Пневмококової перитоніт - діагностика "гострого живота"
Загальні зауваження
Великий матеріал, накопичений хірургами за минулий половину нашого століття, переконує в тому, що оперативне лікування пневмококової перитоніту в гострій його стадії, т. Е. Як раз тоді, коли він входить до групи захворювань, що об`єднуються назвою «гострий живіт», не тільки марно , але і в більшості випадків навіть шкідливо. Відомо, що ранні операції дають при пневмококової перитоніті близько 90% смертності, в той час як при пізніх операціях, в стадії осумкованного гнійника, смертність падає до 10% і нижче. Найбільша смертність спостерігається у оперованих в період з 5 по 14-й день від початку захворювання і досягає 88% (І. Е. Сурін), 100% (С. А. Мезень).
Перитоніт, постійний супутник «гострого живота», представляє в більшості випадків тільки наслідок іншого хворобливого процесу в черевній порожнині (апендициту, виразки шлунка, непрохідності і т. П.), При ранньому оперативному втручанні, направленому на основне вогнище хвороби, виліковується, не вимагаючи додаткових заходів. Закінчивши обробку первинного вогнища, сучасний хірург не дбає про повну евакуацію гною з черевної порожнини, тим більше що це, по суті, є нездійсненним, і зашиває черевну порожнину наглухо, отримуючи від такого методу лікування найкращі результати.
Зовсім інакше йде справа при тих формах перитоніту, де перший осередок відсутня, де перитоніт по відношенню до черевної порожнини є захворюванням первічним- тут в більшості випадків наші оперативні зусилля залишаються марними.
Пневмококової перитоніт належить якраз до тих форм перитоніту, які відносяться до розряду первинних, принаймні щодо черевної порожнини.
В даний час можна говорити про чотири шляхи проникнення пневмококів в черевну порожнину.
Перший шлях - гематогенний- спостерігається він при грипі, пневмонії, плевриті. Описані випадки одночасного пневмококової поразки плеври, очеревини і синовіальної оболонки великих суглобів.
Другий шлях, обгрунтований Мек-Картні, - шлях статевої. Переважне ураження пневмококові перитонітом дівчаток дошкільного віку (від 4 до 9 років) цей автор пояснює тим, що в цьому віці починається зяяння піхви, а вагінальний секрет зберігає свою лужну реакцію, і, таким чином, створюються умови для розвитку пневмококових вульвовагинитов. З піхви мікроби проникають і в черевну порожнину.
Однак в тих випадках, коли при пневмококових перитонитах були безсумнівні, бактеріологічно встановлені, пневмококові вульвовагиніти, вираженого ураження матки, труб або яєчників, що можна було б розцінювати як первинний осередок перитоніту, виявити не вдавалося.
С. А. Мезень виробляв дослідження виділень з піхви у 5 хворих перитонітом і ні в одному випадку не отримав ідентичною флори. Захворювання перитонітом осіб чоловічої статі явно суперечить твердженням, що геніталії є єдиним шляхом проникнення мікробів. За нашими даними (С. А. Мезень), з 44 хворих на гематогенний перитонітом 4 були чоловічої статі. За даними І. Е. З у р і н а, з 72 дітей хлопчиків було 25 (35,3%).
На третій шлях вказують Брешо і Нове-Жоссеран і особливо Обадалек, які вважають, що найбільш часто мікроби проникають в черевну порожнину через кишечник.
Останній автор вважає, що при пневмококової ураженні верхніх дихальних шляхів мікроби з їжею потрапляють в кишечник і викликають там, переважно в ілео-цекального кутку, тією чи іншою мірою ентерит. У таких хворих часто спостерігаються проноси. Дослідивши нижню петлю тонкої кишки (на відстані 25-40 см від сліпої), сліпу кишку і червоподібний відросток, Обадалек у всіх випадках знаходив в них ті чи інші запальні зміни - від ерозій до флегмонозной інфільтрації, а в окремих випадках під час гістологічного дослідження виявив того ж пневмокока, що і в перитонеальному випоті.
Однак С. Д. Тернівський і Н. В. Шварц не підтверджують цих спостережень, і тому ентерогенним шлях мікробів при пневмококових перитонитах можна вважати можливим, але далеко не єдиним.
Четвертий шлях - лімфогенний - заснований на доведеною Е. К. Єсипова і М. Г. Йосифового можливості проникнення струмів лімфи з грудної порожнини в черевну. Цією ж теорії дотримується М. Н. А х у т і н, спостерігав в більшості випадків перитонитов поразки плеври.
С. Д. Тернівський вказує, що майже у всіх померлих від пневмококової перитоніту на секції були виявлені ті чи інші зміни з боку органів грудної порожнини.
Н. В. Ш в а р ц у 5 з 12 хворих спостерігав плевропульмональний зміни. С. А. М е з е н е в на аутопсії виявив у 19 з 33 трупів серозні гнійні плеврити, іноді двосторонні, у 14 - ураження легень, в більшості випадків двостороннє. Брешо і Нове-Жоссеран на 45 розтинів знайшли тільки 7 пневмоній і 2 емпієми. І. Е. Сурін наводить дані Роулстона, за якими на 4454 пневмонії було тільки 11 пневмококових перитонитов. Таким чином, ураження органів грудної порожнини потрібно швидше визнати ускладненням перитоніту, ніж навпаки.
Це відсутність первинного вогнища хвороби в черевній порожнині і пояснює, з нашої точки зору, марність оперативного втручання при пневмококової перитоніті.
В даний час накопичення великого матеріалу, заснованого на великих статистичних даних, полегшило діагностику пневмококової перитоніту, ще до недавнього часу вважалася дуже складною. Зальцер не без підстав вважає, що діагностика пневмококової перитоніту чи не сутужніше, ніж діагностика гострого апендициту.
