Особливості ендоскопії у дітей - посібник з клінічної ендоскопії
Ендоскопічні дослідження в дитячому віці принципово не відрізняються від таких у дорослих, але було б помилкою стверджувати, що вони не мають особливостей, без знання яких неможливо провести кваліфіковане обстеження дитини. Необхідно зауважити, що, вказуючи на особливості торакальної ендоскопії, ми маємо на увазі перш за все дослідження дихальних шляхів - ларінготрахеобронхоскопію. Вона є основним видом ендоскопічного дослідження органів грудної порожнини в дитячому віці.
Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей. Специфіка ендоскопічного дослідження у дитини визначається насамперед анатомічними особливостями органів дихання. Істотна відмінність між дорослим і дитиною, що створює серйозні труднощі при інструментальному втручанні, - це невеликі розміри досліджуваних органів. Маленький рот, вузький просвіт голосової щілини, трахеї і бронхів обумовлюють певні технічні труднощі при проведенні ендоскопічного дослідження органів дихання. У новонароджених і дітей грудного віку труднощі збільшуються в зв`язку з відсутністю зубів, легко деформується м`яким надгортанником, схильністю слизових оболонок до підвищеної секреції і генерализованному набряку. Виконувати бронхоскопію в таких умовах складно, дослідження має велику тривалість, ніж у дорослих, і являє собою велику небезпеку через можливі травматичних ушкоджень.
Особливості нервово-психічної сфери: емоційна нестійкість, легка збудливість, негативне ставлення до будь-яких медичних маніпуляцій, створюють додаткові труднощі при виконанні ендоскопії у дітей. Домогтися згоди на дослідження можна тільки у дитини старше 7-8 років. Однак і з ними важко зберегти контакт під час процедури. Активний опір і м`язова гіпертензія заважають проведенню ендоскопії, знижують діагностичну цінність і сприяють травматизації нижніх дихальних шляхів бронхоскопом.
Фізіологічні особливості органів дихання - невеликий дихальний об`єм, велика частота дихання, висока опірність повітроносних шляхів - обумовлюють необхідність забезпечити нормальну функцію зовнішнього дихання під час ендобронхіальних маніпуляцій. Характер і обсяг ендоскопічних втручань в певній мірі залежать від своєрідності захворювань ор [аіов дихання в дитячому віці. У дітей рідко зустрічаються злоякісні новоутворення легенів і середостіння, але зате незрівнянно частіше, ніж у дорослих, спостерігаються різноманітні респіраторні порушення, обумовлені вродженими і набутими патологічними змінами в верхніх і нижніх дихальних шляхах. Труднощі диференціальної діагностики дихальних розладів у ранньому віці викликають необхідність використовувати нові й удосконалювати рутинні технічні прийоми ендоскопії (оптична ларингоскопия, трахеоскопія оптичним телескопом без бронхоскоп). З цієї ж причини рідко виробляють такі втручання, як біопсія легень, катетеризація бронхів і транс бронхіальна пункція.
апаратура
В даний час технічно вирішена проблема ендоскопії при невеликих розмірах органів дихання. Є різні типи дитячих бронхоскопів, повністю відповідають сучасним вимогам. Найбільш широкого поширення набули бронхоскоп Фріделя МОВ-441 (НДР), (ФРН). Всі вони мають набір трубок з зовнішнім діаметром від 3 до 11 мм, що дозволяє виробляти бронхоскопію у дітей будь-якого віку, включаючи новонароджених і недоношених з масою тіла менше 1150 р Потрібно пам`ятати, що в бронхоскопії Фріделя розміри тубусів вказані по зовнішньому діаметру, в той час як в бронхоскопії ін. розмір трубки відповідає її внутрішньому діаметру (табл. 3.2).вік | Бронхоскоп Фріделя - зовнішній діаметр, мм | Бронхоскоп - внутрішній діаметр, мм |
Недоношені з масою тіла | 3 | |
Недоношені з масою тепа до 3 кг | 3-4 | 2,5-3 |
новонароджені | 5 | 3,5 |
1-6 міс | 5 | 3,5 |
7-12” | 5-6 | 3,5-4 |
1-3 роки | 6 | 4 |
4-6 років | 7 | 4-5 |
7-9 років | 8 | 6,5 |
10-12 років | 9 | 6,5 |
Старше 12 років | 9-11 | 6,5 |
Завдяки застосуванню светопроводов зі скловолокна і потужних джерел світла досягається хороша освітленість досліджуваних об`єктів, незважаючи на малі розміри бронхоскопических трубок. В результаті створюються хороші умови не тільки для візуального спостереження, а й для фотографування.
