Розлади та дефекти тілесних рідин - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Розлади та дефекти тілесних рідин при гострих процесах в черевній порожнині у дітей
Розлади гідратації і кислотно-лужної рівноваги у дитячих пацієнтів зустрічаються набагато частіше і інтенсивно, ніж у дорослих.
На цю обставину вказує ряд причин: 1. Оборот рідини на одиницю тілесної маси у рідин і мінеральних речовин у грудних дітей в три рази більше, ніж у дорослих. 2. У грудних дітей набагато легше з`являється ряд хворобливих станів, що викликають ненормальні, надмірні втрати води і солей, обсяг яких значно перевищує втрати у дорослих пацієнтів, які страждають на цю ж захворюванням. 3. Нирки грудних дітей у порівнянні з дорослими функціонально менш досконалі, зокрема, з точки зору регуляційних механізмів гомеостазу.
При постановці діагнозу і визначенні способу лікування розладів соматичних рідин і солей необхідно дотримуватися не тільки основні фізіологічні принципи регулювання соматичних рідин, а також в однаковій мірі специфічні вимоги, що випливають з потреб хірурга.
Під соматичної (тілесною) рідиною мають на увазі воду разом з розчиненими, розведеними в ній речовинами. Обсяг тілесної рідини індивідуально коливається в залежності від кількості жирової тканини, так як в ній міститься лише 13% води, а також від віку. У новонароджених соматическая рідина становить 70-83% тілесної маси, а з продвигающимся віком її обсяг зменшується.
Ця різниця йде за рахунок позаклітинної рідини, так як кількість внутрішньоклітинної рідини у всіх вікових групах практично однаково. Незважаючи на це, немовля не захищений краще від зневоднення: навпаки, кількість позаклітинної рідини є функцією обміну речовини, через що у немовляти внаслідок незрівнянно більшої інтенсивності метаболізму на одну базальну калорію доводиться набагато менше води, ніж у більш старшої дитини.
Розчинені речовини. Концентрація розчинених речовин в тілесної рідини підтримується на однаковому рівні, незалежно від віку, але їх абсолютна кількість, навпаки, від віку залежить. Наприклад, у немовляти більше натрію на 1 кг маси без жиру, що дано великим обсягом позаклітинної рідини (ЕСТ), в той час як у більш старшої дитини більше калію, так як у нього більше м`язової маси. У клінічній літературі концентрація розчинених речовин вказується як у ваговій, так і молярної концентрації. Вагова концентрація застосовується в більшості випадків у неелектролітів. Необхідно нагадати, що більше не вживаються терміни "мілліграммпроцент" або "граммпроцент", А дозволено тільки вживання скорочень "мг / 1000 мл" або "г / 1000 мл".
Основним виконавчим органом гомеостазу внутрішнього середовища є нирки. Порівнюючи функції нирок дітей грудного віку і дорослих, можна виявити ряд морфологічних і функціональних відмінностей і відмінностей. Тим і пояснюється, чому розлад тілесних рідин і їх дефекти зустрічаються більш часто і носять більш серйозний характер у грудних дітей, ніж у інших вікових груп.
а) Морфологічні відмінності стосуються, зокрема, кубічного епітелію, що прикриває внутрішній листок sacculus Bowmani, який, можливо, ускладнює фільтрацію. Проксимальні канальці у новонароджених, в порівнянні з нирковими клубочками, невеликі, а також петлі Henle короткі, так як вони подовжуються тільки але міру подальшого розвитку.
б) Фільтрація через ниркові клубочки відноситься до поверхні тулуба. У ранньому дитячому віці ця поверхню, однак, занадто велика, в порівнянні з тілесною масою, через що ці дані для дитячого віку з урахуванням функціональної потужності нирок аж ніяк не сприятливі. Якщо за еталон порівняння прийняти загальну кількість води в людському тілі, то недостатність фільтрації через ниркові клубочки, в порівнянні з дорослими, має місце лише протягом перших двох днів життя. Помітні відмінності спостерігаються в характері реакції на навантаження водою, хоча новонароджені в змозі таку воду виділити. Найбільш помітне відмінність полягає в роботі нирок дітей раннього віку, а саме в їх здатності концентрувати сечу. Діти протягом даного періоду виділяють менше концентровану сечу, а при нормальних обставинах виробляють гіпотонічну сечу. Здоровий немовля, однак, здатний виробляти гіпертонічну сечу, хоч і не в тій мірі, як дорослі. Відсутність її вироблення не може бути викликано нечутливістю розбавляють ділянки нефрона до ADH, як раніше вважали. Також кліренсовие дослідження виявляють помітні відхилення від дорослих, які свідчать про деяку незрілості всіх ниркових функцій, що дозрівають різними темпами в міру розвитку дитини. Діти в новорожденческом віці страждають частіше розладом кислотно-лужного обміну речовин, зокрема ацидозом. Це пояснюється, крім іншого, нездатністю нирок виробляти достатній градієнт pH між кров`ю і сечею, а також виділяти Н +, регенеруючи, таким чином, плазмовий бікарбонат. Велика вразливість кислотно-лужної рівноваги пояснюється також нестійкістю фільтрації через ниркові клубочки в цьому віці, що справляє негативний вплив на настільки часті випадки розлади позаклітинної рідини. Серйозність метаболічного ацидозу у молоденьких грудних дітей посилюється також недостатньою готовністю дихальної компенсації.
