Вибір однієї з трьох дозувань комбінованих оральних контрацептивів - керівництво по контрацепції

Вибір однієї з трьох дозувань комбінованих оральних контрацептивів

1. Комбіновані протизаплідні таблетки, що містять 80 або 100 мкг естрогену (комбіновані оральні контрацептиви з найвищою дозуванням). У всіх випадках застосування оральної контрацепції слід починати з протизаплідних таблеток, що містять не більше 35 мкг естрогену, так як розвиток найбільш серйозних побічних явищ пов`язано саме з активністю і вмістом естрогенного компонента ОК. Навіть при хорошій переносимості ОК, що містять 80 або 100 мкг естрогенів, рекомендується перехід на застосування низько дозное оральних контрацептивів. Протизаплідні таблетки, що містять високі дози естрогенів, вже не застосовуються в більшості країн світу. Хоча багато фахівців переконані в недоцільності продажу високодозних оральних контрацептивів, існує ряд ситуацій, при яких рекомендується призначення ОК, що містять 80 або 100 мкг естрогенів.
2. Розвиток кров`яних виділень або відсутність менструальноподібна реакції «відміни препарату» при застосуванні оральних контрацептивів, що містять низькі дози гормональних компонентів, іноді може бути неконтрольованим. Таким чином, в даних випадках іноді рекомендується призначення ОК, що містять 80 або 100 мкг естрогенів, хоча існують більш раціональні підходи лікування при розвитку кров`яних виділень, сильного маткової кровотечі або відсутності «менструального» кровотечі призначенням ОК, що містить не більше 50 мкг естрогенів.
3. Лікування вугрової висипки (акне), дисфункціональних маткових кровотеч, полікістозу яєчників і ендометріозу іноді включає ОК, що містять більш ніж 50 мкг естрогену. Багато жінок з вираженим акне застосовували Еновід, ОК зі слабким андрогенним ефектом з низьким вмістом естрогену. При дисфункціональних маткових кровотечах лікування проводилося різними оральними контрацептивами в наступному режимі: по одній таблетці 4 рази на день протягом 5-7 днів, а при кістах яєчників (діаметром менше 6 см) жінкам репродуктивного віку часто призначали комбіновані високодозової ОК по одній таблетці протягом 42 днів.
4. При застосуванні оральних контрацептивів, що містять 35 або 50 мкг естрогенів, рідко розвиваються явища, пов`язані з низьким вмістом естрогенів (т. Н. Симптоми менопаузи), хоча при їх вираженості можна призначити протизаплідні таблетки, що містять 80 або 100 мкг.
5. Настання вагітності на тлі застосування оральних контрацептивів ( «контрацептивний невдача»), що містять 30 або 50 мкг естрогенів, може стати причиною призначення оральних контрацептивів, що містять високі дози естрогенів (80 або 100 мкг). Другим підходом є зменшення «безтаблеточного інтервалу» від 7 до 5-6 днів, т. Е. Після прийому 21 активної таблетки прийняти всередину по одній неактивній таблетці протягом 4-5 днів до початку прийому нового циклу ОК. Такий підхід особливо рекомендується, якщо спостерігається овуляція на тлі звичайного застосування оральних контрацептивів або ж жінка застосовує лікарські препарати, що викликають стимуляцію ферментної системи печінки і, таким чином, зменшення активності гормональних компонентів ОК. До таких лікарських засобів відносяться протисудомні препарати, рифампіцин та ін. При застосуванні даних препаратів слід зменшити «безтаблеточний інтервал» до 4 днів. Рифампіцин і дилантин (фенотоін) впливають, головним чином, на активність естрогенного компонента ОК. У разі застосування цих препаратів іноді рекомендується перехід на ОК з високим вмістом естрогенів або інший метод контрацепції.
6. Комбіновані протизаплідні таблетки, що містять менше 30 мкг естрогену (комбіновані оральні контрацептиви з мінімальним вмістом естрогенів), користуються невеликою популярністю, що пов`язано з високою частотою розвитку кровотеч на тлі застосування цих ОК, а також овуляції і / або кров`яних виділень при пропуску прийому протизаплідних таблеток . Розвиток нудоти, хворобливості молочних залоз, набряків, болю в нижніх кінцівках (не пов`язаних з тромбофлебітом) і збільшення ваги можуть стати причиною переходу на прийом ОК, що містять 20 мкг етинілестрадіолу (ЕЕ) - якщо зазначені симптоми не знімаються, рекомендується застосування протизаплідних таблеток, що містять мікродози прогестинів ( «міні-пили»).
7. Комбіновані протизаплідні таблетки, що містять 30, 35 або 50 мкг естрогену. Більшість фахівців рекомендують призначення ОК, що містять 30 або 35 мкг ЕЕ, хоча багато хто воліє протизаплідні таблетки, що містять местранол (на думку багатьох авторів, 35 мкг ЕЕ відповідає 50 мкг местранола). Все що випускаються в даний час ОК з вмістом менше 50 мкг естрогену містять етинілестрадіол.