Підготовка хворих, премедикація і анестезія
При дослідженні невеликих за розміром і легко вразливих органів дихання уникнути їх травмування дозволяють нерухомість хворого, повне розслаблення скелетної мускулатури і придушення глоткової-гортанних рефлексів. Такі умови забезпечує сучасний багатокомпонентний наркоз з міорелаксантами, для проведення якого пристосовані всі названі вище дитячі бронхоскоп. Це значно полегшило виконання ендоскопічного дослідження у дітей і звело до мінімуму небезпеку травматичних ушкоджень дихальних шляхів.Клінічна перевірка різних методів багатокомпонентного наркозу при 6000 бронхоскопія, виконаних нами протягом останніх 15 років, показала, що в дитячій практиці найбільш доцільно застосовувати інгаляційний наркоз з внутрішньовенним введенням міорелаксантів. Як анестетика використовують суміш кисню, закису азоту і фторотан. Такий наркоз легко керований, а оскільки фторотан розслабляє мускулатуру, у дітей раннього віку нерідко вдасться обмежитися разової ін`єкцією релаксантів. Після припинення подачі газонаркотической суміші діти швидко прокидаються, «вторинний» сон зазвичай не наступає. Це полегшує спостереження за ними в палаті і дозволяє використовувати методику при проведенні бронхоскопій в амбулаторних умовах навіть у дітей раннього віку. Ми виконали такі бронхоскопії у 160 дітей у віці від 4 місяців до 3 років (200 досліджень) і ніяких ускладнень не спостерігали.
Протягом усього дослідження адекватний газообмін забезпечується безперервною керованої вентиляцією. У дітей на відміну від дорослих через зазначених вище особливостей фізіології дихання потрібна особлива техніка проведення керованої вентиляції, яку здійснюють кваліфіковані анестезіологи за типом вдування, ритмічним стисненням дихального мішка. При цьому слід враховувати віковий дихальний обсяг і частоту дихання, в зв`язку з чим вентиляцію необхідно проводити у відповідних параметрах. Класичний метод штучної вентиляції забезпечує повноцінний газообмін за умови герметичності дихального контура. Розгерметизація його при ендобронхіальних маніпуляціях завжди пов`язана з труднощами в підтримці адекватного газообміну. Особливо чутливі до порушення безперервності вентиляції новонароджені і немовлята.
Технічні умови інжекції різні в залежності від віку дитини і величини опору дихальних шляхів.
Клінічна оцінка стану хворих, екскурсій грудної клітки, показників гемодинаміки і аналіз газового складу крові підтверджують ефективність і безпеку инжекционной вентиляції легенів при проведенні бронхоскопії у дітей будь-якого віку (рис. 3.25).
3.25. Показники газового складу крові на етапах бронхоскопії з инжекционной вентиляцією у дітей з обструктивними захворюваннями легень.
PH рСО2 РВ;
I-IV-етапи бронхологіческого втручання.
Внутрішньотрахеальне тиску до 12-20 см вод. ст. при частоті вентиляції, відповідно до норм, від 24 до 30 циклів на хвилину. Ставлення часу вдиху до часу видиху 1: 2. Робочий тиск, що подається на вхід инжекционной голки, становить 2.0- 2,5 атм.
