Добровільна хірургічна стерилізація для жінок - керівництво по контрацепції

Жіноча ДХС є безпечний метод хірургічної контрацепції. Більшість даних з країн, що розвиваються вказують на те, що смертність при проведенні таких операцій становить приблизно 10 випадків смерті на 100. 000 процедур, в той час як для США цей же показник відповідає 3 / 100.000. Материнська смертність у багатьох країнах, що розвиваються становить 300-800 випадків смерті на 100.000 живонароджених. З наведених прикладів випливає, що ДХС майже в 30-80 разів безпечніше, ніж повторна вагітність. Показники смертності при мінілапаротоміческом і лапароскопическом методах стерилізації не відрізняються один від одного. Стерилізацію можна провести відразу після пологів або переривання вагітності.
Жіноча стерилізація є хірургічне блокування прохідності маткових труб з метою перешкоджання злиттю сперматозоїда з яйцеклітиною. Цього можна домогтися шляхом лігування, застосування спеціальних затискачів або кілець або електрокоагуляцією фаллопієвих труб. У табл. 13.1 наведені різні методи закупорки маткових труб при стерилізації методом мінілапаротоміі або абдомінальної лапароскопії. Від чрезвлагаліщного підходу багато фахівців відмовилися у зв`язку з підвищеною вірогідністю розвитку інфекційних ускладнень і більшої складності проведення операції. Визначення відповідного часу для стерилізації є важливим фактором при виборі методу хірургічної стерилізації (підходу, способу лигирования маткових труб і т. Д.), Відповідного інструментарію і для проведення консультації.

Хірургічна контрацепція після пологів і аборту

У багатьох країнах світу ДХС проводиться зазвичай відразу після пологів (в межах 48 годин після пологів). Наприклад, в США такі операції становлять близько 40% всіх стерилизаций, що можна пояснити легкістю проведення, невисокою ціною і великою ефективністю операції.
Післяпологова ДХС повинна стати невід`ємною частиною медичних послуг будь-якого пологового будинку. Операцію можна провести як в процедурному кабінеті, так і пологовому блоці або операційної. (У табл. 13.3 представлений список інструментів, необхідних для проведення хірургічної стерилізації мінілапаротомія.) При проведенні операції ДХС під місцевою анестезією і при застосуванні легкої седації жінка може самостійно або за допомогою медсестер повернутися в свою палату. Передопераційна оцінка стану жінки полегшується наявністю відповідних медичних записів пренатального періоду і під час пологів. Якщо мінілапаротомія виконується через 10 або більше годин після пологів, розвиток післяпологових кровотеч малоймовірно і оцінка стану дитини полегшується значним чином. (Для більш докладної інформації див. Відповідний розділ для мінілапаротоміі.)
Процедура. У ранньому післяпологовому періоді матка і фаллопієві труби розташовані високо в черевній порожнині (див. Рис. 13.2). Мінілапаротомія виконується через невеликий (1,5-3 см) надлобковий шкірний розріз під місцевим обезболіваніем- застосовуються седативні препарати несильного дії і / або анальгетические кошти. Проведення операції через шкірну рану таких розмірів не вимагає застосування цервікальних щипців, маточного елеватора, а також спеціального положення пацієнтки на операційному столі. При післяпологовий хірургічної стерилізації можна виконати і два операційних розрізу в проекції кожної маткової труби. У багатьох країнах перебування жінки після проведеної операції ДХС обмежується 24 годинами або менш. (Див. Також надлобковую лапаротомию.)
При неможливості проведення мінілапаротоміі вдаються до лапаротоміческім методу хірургічної контрацепції (операційний розріз досягає 5 см), операції, зазвичай проводиться під загальним наркозом, спінальної або епідуральної анестезією. Однак лапаротоміческім підхід пов`язаний з більш тривалим післяопераційним періодом, заживання рани і більш частими ускладненнями як самої операції, так і анестезії. У післяпологовому періоді лапароскопія не використовується через небезпеку травмування матки і фаллопієвих труб внаслідок їх посиленою васкуляризації.
Техніка оклюзії маткових труб. Метод Помероя є використання кетгуту для закупорки маткових труб і є досить ефективним підходом до проведення ДХС в післяпологовому періоде- при цьому петля фаллопиевой труби (як показано на рис. 13.1) лигируется кетгутом в її середній частині, а потім січуть. Техніка Прітчарда (Паркленд), в порівнянні з вищевказаним методом, дає можливість збереження більшої частини маткових труб і уникнення їх реканалізаціі- при даній операції брижі кожної маткової труби січуть в безсудинного ділянці, труба лигируется в двох місцях хромовим кетгутом (1-0), а що знаходиться між ними сегмент січуть. Фімбріоектомія застосовувалася досить широко в недавньому минулому. В даний час до такого методу стерилізації вдаються лише в разі потреби (в порівнянні з перешеечная і ампулярного частинами фімбріального відділи маткових труб більш легкодоступні). Однак, фімбріоектомія отримала менше схвалення і популярність у зв`язку з більшою ймовірністю реканализации маткових труб і розвитку післяопераційних ускладнень (внаслідок видалення при цьому великої частини маткових труб). Після пологів затискачі (кліпи) Фільші накладаються на маткові труби повільно (з метою евакуації набряклої рідини з обох фаллопієвих труб) приблизно на відстані 1-2 см від матки. Кільця і пружинні затискачі (Хулька, Рокета або Кліпи Вольфа) в післяпологовому періоді не іспользуются- вони застосовуються тільки при операціях на фаллопієвих трубах нормальних розмірів. Електрокоагуляція не рекомендована при післяпологовий стерилізації, т. К. Вона зазвичай проводиться лапароскопией (що рідко застосовується в післяпологовому періоді) і пов`язана з підвищеним ризиком розвитку фістули і позаматкової вагітності.
Ускладнення. Ускладнення, пов`язані з анестезією і розвитком післяопераційних запальних захворювань органів малого таза, можна звести до мінімуму ретельною перевіркою і обстеженням пацієнтів з метою виявлення протипоказань до стерилізації, в тому числі післяпологового кровотечі і наявності ризик-факторів розвитку інфекційних захворювань і запальних процесів. У післяпологовому періоді черевна стінка в області пупка порівняно истончена, що вимагає великої обережності при операції в зв`язку з небезпекою травмування кишки. Щоб уникнути інтенсивного кровотечі втручання на маткових трубах слід проводити з найбільшою обережністю. Таке ускладнення може бути наслідком ненадійного накладення лігатури на маткові труби. Для зменшення ймовірності висхідній інфекції і поліпшення доступності до маткових труб операцію ДХС слід проводити за 48 год. Після пологів. При виконанні ДХС через 3-7 днів після пологів в післяопераційному періоді зазвичай призначається антибіотикотерапія. При неможливості проведення операції за 7 днів післяпологового періоду рекомендується вдатися до ДХС через 4-6 тижнів після пологів.