Одним з головних недоліків ОК, що містять 30 або 35 мкг естрогену, є висока частота розвитку кровотеч і аменореї, що і спонукало багатьох фахівців до висновку про необхідність попередження пацієнтів про ризик сильних маткових кровотеч, кров`яних виділень або розвитку аменореї при призначенні даних препаратів. Однак, з медичної точки зору, для більшості жінок масткі виділення не є небезпечною ознакою і зазвичай протягом декількох місяців можна вибрати підхід вичікування. Оскільки нерегулярні кровотечі, тим не менш, можуть привести до припинення прийому таблеток, що зазвичай веде до настання непланованої вагітності, особливо серед підлітків і жінок деяких культур, клініцист не повинен закликати сильно стурбовану жінку терпіти кров`янисті виділення.

Комбіновані трифазні протизаплідні таблетки

Трифазні ОК представляють собою препарати, що містять значно зменшену дозу прогестинів. Позитивною стороною застосування трифазних оральних контрацептивів є зменшення ризику розвитку побічних дій прогестинов. У той же час недоліками трифазних препаратів вважаються розвиток кровотеч або кров`яних виділень, а також відносна труднощі правильного прийому і менша можливість подвоєння добової дози таблеток при пропуску прийому у відповідний день прийому оральних контрацептивів.

Рішення - яку таблетку надати?

Якщо жінка бажає почати прийом оральних контрацептивів, у неї немає протипоказань і попереднього досвіду застосування протизаплідних таблеток, то як фахівець приймає рішення про найкращу для неї таблетці? У більшості з програм з планування сім`ї пацієнтам ОК видаються безкоштовно в клініках або відділеннях по плануванню сім`ї, які в більшості випадків віддають перевагу недорогим протизаплідних пігулок з низьким вмістом гормональних компонентів. Лікарі приватних клінік також звертають особливу увагу на вартість ОК при їх призначенні і можливість безкоштовної видачі препаратів. Визначення оптимального, як з точки зору безпеки, ефективності, переносимості та надійності, так і матеріальних міркувань, протизаплідний препарату в кожному конкретному випадку залишається найбільш важким завданням.
Для більшості пацієнтів і фахівців вибір ОК залишається обмеженим. Одним з підходів є призначення спочатку одного з видів протизаплідних таблеток, що містять низькі дози гормонів, наприклад:

1. етинілестрадіол (ЕЕ) - 20 або 35 мкг в день;
2. норетіндрон - 0,4 або 0,5 мг в день або у вигляді трифазного комбінованого ОК, що містить змінну дозу прогестіна норетіндрону - від 0,5 до 1,0 мг в день.
3. левоноргестрел у вигляді трифазного комбінованого ОК - 1,925 мг в 21-таблетковому циклі (при застосуванні таких ОК жінка отримує на 39% менше левоноргестрела, ніж при застосуванні монофазних оральних контрацептивів, що містять в одній таблетці 0,15 мг або ж в одному 21-таблетковому циклі препарату - 3,15 мг левоноргестрелу).

