Заходи запобігання безпліддя в клініках сімейного спланованість - керівництво по контрацепції

Заходи запобігання безпліддя в клініках сімейного планування сім`ї
Клініки планування сім`ї або установи первинної медичної допомоги повинні надати можливість здоровим людям доступу до медичних досліджень для ранньої діагностики і лікування ЗПСШ. Планове обстеження сексуально активних груп населення щодо виявлення ЗПСШ може значно запобігти їх згубні наслідки на майбутню фертильність. Застосування бар`єрних методів контрацепції знижує ризик таких інфекцій, як гонорея, хламідіоз, і, таким чином зменшує захворюваність ВЗОТ. З іншого боку, застосування ВМС може привести до збільшення ризику розвитку ВЗОТ з подальшими наслідками порушення фертильності. Прийом контрацептивних таблеток знижує ймовірність розвитку гострих гонококових захворювань органів таза, в той час як при цьому збільшується ризик цервікального хламідіозу. Крім цього, протизаплідні таблетки не запобігають, а скоріше сприяють поразці маткових труб. (Див. Главу 7.)
З метою запобігання безпліддя фахівці сімейного планування повинні:

1. володіти сучасними знаннями про лікування всіх ЗПСШ і ВЗОТ;
2. усвідомити вплив деяких сучасних контрацептивів на підвищення захворюваності ВЗОТ;
3. розпочати або продовжити санітарна освіта населення (особливо молодих людей) за наслідками нелікованих форм інфекцій статевих органів;
4. проводити роботу всередині суспільства щодо збільшення доступності своєчасного і конфіденційного лікування ЗПСШ для всього населення;
5. заохочувати сексуально активних молодих людей застосовувати презервативи і діафрагму і уникати застосування ВМС.

Внутрішньоматкові засоби (ВМС)

Застосування ВМС асоціюється зі збільшенням ризику ВЗОТ. Адміністрація з контролю Їжі і Лікарських Засобів США попереджає, що у які застосовують ВМС в 3-5 рази більша ймовірність розвитку інфекційного захворювання тазових органів, а, за даними Федерації Планування Сім`ї (Planned Parenthood Federation), такий ризик підвищується від 1,5 до 4 разів . Застосування ВМС Далкона, що вийшов з ужитку в усіх країнах, був пов`язаний з найбільш частими випадками ускладнень, особливо ВЗОТ. Фахівці з планування сім`ї повинні враховувати існуючу зв`язок між застосуванням ВМС і високим ризиком розвитку порушень фертильності.
При цьому ВЗОТ в основному є наслідком інфекційних захворювань, що передаються статевим шляхом, тому що при застосуванні ВМС збільшується можливість занесення інфекції висхідним шляхом з нижніх відділів статевого тракту. Вірогідність захворювання значно нижче серед неінфікованих пар при дотриманні взаімномоногамних статевих відносин.
Працівники з планування сім`ї повинні проводити такі заходи:

1. бути вкрай консервативні у використанні ВМС серед родили жінок, які планують мати в майбутньому дітей. Багато клініцисти відмовляються від введення ВМС родили жінкам, крім випадків, коли в даній ситуації необхідне запобігання вагітності неможливо іншими засобами з огляду на їх недоступності;
2. не рекомендувати застосування ВМС жінкам, що не усвідомлює можливість безпліддя і мають великий ризик захворювання ЗПСШ (особливо підліткам або пацієнткам з обмеженими інтелектуальними даними);
3. використовувати нові вдосконалені типи ВМС;
4. не застосовувати ВМС у жінок з нелікованих ЗПСШ;
5. проводити антибіотикотерапію з метою профілактики протягом 1 тижня після введення ВМС в районах з великою поширеністю ЗПСШ;
6. враховувати перші ознаки запальних ускладнень застосування ВМС (наприклад, поява вагінальних виділень і ін.). (Для додаткової інформації про ВМС см. Главу 17.)

Протизаплідні таблетки

У жінок, які застосовують оральні контрацептивні засоби, менше ймовірність розвитку гострої гонококової ВЗОТ, ніж у жінок, що користуються ВМС або не захищають від вагітності. Систематичне застосування протизаплідних таблеток, що приводить до зменшення менструальної кровотечі і міометріальной активності, поряд зі зменшенням проникності слизової шийки матки, захищає від розвитку деяких ВЗОТ.
Країни, що розвиваються після застосування протизаплідних таблеток аменорея і тимчасове безпліддя, пов`язані з феноменом «сверхподавленія» (т.зв. посттаблеточная аменорея), серйозно не порушують фертильність. Вищевказані симптоми найчастіше спостерігаються у жінок з нерегулярними менструаціями до початку застосування контрацепції. Таке тимчасове стан зазвичай піддається лікуванню звичайними методами стимуляції овуляції. Взаємозв`язок між застосуванням протизаплідних таблеток і розвитком хламідійної інфекції повністю не вивчена, хоча в даний час визнана ймовірність підвищення ризику інфікування хламідій при використанні такої контрацепції. Схильність до висхідної інфекції значно не відрізняється від звичайних показників. Застосування препаратів з високим вмістом естрогенів може привести до обтяження поразок маткових труб при сальпингите.
В цьому відношенні важливо зробити наступні заходи:

