Недоліки оральної контрацепції - керівництво по контрацепції

Відсутність захисного ефекту від вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ)

У деяких регіонах світу СНІД є більш небезпечною загрозою для стану здоров`я сексуально активної частини населення, ніж наступ небажаної вагітності. Протизаплідні таблетки не захищають від передачі ВІЛ. В даному випадку найнадійнішим методом профілактики СНІДу є застосування презервативів разом з абстиненцією і дотриманням моногамних статевих відносин (див. Розділ 6).

Небажані побічні дії

Хоча деякі побічні явища оральних контрацептивів можуть бути доброчинними, інші призводять до серйозних наслідків, в тому числі і до смерті. 10 таких наслідків застосування протизаплідних таблеток наводяться далі.
Відсутність менструацій або мізерні менструації. При застосуванні протизаплідних таблеток товщина ендометрію зменшується значним чином, тому на тлі оральної контрацепції менструальні кровотечі можуть бути мінімальними або ж зовсім відсутні. Виходячи з цього, жінок слід попереджати заздалегідь про таку можливість. (Обговорення питання про розвиток аменореї серед споживачів протизаплідних таблеток і інструкції для жінок, у яких не настає менструація протягом «безтаблеточного інтервалу», дивіться далі.)
Кров`янисті виділення або інтенсивні міжменструальнікровотечі. Зниження вмісту естрогену може призвести до матковій кровотечі. Розвиток кров`яних виділень або кровотеч частіше зустрічається при застосуванні низько дозное таблеток, ніж при прийомі ОК з високим вмістом гормональних компонентів. (Хоча у жінок, які застосовують оральні контрацептиви з низьким вмістом гормонів, ймовірність розвитку таких кровотеч значно менше, ніж у жінок, які взагалі не приймають протизаплідні таблетки.) Не дивлячись на те, що такі міжменструальнікровотечі не є шкідливими для здоров`я, жінки часто припиняють прийом ОК з цієї причини, тому при проведенні консультації жінок слід заздалегідь попереджати про можливість розвитку кровотеч і запевнити в їх безпеки (докладніше див. далі). У деяких країнах, де часто зустрічаються певні гігієнічні проблеми, міжменструальнікровотечі і мізерні кров`янисті виділення можуть з`явитися причиною більш частого припинення прийому оральних контрацептивів.
Нудота. Скарги на відчуття нудоти у жінок, які вдаються до оральної контрацепції, частіше зустрічаються в період прийому першого циклу ОК або перших таблеток кожного нового циклу, профілактикою якого є прийом протизаплідної таблетки в нічний час перед сном. Нудота менш імовірна при застосуванні нізкодозних оральних контрацептивів.
Блювота розвивається вкрай рідко. При розвитку нудоти після місяців або років від початку застосування оральних контрацептивів потрібно подумати про можливість настання вагітності (детальніше див. Далі).
Збільшення або болючість молочних залоз. У деяких випадках жінки скаржаться на відчуття наповнення або болю в області молочних залоз (мастальгия) протягом нормального менструального циклу, що пов`язано з дією естрогенного компонента ОК і рідше зустрічається при застосуванні протизаплідних таблеток з низьким вмістом естрогенів. У будь-якому випадку при розвитку мастальгии слід розглянути можливість наявності вагітності.
Зміни в настрої і депресія. Деякі споживачі ОК помічають зміни в настрої, причиною яких може з`явитися безпосереднє хімічне вплив гормонів ОК на емоційну сферу або на метаболізм піридоксину (вітамін В6), що призводить до його недостатності. У той час як предменструальная дратівливість і депресія рідше зустрічаються при застосуванні оральних контрацептивів, що містять низькі дози естрогенів, багато жінок скаржаться на виражені зміни в настрої (лікування див. Далі).
Зміни маси тіла. Хоча при застосуванні оральних контрацептивів жінки можуть помітити зміни маси тіла (додавання або зниження у вазі), в більшості випадків безпосередньою причиною даних змін не є протизаплідні таблетки (лікування див. Далі).