Отже, є достатньо доказів того, що віддача нирок дітей раннього віку за всіма показниками більш низька. Незважаючи на те, що ці діти, будучи здоровими, підтримують свої гомеостатические константи на однаковому рівні, в разі хвороби їх нирки в цьому віці набагато більш уразливі, внаслідок чого організм набагато повільніше видужує після важких розладів і дефектів соматичних рідин.

Дефекти обсягу осмолярності

З функціональної точки дебати тілесна рідина ділиться на дві частини: на позаклітинну рідину (liCT) і внутрішньоклітинну рідину (ICT).
Обсяг позаклітинної рідини підтримується на постійному рівні завдяки тому, що постійно підтримується загальна кількість розчинних речовин, в першу чергу шляхом їх керованого витрати, з одночасною підтримкою постійного осмотичного тиску позаклітинної рідини на основі регульованого прийому і витрати води.
Антінатрій-уретіческій система. Виділення нирками натрію знаходиться під дією альдостерону, регулювання якого забезпечується кількома, один від одного незалежними механізмами. До числа найважливіших з них відноситься система ренін-ангіотензин-альдостерон. Рєпін виділяється околоклубочковий апаратом нирок-в результаті його дії на специфічний плазмовий глобулін утворюється, виробляється ангіотензин 1. Шляхом відщеплення двох амінокислот внаслідок дії спеціального плазматического ензиму виробляється найбільш ефективне речовина - ангіотензин II, специфічно що підвищує кров`яний тиск, а також стимулює виділення альдостерону.
Антндіуретіческая система. Гомеостаз осмотичного тиску підтримується регульованим прийомом і витратою рідини. Пиття як організована моторіческой реакції має свій центр у передньому гіпоталамусі. У ранньому дитячому віці регулює механізм спрага - питво внаслідок неможливості достатньої комунікації часто змінює, відмовляє, внаслідок чого його звичайний прояв в даному віці - занепокоєння, підвищена температура - не раз тлумачиться помилково.
Витрата води управляється віссю гіпофіз - наднирник. У гіпоталамічних ядрах виробляється адіуретін (вазопресин, ADH), що надходить в задню частку гіпофіза, звідки він подається в обіг.
До фізіологічних імпульсам видачі ADH відносяться, в першу чергу, осмотичні імпульси (підйом осмотичного тиску стимулює витрату АПН, зниження його пригнічує), а також об`ємні імпульси (при об`ємної денлеціі починається виділення ADH - цей механізм включається при втраті позаклітинної рідини, що відповідає 5% тілесної маси). Поряд з цим ADH вивільняється на основі імпульсу деяких ліків.
У здорової людини запас обсягу тілесної рідини і солей дивно постійний день у день, не дивлячись на що змінюється прийом рідини і добові коливання. Така сталість випливає з наявності тонко налагоджених механізмів в нирках, а також з інших гуморальних факторів: ADH, альдостерону та інших, спроможних викласти зайва кількість при несподіваному достатку води і електролітів або, навпаки, їх утримати в разі обмеженого їх прийому.
Розвивається дитина завжди має позитивний теплотворний баланс, так як зростання пов`язане з пропорційним укладанням тілесного жиру, а також тілесної рідини, що представляє собою складову частину виробленої нової тілесної маси. Складові частини прийому рідини при повному здоров`ї забезпечуються переважно їжею, яка, одночасно, є джерелом прийому мінеральних речовин і калорій. З точки зору прийому рідини це означає не тільки звичайний прийом води в їжі в рідкій формі, а також вміст води в щільній їжі, що становить в більшості
випадків 60-80% загального прийому рідини. До цього слід додати рідину, що отримується з наступних двох укритті джерел:
а) воду, виробляти при окисленні жирів і углеродов-
б) Преформовані внутрішньоклітинну рідину, що надходить в позаклітинний простір при катаболизме або хвороби. Також наявність в непорушених клітинах калію може стати прихованим джерелом, якщо тканина Метаболізований або зруйнувалася в зв`язку з розпадом некротичної тканини.
У більшості випадків такий прийом рідини з клінічної точки зору мало значний, за винятком тих випадків, коли можна говорити про серйозне пошкодження або повне виведення з ладу нирки в олігуріческом фазі гострого тубулярного некрозу. До цього, звичайно, слід додати ще будь-яку парентеральную рідина, наприклад, при поєднанні обох видів прийому їжі або при виключно парентеральномухарчуванні.
