровотеч, індукує ферментну систему печінки і підвищують рівні глобуліну, що зв`язує статеві гормони . Поруч досліджень було показано, що вагітність частіше настає при прийомі протисудомних препаратів на тлі застосування оральних контрацептивів з низьким вмістом гормонов.313 22 Жінкам, регулярно приймають протягом тривалого часу фенобарбітал, спочатку призначають прийом ОК, що містять 50 мкг ЕЕ (можна застосувати і більш високі дози), з подальшим підвищенням дози естрогену при розвитку міжменструальної маткової кровотечі. Іншим підходом при даній ситуації є зменшення «безтаблеточного інтервалу» від 7 до 4-5 днів. При застосуванні антиконвульсантів або антибіотиків, які можуть знизити ефективність контрацептивних таблеток, пацієнти повинні бути заздалегідь попереджені про можливу взаємодію лікарських препаратів-в таких випадках рекомендується застосування ОК, що містять більш високі дози гормонів, зменшення «безтаблеточного інтервалу» або використання додаткових методів запобігання від вагітності ( наприклад, презервативів).

Таблиця 15.9 Взаємодія протизаплідних таблеток з іншими лікарськими препаратами.

Таблиця 15.9 Взаємодія протизаплідних таблеток з іншими лікарськими препаратами (продовження)