Хлоазма і інші зміни шкіри. Застосування ОК може привести до розвитку хлоазми (т. Н. Маска вагітності) в більшості випадків при тривалому і регулярному перебування на сонці. Хлоазма (потемніння шкіри) частіше розвивається над верхньою губою, на лобі і в області верхньої частини щік. Хоча такі шкірні зміни безпечні, вони можуть стати причиною занепокоєння багатьох жінок, що приймають оральні контрацептиви. До іншим шкірним змінам, які зустрічаються при застосуванні протизаплідних таблеток, відносяться: телеангіектазії, нейродерматит, проста еритема, вузликова еритема, екзема, фоточутливість та випадання волосся (облисіння або алопеція). Зрідка зустрічається збільшення зростання або поява темного волосся на обличчі і тілі.
ОК і статеве життя. Деякі споживачі відчувають зменшення статевого потягу (лібідо), причиною якого ймовірно служить зниження освіти андрогенів в яєчниках на фоні застосування оральних контрацептивів. Деякі жінки відзначають зменшення любрикации, що робить статевий акт менш приємним, а іноді і болючим. Інші ж зазначають зняття почуття занепокоєння, пов`язаного зі страхом настання вагітності, що збільшує відчуття насолоди під час статевого акту.
Проблеми грудного годування. ОК призводять як до зменшення кількості грудного молока, так і переходу гормонів протизаплідних таблеток в материнське молоко. Деякі автори вказують на нормальне збільшення у вазі серед немовлят, чиї матері приймали ОК під час грудного годування, в той час як інші дослідники рекомендують уникати прийому протизаплідних таблеток під час лактації. При бажанні застосування комбінованих оральних контрацептивів після пологів жінка повинна почати прийом протизаплідних таблеток тільки після досягнення достатнього освіти грудного молока. Для матерів-годувальниць більш оптимальним вибором вважається застосування «міні-пили» (ОК, що містять мікродози прогестинів), а не комбінованих оральних контрацептивів.
Інфекції сечовидільної та інших систем. Хоча ранні дослідження повідомляли про підвищений ризик розвитку запальних захворювань сечовидільної системи, подальші дані вказують на відсутність побічних дій на органи сечового тракту. У жінок, які застосовують оральні контрацептиви, трохи частіше розвиваються такі захворювання, як бронхіт, вірусні інфекції, а також такі явища, як цервікальна ектопія і рясні виділення з піхви. На великому клінічному матеріалі встановлено, що оральна контрацепція призводить до зниження вмісту гамма-глобуліну в крові.
Головні болі. Встановлено, що при застосуванні протизаплідних таблеток в деяких випадках з`являються сильні, що повторюються або стійкі головні болі або спостерігається посилення мігрені. Головні болі в ряді випадків пов`язані з помутнінням або втратою зору, нудотою, блювотою або почуттям слабкості в кінцівках. Важкі головні болі в рідкісних випадках є передумовами розвитку судом, що вимагає ретельного спостереження і особливого втручання (див. Далі).
Порушення зору. Проблеми, пов`язані із зором, у вигляді помутніння або втрати зору, можуть супроводжувати головні болі або транзиторні ішемічні ускладнення. У рідкісних випадках застосування ОК може привести до запалення зорового нерва з втратою або подвоєнням зору, а також болями або набряком очей. При використанні оральної контрацепції підвищується ризик розвитку тромбозу ретинальной артерії і вени, набряку рогівки, що веде до підвищення ймовірності появи почуття дискомфорту або навіть поразки рогівки у жінок, що носять контактні лінзи, хоча застосування сучасних удосконалених моделей лінз знижує ризик розвитку таких наслідків. Немає свідчень посилення або розвитку глаукоми при застосуванні оральних контрацептивів.
Хламідійний цервіцит. Застосування ОК часто призводить до розвитку цервікального ектропіон - частина слизової зовнішнього відділу шийки матки біля шийного каналу покривається ніжним, що виділяють слиз, циліндричним епітеліальних шаром, яка в нормі вистилає цервікальний канал, що призводить до підвищення ризику розвитку хламидийного цервицита, а згодом - і сальпингита внаслідок підвищеної «уразливості» клітин слизової оболонки для Chlamydia trachomatis.
Захворювання жовчного міхура. Недавні дослідження вказують на те, що застосування ОК не є ризик-фактором розвитку захворювань жовчного міхура, але може привести до посилювання течії вже існуючої патології жовчних путей.21,39