1. провести консультування пацієнтів щодо роз`яснення зв`язку застосування протизаплідних таблеток і ВЗОТ;
2. рекомендувати жінкам, які застосовують контрацептивні таблетки, і групам з високим ризиком розвитку ЗПСШ використання бар`єрних методів запобігання від вагітності. (Для додаткової інформації див. Розділ 15.)

хірургічна стерилізація

З 1973 до 1982 року в США число заміжніх і застосовують контрацептивні засоби жінок, бажаючих піддатися хірургічній стерилізації, більш ніж подвоїлася, що яскраво свідчить про все більш зростаючу популярність жіночої стерилізації. У 1982 р 28% всіх американських пар дітородного віку і 41% користуються контрацепцією запобігти вагітності стерілізаціей- серед пар, де жінки були у віці від 35 до 44 років, 63% з них покладалися на метод хірургічної контрацепції.
Фахівці з сімейного планування висловили заклопотаність з приводу поширився думки про ненадійність і дорогостоімості даного методу. В огляді даних розпитування 100 жінок причинами, що спонукали їх застосувати стерилізацію, були:
зміна сімейного стану 63%
смерть дитини 17%
небажання мати більше дітей (без зміни сімейного
положення) 10%
психологічні причини 6%
інші трагічні випадки 4%
Працівники клінік сімейного планування повинні робити наступні заходи:

1. підкреслювати перманентність даного методу контрацепції;
2. уникати при описі стерилізації застосування терміна «перев`язування труб» - для деяких пацієнтів таке визначення може означати можливість «розв`язання труб». (Для більш докладної інформації про процедуру стерилізації дивіться главу 13).

аборт

Хоча ускладнення після проведеного досвідченим медичним персоналом аборту при наявності надійних стерильних інструментів і відповідних умов зустрічаються рідко, все ж існує великий ризик подальшого зменшення фертильності. При проведенні даної операції недосвідченим персоналом, не приділяючи належної уваги правилам асептики, ймовірність ускладнень підвищується значним чином. Крім цього, інфекційні захворювання після проведеного аборту (розглянуті вище), такі ускладнення, як перфорація матки, кровотечі, спайковий процес і травматичні ушкодження шийки матки, найчастіше супроводжують нелегально проведеним абортам. Подальше обговорення відноситься до медичного аборту, єдино безпечного методу хірургічного переривання вагітності.
Недостатньо даних про ймовірності порушення фертильності жінок, яким була проведена вакуум-аспірація в першому триместрі вагітності. Більш підвищений ризик для репродуктивної функції супроводжує більшою дилятацииправого шийки матки при застосуванні звичайного кюретажа і проведенні аборту в другому триместрі вагітності. Аборти, що призводять до найбільш серйозних наслідків (тобто гістеректомії), зустрічаються так рідко, що вони недостатні для статистичної оцінки ризику щодо фертильності. Доношена до терміну вагітність має велике негативний вплив на майбутню фертильність.
Фахівці з сімейного планування повинні проводити такі заходи:

1. повідомляти пацієнтам про можливі ускладнення;
2. уникати застосування дилятацииправого шийки матки і кюретаж (D&C) в першому триместрі вагітності там, де можливе застосування методу вакуум-аспірації;
3. застосовувати поступове розширення шийки матки з використанням ламінарії (але не більше, ніж на 11 см);
4. призначення профілактичної антибіотикотерапії при підозрі проведеного нелегального аборту або іншого втручання (деякі клініки рекомендують призначення антибіотиків у всіх випадках);
5. інтенсивне лікування септичних абортів;
6. проведення всім пацієнтам, які звернулися за допомогою з приводу аборту, консультацій по існуючим методам контрацепції;
7. обстеження і лікування з приводу ЗПСШ до операції або проведення профілактичної антибіотикотерапії, ефективної щодо резистентних штамів патогенних мікроорганізмів;
8. спостереження за ранніми проявами існуючої інфекції (див. главу 24).