При захворюваннях, що супроводжуються вираженим обструктивним синдромом (муковісцидоз, напади бронхіальної астми та ін.) Достатні екскурсії грудної клітини відзначаю 1ся при внутрішньотрахеальне тиску до 30-60 см вод. ст. Співвідношення часу вдиху до часу видиху змінюється і значним опором на видиху.
Як показали проведені нами протягом 1975-1976 рр. спеціальні дослідження при виконанні 130 бронхоскопій у дітей у віці від 4 місяців до 14 ліг, адекватна легенева вентиляція досягається при створенні становить 1: 3, відповідно і частота вентиляції зменшується до 18 24 циклів на хвилину. Корекція технічних умов інжекції потрібно також при введенні оптичних телескопів в тубуси невеликого
В умовах инжекционной вентиляції з січня 1975 року по червень 1980 р проведено 3000 бронхоскопій у 870 дітей у віці від 1 місяця до 14 років, одному новонародженому бронхоскопія проведена з приводу трахео свища через 6 годин після народження.
Тривалість ендобронхіальних маніпуляцій з використанням оптичних телескопів у дітей раннього віку при екстракціях чужорідних тіл, розтині.
Методика
Існує кілька методів дослідження дихальних шляхів у дітей. Найбільш часто застосовують трахеобронхоскопію.Трахеобронхоскопія.
Невелике поле зору в тубусі дитячого бронхоскоп (3 5 мм) ускладнює орієнтацію в гортаноглотці, і добре оглянути гортань можна тільки за допомогою ларингоскопа. У зв`язку з цим безпосередньо бронхоскопії обов`язково передує пряма ларингоскопія як перший етап ендоскопічного дослідження нижніх дихальних шляхів. Вона дозволяє провести інтубацію під контролем зору без травми надгортанника і голосових складок.
У дітей дошкільного та молодшого шкільного віку перед ларингоскопії необхідно провести ревізію зубів: хитаються зуби можуть призвести до непоміченою аспірації. Ларингоскопію у дітей перших місяців життя виконують інакше, ніж у більш старших. Долонею правої руки лоб дитини відтягують назад так, щоб розігнути шию. Кінчиком середнього пальця правої руки відкривають рот і відводять нижню щелепу. Лівою рукою в правий кут рота вводять прямий клинок ларингоскопа і переводять його в серединне положення. Потім клинок просувають до глотки, викручуючи корінь язика догори. Підійшовши до надгортаннику, підхоплюють його вільний край шпателем і піднімають догори. Після цього відкривається вхід в гортань і чітко видно голосові складки.
Проведення тубуса через голосову щілину і подальше дослідження трахеї і бронхів здійснюють так само, як і у дорослих. Однак слід підкреслити, що внаслідок вузькості просвіту трахеї і бронхів у грудних дітей потрібно особливо чітка орієнтація. Інтерпретація ендоскопічної картини в цих умовах досить складна, тому обов`язково використовують збільшувальну лупу або оптичні телескопи. Завдяки тому що стінки бронхів в цьому віці еластичні і легко зміщуються, значно полегшується огляд верхнедолевих бронхів за допомогою прямої оптики.
Оптична ларінготрахеоскопія. У ранньому грудному віці досить часто виникають різні розлади дихання, зумовлені порушенням прохідності верхніх дихальних шляхів і трахеї. Найважливішим методом визначення природи цих порушень є пряма ларінготрахеоскопія. Однак, з огляду на невеликі розміри досліджуваного органу і обмежені можливості людського ока, ларінготрахеоскопія в тому вигляді, в якому її зазвичай застосовують", Не завжди дозволяє виявити патологічні зміни у маленької дитини. Оптичні телескопи, створені для дослідження новонароджених і грудних дітей, покращили візуальну діагностику патологічних процесів в нижніх дихальних шляхах. Однак проведення класичної трахеобронхоскопии з введенням тубуса бронхоскопа небажано при деяких вроджених і набутих, частіше запальних, сужениях гортані і трахеї. Додаткова травматизація зони стенозу може привести до важких порушень зовнішнього дихання, аж до асфіксії.