Серцево-судинні захворювання

Серцево-судинні порушення є найбільш серйозними ускладненнями застосування оральних контрацептивів. Ризик розвитку цих ускладнень особливо високий у віці старше 35 років. Найбільш характерні серцево-судинні ускладнення застосування оральних контрацептивів і їх топічна діагностика наведені в таблиці 15.4. Підсумки досліджень циркуляторних порушень наведені в таблиці 15.5.
У той час як здорові, некурящі молоді жінки можуть приймати ОК з невеликим ризиком розвитку серйозних ускладнень, в деяких випадках існує велика ймовірність побічної дії ОК на серцево-судинну систему, особливо у:

1. жінок, що палять;
2. жінок старше 35 років;
3.  жінок з певними медичними проблемами - при артеріальній гіпертонії, цукровому діабеті або наявності в анамнезі або в даний час серцево-судинних захворювань;
4.  жінок з сімейним анамнезом цукрового діабету або гострого ішемічного захворювання серця у віці до 50 років (особливо у родичок). (Ці жінки перебувають під великим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань, незалежно від того, чи приймають вони ОК.)

Артеріальна гіпертензія. У менш ніж 5% жінок, що приймають оральні контрацептиви, підвищується кров`яний тиск в більшості випадків до незначних цифр, при цьому воно нормалізується відразу після припинення прийому протизаплідних таблеток. Якщо жінка страждає від артеріальної гіпертензії до початку застосування оральної контрацепції, немає достовірних даних про існування ризику подальшого підвищення артеріального тиску-в даному випадку ОК слід призначати за умови постійного контролю артеріального тиску. Описані випадки нормалізації артеріального тиску при застосуванні протизаплідних таблеток, хоча багато фахівців не рекомендують призначення ОК кращим жінкам старше 35 років навіть зі слабо вираженою хронічною артеріальною гіпертензією. (Діагностику та лікування артеріальної гіпертонії див. Далі.)
Оральні контрацептиви і згортання крові. Естрогенний компонент ОК впливає на активацію згортання крові, що, на відміну від сучасних оральних контрацептивів, більш характерно для протизаплідних таблеток з високим вмістом естрогенів.
Оральні контрацептиви і ліпідний обмін. Естрогени ОК впливають на жировий обмін в вигляді підвищення вмісту ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) і зменшення рівня ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ). Прогестіновиє компоненти ОК характеризуються протилежною дією - знижують вміст «корисних» ЛПВЩ і збільшують зміст «небажаних» ЛПНЩ. Такі побічні дії прогестинів частіше спостерігалися при застосуванні оральних контрацептивів з високим вмістом цих гормонів, в той час як сучасні оральні контрацептиви не роблять значного впливу на ліпідний обмін.
Табл. 15.4 Серцево-судинні захворювання, пов`язані із застосуванням ОК

Оральні контрацептиви і вуглеводний обмін

Естрогени і прогестини, що входять до складу контрацептивних таблеток, викликають зниження толерантності до глюкози і впливають на рівень інсуліну в крові.
Однак після припинення прийому оральних контрацептивів як толерантність до глюкози, так і зміст інсуліну нормалізується. Чи можуть комбіновані оральні контрацептиви бути призначені жінкам з встановленим на цукровий діабет? При цукровому діабеті рекомендується призначення бар`єрних контрацептивів або препаратів, що містять мікродози прогестинів ( «міні-пили») у вигляді профілактики серцево-судинних ускладнень, хоча багато авторів вважають, що при цьому комбінована оральна контрацепція залишається безпечним методом запобігання від вагітності. Важливо відзначити, що при цукровому діабеті слід звернути особливу увагу на надійність обраного методу контрацепції, так як вагітність представляє особливу небезпеку не тільки для жінки, але і для плода.
На думку Гуіллебауда, жодне з нижченаведених станів не є протипоказанням до застосування комбінованих оральних контрацептивів: сімейний анамнез цукрового діабету або народження дитини з масою тіла понад 4 роки 600 м

Таблиця 15.5 Ускладнення при застосуванні протизаплідних таблеток: підсумки більшості дослідницьких висновків

* Серед некурящих
** Вкрай рідкісні для дослідження
Джерело: Porter С, Waife R, Holtrop Н (1983)

Оральні контрацептиви, злоякісні і доброякісні пухлини

У численній літературі відсутні вказівки на збільшення частоти розвитку раку при застосуванні оральних контрацептивів. Однак відзначено збільшення ризику розвитку аденоми печінки, яка вважається доброякісною пухлиною, але в той же час приводить до пенетрації печінкової капсули. За припущенням багатьох авторів, у жінок, що приймають протизаплідні таблетки протягом тривалого часу (принаймні, протягом 8 і більше років), збільшується ймовірність розвитку раку печінки (гепатоцелюлярної карциноми).
Більш ніж дванадцяти дослідникам не вдалося довести підвищення ризику розвитку раку молочної залози при застосуванні оральних контрацептивів. У той же час, за даними двох авторів, ризик розвитку раку молочних залоз збільшується у молодих, що не родили жінок, які застосовують оральні контрацептиви з високим вмістом активного прогестіна. Рубін і Петерсон прийшли до висновку, що «на сьогоднішній день немає чітких даних про позитивну кореляцію між застосуванням ОК і розвитком раку молочних залоз», хоча деякі фахівці стверджують про зменшення ризику розвитку таких пухлин при застосуванні оральної контрацепції. Незважаючи на ці обнадійливі результати, потрібне подальше вивчення даного питання шляхом дослідження наслідків застосування оральних контрацептивів у молодих жінок з сімейним анамнезом пухлин молочних залоз. Застосування ОК зменшує ризик розвитку таких злоякісних пухлин, як рак яєчників і ендометрія.
Ступінь зменшення ризику розвитку раку яєчників залежить від тривалості застосування протизаплідних таблеток. При їх застосуванні протягом більше 5 років ризик зменшується приблизно на 60%. Зменшення ймовірності розвитку раку ендометрія при регулярному прийомі ОК комбінованого типу знижується мінімум на 50%. Значне зниження відзначено у родили жінок. Захисний ефект ОК зберігається, принаймні, протягом 10 років після припинення прийому препаратів. ОК сприяють також зменшенню ймовірності розвитку таких доброякісних пухлин, якими є міома матки і доброякісні пухлини молочної залози.