Застосування комбінованих оральних контрацептивів з низьким вмістом гормональних компонентів часто є причиною розвитку інтенсивних маткових кровотеч або кров`яних виділень, для запобігання яких багато клініцистів вдаються до призначення оральних контрацептивів, що містять більш високі дози гормонів.

Нововведення в індивідуальному підборі оральних контрацептивів в залежності від тривалості менструального циклу

Монофазні оральні контрацептиви застосовуються відповідно до модифікацією проф. А.Г. Хомасурідзе (1972 р). Метод запатентований в 1980 р (Патент № 906521).

Як відомо, монофазні комбіновані оральні контрацептиви випускаються по 21 таблетці. Застосовуються вони також протягом 21 дня кожною пацієнткою незалежно від тривалості менструального циклу. Тим часом, тривалість нормального менструального циклу складає від 21 до 36 днів, якщо менструації носять регулярний характер.
У фахівця є можливість індивідуального підбору монофазних оральних контрацептивів в залежності від тривалості циклу кожної пацієнтки.
У всіх випадках препарати призначаються з 5-го дня циклу і закінчують їх прийом за 2 дні до очікуваної менструації, тобто 21-денний прийом препаратів розрахований тільки на 28-денний цикл. Якщо у жінки, наприклад, тривалість менструального циклу дорівнює 30 дням, то вона повинна приймати препарат з 5-го дня циклу протягом 23 днів, а якщо цикл 32-денний, то протягом 25 днів, при 25-денному ж циклі тривалість прийому комбінованих монофазних оральних контрацептивів - 19 днів і т.д. Всі інші принципи застосування оральних контрацептивів, їх показання і попередження для застосування залишаються незмінними.
Менструальний цикл жінки має схильність залишатися незмінним при підборі відповідного типу таблеток і їх застосуванні відповідно до фізичним станом жінки в той же час даний метод прийому КМОК чи не порушує статевий цикл пацієнтки. Фахівцям з планування сім`ї доведеться приділяти їй трохи більше часу для консультації.
Багаторічний досвід роботи показує, що при уніфікації консультування з контрацепції додаткові проблеми в зв`язку з застосуванням модифікації застосування оральних контрацептивів не виникають.

Призначення оральних контрацептивів після пологів і аборту

Схема модифікації застосування комбінованих оральних контрацептивів (КМОК)
Негодуючим жінкам комбіновані оральні контрацептиви рекомендується призначати відразу після аборту або через 2-3 тижні після пологів. Загальновизнано, що комбіновані протизаплідні таблетки не є найкращим вибором для годуючих матерів. За даними багатьох публікацій, відсоток лікарів, які не призначали комбіновані оральні контрацептиви жінкам, що годують, коливався від 26% в країнах Північної Америки до 88% в африканських державах. Комбіновані оральні контрацептиви з низьким вмістом гормональних компонентів незначним чином впливають на стан харчування немовлят, перехід і вміст гормонів ОК в материнському молоці. Проте, в період лактації рекомендується застосування препаратів, що містять мікродози прогестинів ( «міні-пили»), т. К. Вони не впливають на зміст білків і кількість грудного молока.

Посткоїтальний застосування ОК

В даний час ОК досить широко використовуються у вигляді пост- коїтальних препаратів-у багатьох випадках після необереженого
статевих зносин в періовуляторном періоді (особливо в період овуляції) жінці, яка бажає мати дитину, пропонується два методи запобігання від вагітності - введення ВМС або прийом комбінованих оральних контрацептивів. В останньому випадку рекомендованим режимом є прийом двох протизаплідних таблеток, що містять 50 мкг норгестрела і ЕЕ (оврал, ованол, еугінон) протягом 72 годин після статевого акту і повторно через 12 годин після останнього прийому протизаплідних таблеток.