Фактори витрати рідини і солей можна розділити на групи функціонуючих в здоровому стані, а також на групу факторів, що проявляються виключно при захворюванні. У здоровому стані рідина витрачається через шкірні покриви, легені, нирки і травний канал.
Випаровування води через шкірні покриви і легкі, що служить також регулятором температури, називають нечутливою перспірацією. При цьому механізмі має місце витік води без електролітів. У вигляді поту, службовця вторинним терморегуляціонная механізмом, що діє швидше интермиттирующим чином в залежності від температурних умов та ефективності інших терморегуляціонних механізмів, має місце витік води і електролітів. Піт містить натрій і хлориди в середньому 30-40мекв / л, а також незначна кількість калію. Втрата рідини через стілець у дітей з формованим стільцем, як правило, невелика, але вона набуває значного масштабу при появі проносу.
Основною формою витоку води з організму є сеча. Це - єдиний шлях специфічної реакції організму в інтересах регулювання збереження обсягу і складу тілесної рідини. Здорова нирка - цільової орган цілого ряду гуморальних, а також інших регулюючих механізмів, які можуть забезпечити оптимальний склад сечі в широкому масштабі. У нирки з точки зору надлишку великий допуск, який, однак, може зменшуватися внаслідок дії ряду факторів при захворюванні. З точки зору нестачі у нирки дивовижна функціональна здатність. При нульовому прийомі рідини вона виробляє мінімальну кількість максимально концентрованої сечі. Цим і сповільнюються подальші втрати води з організму. Нирка однак, не в змозі виробляти сечу без рідини ("щільну сечу"), А також виробляти "нову" воду без прийому рідини. Аналогічно обмеження кількості натрію або калію та його зведення до нуля призводить до того, що ці електроліти насправді зникають із сечі, але при тривалих внепочечних втрати нирка не в змозі виробити нові для відновлення їх рівня. Заміна цих солей може мати місце тільки ззовні, або через рот, або парентерально.
Надзвичайні, ненормальні втрати, пов`язані з витратою води і електролітів, можна розбити на дві категорії:
а) втрати нормальним шляхом, але в ненормальному колічестве-
б) втрати ненормальними шляхами.
У педіатричній практиці цілий ряд знайомих ситуацій відноситься до першої категорії, причому в цьому плані найбільш важливими є втрати через травний канал при проносі.
Стілець містить модифіковані кишкові виділення, що забезпечують травлення. При підвищеній рухливості кишечника і з інших причин, що діють на реабсорпціонние процеси, сецернірованная рідина виділяється у видозміненій формі. Типовий склад стільця в дитини з проносом: гіпотонічна рідина, що містить натрій, калій, хлориди і HCO3. Кількість змінюється, але може скласти до 5% тілесної маси (50 мл / кг) протягом доби. Іншим прикладом можуть служити втрати у вигляді поту у пацієнтів з мукосвісцідозом, що призводить до ненормально великих втрат електролітів (NaCl більше 100 мекв / л). Якщо дефіцит не покривається в короткий термін, то швидко настає соляна деплеція. Втрати понад норму через сечу мають місце також у пацієнтів з пітуітарная або нефрогенний нецукровий діабет, коли пацієнт не в змозі відрегулювати обсяг виділеної сечі. У пацієнтів з адреногенітальним синдромом з соляним розладом або з хронічним захворюванням нирок має місце обов`язкова втрата натрію в сечі. Кількість залишається без змін, але здатність нирки реабсорбіровать натрій (т. Е. Недостатнє функціонування AD) призводить до соляної деплеціі. Навпаки, первинний альдостеронизм супроводжується підвищеною втратою калію в сечі. Навіть при непошкодженому тубулярна механізмі має місце підвищена втрата калію при терапії діуретиками або кортикоїдами.
Втрати рідини і солей понад норму незвичайним, ненормальним шляхом мають місце найбільш часто при втраті виділень верхнього відділу травного тракту. Блювота призводить до втрати НС1 або до втрат натрію, калію і НСО3 при втраті виділення проксимальної кишки. Свищі або дренажі позбавляють організм води, натрію, калію і або водневих, або НСО3 іонів - в залежності від місця втрати в травному тракті.
При оцінці водного і соляного балансів необхідно враховувати всі шляхи надходження і прийому, а також всі шляхи втрати при нормальних, а також при патологічних обставин ненормальними, незвичайними шляхами. Лікар, який займається пацієнтом з ненормальною втратою води і солей, зобов`язаний зосередити свої зусилля на припинення чергових втрат, на визначення обсягу водного і соляного дефіцитів і на їх якомога швидше і надійне усунення, а також, нарешті, на забезпечення достатнього надходження води і солей з метою відшкодування звичайних поточних втрат в той час, коли поповнюється дефіцит води і солей в організмі.