Кесарів розтин

Хірургічну стерилізацію можна виконати і під час кесаревого розтину. Однак у зв`язку з великою ймовірністю розвитку ускладнень, пов`язаних з кесаревим розтином, її не слід проводити тільки з метою стерилізації.
Малюнок 13.1 Техніка трубної стерилізації

Багатьма фахівцями повідомлялося про значній кількості випадків настання вагітності при застосуванні методу Помероя при кесаревому розтині, що можливо пов`язано з некваліфікованість медичного персоналу, в той час як, за іншими даними, повідомлялося про незначне числі настання вагітності після таких операцій. Метод Ірвінга полягає у вшивання проксимального кінця маткової труби в стінку матки і є одним з найбільш ефективних способів стерилізації післяпологового періоду. Важливо відзначити, що при проведенні ДХС методом Ірвінга ймовірність розвитку позаматкової вагітності знижується значним чином.

Таблиця 13.3 Набір інструментів для мінілапаротоміі

Джерела Hatcher RA, Dalmat ME, Delano GE, et al. Family planning methods and practice. Africa, Atlanta, GA- Centers for Disease Control 1 983

Малюнок 13.2 Трубна стерилізація легко проводиться відразу після пологів, коли матка і труби знаходяться високо в порожнині живота.

Джерела Stewart FH, Guest F, Stewart GK, et al. Understanding your body. New York: Bantam Books, 1988

Проведення ДХС після аборту

Стерилізацію можна виконати мінілапаротомія або лапароскопічним методом відразу після самовільного або проведення штучного аборту. Незважаючи на те, що в порівнянні з післяпологовим періодом в період після аборту набряк маткових труб менше за інтенсивністю, необхідно дотримуватися всіх запобіжних заходів щодо травмування маткових труб як під час мінілапаротоміі, так і при лапароскопическом методі стерилізації з використанням кліпів або сіластіковие кілець.
До найбільш популярних способів мінілапаротоміческой ДХС після аборту відносяться методи Помероя і Прітчарда.