Хірургічна стерилізація для жінок - лапароскопія - керівництво по контрацепції
Відео: Жіноча стерилізація, навчання контрацепції
Лапароскопічний підхід використовується найчастіше при застосуванні фаллопієвих кілець, а також спеціальних затискачів маткових труб або проведенні електрокоагуляції. При цьому можна вдатися як до моно-, так і до біпункціонной техніці лапароскопії. Другий пункційний розріз використовується для маніпулятора і інструментів для закупорки маткових труб (див. Рис. 13.5). Під час лапароскопії монопункціонним способом відповідний хірургічний операційний інструмент вводиться в канал лапароскопа.
Лапароскопія повинна проводитися в повністю обладнаної операційної, при цьому повинна враховуватися кваліфікованість хірурга.
Малюнок 13.5 Лапароскопия
Джерела: Stewart FH, Guest F, Stewart GK, et a. Understanding your body New York. Bantam Books, 1988
Техніка виконання операції. ДХС лапароскопічним методом можна проводити як під місцевим знеболенням, так і під загальним наркозом. У порівнянні із загальним Інтратрахеально наркозом, який часто веде до Кардіореспіраторної функціональних порушень, у місцевої анестезії є свої переваги, що полягає в застосуванні легкої седації, надійності і меншу ймовірність розвитку ускладнень. Шкіру обробляють відповідним чином, при цьому особлива увага приділяється обробці пупкового ділянки шкіри. Для стабілізації матки і її шийки використовують спеціальні однозубого щипці і матковий маніпулятор (див. Рис. 13.4).
Голку Вереша для инсуфляции вводять в черевну порожнину через невеликий подпупочний шкірний розріз, після чого через той же розріз вводять троакар в напрямку органів таза (при цьому потрібна велика обережність для запобігання пошкодження великих кровоносних судин). Пацієнтку укладають в положенні Тренделенбурга і інсуффліруют приблизно 1-3 літра (мінімальна кількість, необхідну для гарної візуалізації органів черевної і тазової порожнин) закису азоту, двоокису вуглецю або, в крайньому випадку, повітря. Троакар дістають з капсули, а лапароскоп вставляють в той же інструмент. При застосуванні біпункціонной лапароскопії другий шкірний розріз виконується під контролем лапароскопа з порожнини живота, а в разі монопункціонной лапароскопії маніпулятори та інші відповідні хірургічні інструменти вводять в порожнину таза через лапароскопічний канал.
До різновидів останнього методу відноситься т. Н. «Відкрита лапароскопія», при виконанні якої перитонеальная порожнину відкривається візуальним методом так само, як і при подпупочной мінілапаротоміі, після чого вставляється канула і стабілізується лапароскоп- цей метод операції запобігає сліпий спосіб введення голки Вереша і троакара в порожнину живота.
При застосуванні затискачів фаллопієвих труб рекомендується їх накладання на перешеечная частина маткових труб на відстані 1-2 см від матки. Сіластіковие кільця розміщують на відстані 3 см від матки і виконують електрокоагуляцію в середньому відрізку труб щоб уникнути пошкодження інших органів. (Див. Мал. 13.6.) Після завершення даного етапу операції слід переконатися в повному гемостазе- лапароскоп, а пізніше інсуфлірованний газ, витягають з черевної порожнини і зашивають шкірну рану.
Техніка оклюзії маткових труб. Як було встановлено при довгостроковому спостереженні за пацієнтами, навіть при правильному застосуванні еластичних матеріалів, електрокоагуляції або затискачів Фільші результатом стерилізації часто є наступ позаматкової вагітності, особливо після електрокоагуляції (бі- або уніполярної) (див. Віддалені наслідки). У порівнянні з затискачем Фільші у пружною затиску менша сила затиснення маткової труби, тому слід з особливою увагою накладати його під кутом 90 ° до осі фаллопиевой труби, причому істміческого відділ труби повинен знаходитися в шарнірної частини затиску.
