Торакоскопия - посібник з клінічної ендоскопії
Торакоскопия запропонована в 1910 р шведським хірургом. розробив методику її застосування у хворих на туберкульоз легень для контролю за станом плеври і легкого при накладенні штучного пневмотораксу, а в подальшому - для перепалювання спайок, що перешкоджають лікувальному колапсу легкого. Завдяки зусиллям вітчизняних вчених [Стойко Н.Г., 1938- Шебанов Ф.В., 1946 Розанов А.Н., 1949 Савельєв В. С, Константинова Г. Д., 1969- Жук Б.М., 1969] , а також робіт зарубіжних авторів метод набув широкого поширення в діагностиці та лікуванні різноманітних плевролегочних захворювань.
апаратура
Використовують два типи приладів: жорсткий торакоскопія з набором допоміжних інструментів (рис. 3.22) і фіброторакоскоп, який застосовують для огляду плевральної порожнини. Важливим моментом є адекватна стерилізація ендоскопів та інструментів, які використовуються при торакоскопії. Її здійснюють методами газової стерилізації, з яких найбільш ефективним є стерилізація в суміші окису етилену з бромистим метилом (суміш ПРО). На практиці частіше використовують стерилізацію ендоскопів в парах формаліну.Показання і протипоказання
Якщо раніше торакоскопию застосовували лише для перепалювання спайок при неефективному штучному пневмотораксі, то в даний час основне значення має торакоскопічна діагностика. Показаннями до торакоскопії є: 1) плеврити неясною етіологіі- 2) спонтанний пневмоторакс- 3) піопневмоторакс- 4) пухлини плеври- 5) пороки розвитку вісцерального та парієтальні листків плеври- 6) субплеврально розташовані запальні і пухлинні процеси в легенях, грудній стінці і середостінні .
Протипоказаннями до торакоскопии служать повна облітерація плевральної порожнини, зміна згортання крові, кахексія, гостра коронарна недостатність, термінальний стан.
Підготовка хворих, премедикація і анестезія
Дослідженню повинна передувати рентгенографія грудної клітини в стандартних проекціях, а при необхідності і в латеропозіції. При тотальних і субтотальних плевритах необхідно виробляти етапні розвантажувальні пункції плевральної порожнини з обов`язковим лабораторним дослідженням рідини. При серцевої недостатності проводять кардиальную терапію різної тривалості.
Дослідження частіше виконують під місцевою анестезією з премедикацией седуксеном і атропіном, яку доповнюють провідникової анестезією для блокади міжреберних нервів вище і нижче передбачуваного місця введення Торакоскопія. Можна використовувати і загальне знеболювання, яке краще у хворих з лабільною нервовою системою. Ендотрахеальний наркоз з роздільним інтубацією бронхів полегшує торакоскопию, так як дозволяє штучно коллабірованних легке, а після закінчення дослідження - розправити його.
Методика
Положення хворого на операційному столі визначається місцем торакоцентеза. Найчастіше його проводять в четвертомумежребер`я, трохи наперед від среднеподмишечной лінії, при цьому зручно здійснювати огляд плевральної порожнини, вільної від зрощень, і осумкованних скупчень рідини.
При наявності ригідних обмежених порожнин місце дли торакоцентеза вибирають в області, де порожнину найближче підходить до грудної стінці.
Торакоскопия жорстким Торакоскопія. При відсутності повітря або рідини в плевральній порожнині перед торакоскопія потрібно накласти штучний пневмоторакс і зробити коллабірованіе легкого на 1 3-1 2 об`єму. При ексудативних плевритах необхідність в накладанні пневмотораксу відпадає. У наміченому для торакоцентеза місці голкою пунктируют плевральну порожнину. Поява рідини або повітря з голки свідчить про правильний вибір місця введення троакара. У місці знаходження голки роблять невеликий розріз шкіри паралельно ходу ребер. М`язи тупо розсовують і плавно вводять троакар, прагнучи уникнути його «провалювання» вглиб.
Комплект інструментів Торакоскопія (НДР).
Вступник через троакар повітря заміщає спливала з плевральної порожнини рідина, тому лише у вільний від спайок легке доводиться додатково інсуффліровать газ (краще закис азоту, щоб уникнути повітряної емболії).
Через гільзу троакара в плевральну порожнину опускають м`який наконечник аспіратора, видаляють гній і ексудат, а потім вводять оптичну систему Торакоскопія і поетапно оглядають плевральну порожнину, її стінки і поверхню легкого. Орієнтирами, що дозволяють визначити місцезнаходження Торакоскопія в плевральній порожнині, служать вертебральні відрізки ребер, сухожильная поверхню діафрагми, перламутровоблестящая в променях джерела світла, перикард, полунепарную вена, вісцеральна плевра.
Після огляду плевральної порожнини виконують біопсію, використовуючи щипці, зблоковані з оптичною системою. Підвівши інструмент до наміченого об`єкту, його спочатку обмацують. Потім, розкривши бранши, відкушують шматочок тканини, при необхідності повторно. Гемо- і аеростаз досягають за допомогою діагермокоагуляціі.
Перед закінченням торакоскопии накладають глибокий П-подібний м`язово шкірний шов, залишаючи тонкий силіконовий дренаж, через який аспирируют повітря. Дренаж можна залишити на активному розрідженні для профілактики підшкірної емфіземи і пневмотораксу, які можуть розвинутися при повторних біопсіях. Через 1-2 дня дренаж видаляють і затягують провізорного накладений шов.
Фіброторакоскопія.
У порівнянні з торакоскопія жорстким приладом фіброторакоскопія - більш щадний метод ендоскопії, так як в цьому випадку відсутній хворобливе тиск на вище-і нижележащие ребра при неминучому зміщенні троакара під час зміни положення телескопа в процесі торакоскопии. Методика фіброторакоскопіі проста: після премедикації і анестезії м`яких тканин в четвертому або п`ятому межреберье по середньої або задньої пахвовій лінії гострим скальпелем проникають до парієтальної плеври. У окружності проколу накладають кісетний шов. Фіброскоп, змащений анестезуючу гелем, проводять всередину рани, перфоріруя плевру, після чого кисетний шов затягують. Аспіріруют ексудат і при необхідності додатково вводять повітря. Оглядають плевральну порожнину і виробляють біопсію.
Відзначимо, що для проведення фіброторакоскопіі без троакара необхідна наявність податливою тонкої парієтальної плеври. При ригидной грудної стінці і рубцевих наложениях на плеврі провести фіброскоп в плевральну порожнину без попереднього торакоцентеза не вдається. У цих випадках доцільніше застосовувати комбіновану методику. При наявності в плевральній порожнині досить широкого дренажу фіброторакоскоп можна вводити через його просвіт.
Для дослідження вузьких щілиноподібних порожнин зручніше використовувати фіброторакоскопію, яка дозволяє не тільки розглянути стінки порожнини, але і виявити Бронхоплевральние свищі.