ускладнення. Хоча ускладнення при лапароскопії зустрічаються рідше, ніж при мінілапаротоміі, деякі з них призводять до вкрай серйозних наслідків. Ускладнення, пов`язані безпосередньо з анестезією, можуть бути обтяжені наслідками инсуффляции порожнини живота і положенням Тренделенбурга, особливо при загальному знеболюванні. Такі ускладнення, як, наприклад, пошкодження мезосаль- Пінкс (брижі маткової труби) або маткової труби, можуть послідувати за накладенням фаллопієвих кілець на маткові труби, що може зажадати лапаротомию для контролю стану гемостазу. У деяких випадках застосовується накладення додаткового кільця на пошкоджену маткову трубу з метою повного гемостазу.
Джерела: Stewart FH, Guest F, Stewart GK, et al. Understanding your body New York: Bantam Books, 1988
Малюнок 13.6 Лапароскопічний інструмент захоплює одну трубу для подальшої каутеризації або накладення кільця або кліпу.
Лікування перфорації матки проводиться консервативним методом. Пошкодження судин, кишки або інших органів перитонеальній порожнині можуть бути викликані маніпуляціями голкою Вереша або троакара. Для профілактики кровотечі з великих кровоносних судин необхідно застосування загального знеболювання. При електрокоагуляції можливі пошкодження кишки у вигляді опіків, кровотечі, перфорації і в подальшому - розвитку перитоніту. Хоча з біполярної електрокоагуляції пов`язують меншу ймовірність розвитку ускладнень, в 1970-х роках багато фахівців різних країн відмовилися від застосування електрокоагуляції під час лапароскопії.
Частота лапароскопічних ускладнень значним чином залежить від кваліфікації хірурга- багатьма авторами було показано, що у хірурга, який проводить менше 100 лапароскопічних операцій в рік, спостерігається в 4 рази більше ускладнень, ніж у висококваліфікованого фахівця.
Для запобігання розвитку кровотечі під час операції лапароскопії інсуфляціонная голка, як і голка Вереша, повинна мати тупий обтуратор- при цьому слід контролювати в обов`язковому порядку розташування голки в черевній порожнині методом аспірації, &ldquo-висячої краплі&rdquo- або застосуванням давленія.63 Інструменти потрібно зберігати належно доглядайте, при цьому особливу увагу слід приділяти контролю загостреності троакара. Для вилучення лапароскопа з порожнини живота спочатку слід вставити і видалити його разом з відповідною трубкою лапароскопа для запобігання розвитку грижі сальника або кишки в передній стінці очеревини.
Чрезвлагаліщная лапароскопія
Чрезвлагаліщний метод стерилізації є одним з методів стерилізації лапароскопічним способом. Операція починається кольпотомію, т. Е. Виконується розріз слизової заднього склепіння піхви під контролем безпосередньої візуалізації (кольпотомія) або кульдоскопія (спеціального оптичного інструмента). У деяких країнах такий метод стерилізації вважається менш безпечним і ефективним способом, ніж мінілапаротомія або інші методи лапароскопічної ДХС- до найбільш частим наслідків відноситься розвиток післяопераційних запальних захворювань, в той же час проведення даної операції пов`язане з великими технічними труднощами, ніж інші методи стерилізації. Отже, трансвагінальний спосіб стерилізації слід використовувати у виняткових випадках, при цьому повинен бути проведений висококваліфікованим хірургом в спеціально обладнаній операційній.
Відео: гістеректомія при Великих розмірах
Трансцервікальну хірургічна стерилізація
Більшість гістероскопічних методів стерилізації з використанням окклюзирующих препаратів все ще знаходяться в стадії експерименту. Гістероскопія вважається дорогою операцією і вимагає спеціальної підготовки хірурга, при цьому показник ефективності залишає бажати кращого. У деяких клініках у вигляді експерименту
застосовується неоперативний метод стерилізації, який полягає у використанні хімічних чи інших матеріалів (наприклад, квінакріном, метил-цианоакрилат, фенол та ін. застосовувалися зі змінним успіхом) для оклюзії маткових труб трансцервікальним підходом.
гістеректомія
Гістеректомія (трансабдомінальна або трансвагінальна) пов`язана з великою ймовірністю розвитку серйозних ускладнень і наслідків, а також високими показниками смертності і захворюваності, тому дану операцію не слід проводити в цілях контрацепції.