Дозволити ці проблеми допомогло пропозицію X. Tnal і співавт. (1970) про інтубації трахеї оптикою і проведенні ларінготрахеоскопіі без бронхоскоп. Вони ж створили конструкцію спеціального короткого телескопа з широким поперечним перерізом, що дозволило виробляти якісні фотознімки гортані і трахеї у новонароджених. Суть методу полягає в тому, що під час прямої ларингоскопії, яку виконують з допомогою ларингоскопа Макінтоша, гортань і трахею оглядають оптичним телескопом з набору бронхоскоп або лапароскопа, дистальний кінець якого встановлюють біля входу в гортань. Природно, що така методика ендоскопії зажадала розробки спеціальних методів анестезії. В даний час оптичну ларінготрахеоскопію під наркозом проводять зі збереженням спонтанного дихання, при апное і безперервної штучної инжекционной вентиляції легенів.
Ларінготрахеоскопія під наркозом при спонтанному диханні. Наркоз починають з інгаляції через маску газонаркотической суміші закису азоту, фторотан і кисню. Після досягнення III стадії наркозу подачу газонаркотической суміші здійснюють через носоглотковий катетер, проксимальний кінець якого встановлюють біля основи надгортанника на задній стінці глотки. У модифікації Мантеля [Manтcl К .. Вшепапа М., 1974] замість одною через обидві ніздрі вводять два катетера, з`єднаних між собою і з наркозних апаратом трійником - «подвійна система» (рис. 3.26). Виконують пряму ларингоскопію, підбиваючи оптичний телескоп з прямим напрямком огляду безпосередньо до гортані. При цьому добре видно черпало надгортанние хрящі, що представляють собою симетрично розташовані червоні горбки, і вся внутрішня поверхня гортані, тобто істинні і помилкові голосові складки і початкова частина трахеї.
3.26. Оптична ларінготрахеоскопія під наркозом по Мантеля.
Голосові складки білястого кольору, вони здійснюють коливальні рухи синхронно з диханням. Потім телескоп проводять через голосову щілину і поступово просувають до біфуркації трахеї. Закінчивши огляд трахеї і початкових відділів головних бронхів, телескоп витягають. При необхідності фотографують досліджувані об`єкти.
Недоліком такого типу наркозу є те. що він небезпечний, оскільки розслаблення мускулатури і придушення глоточногортанних рефлексів досягаються поглибленням наркозу. У зв`язку з цим дану методику використовують тільки у випадках, коли необхідно зберегти спонтанне дихання для диференціювання дистонічних і органічних змін (ларінготрахеомаляція, парез голосових складок і ін.).
Ларінготрахеоскопія під наркозом з міорелаксантами при апное. Проводять інгаляційний або внутрішньовенний наркоз з міорелаксантами за загальноприйнятою методикою. Після гіпервентиляції виконують ларингоскопію.
Однак дослідження при апное завжди небезпечно для новонароджених зважаючи швидкого виникнення вентіляторпих порушень газообміну. Крім того, жорсткий ліміт часу викликає великі незручності при більш тривалих маніпуляціях, ніж оглядова ендоскопія (біопсія, аспірація, фотографування).
Після введення міорелаксантів і гіпервентиляції киснем через маску під контролем ларингоскопа через голосову щілину в трахею (рис. 3.27) вводять зонд еластичний катетер - з зовнішнім діаметром 2 мм, який фіксують липким пластиром до щоки дитини. Проксимальний кінець зонда приєднують до джерела стисненого кисню через автоматичний дихальний апарат або пристосування для ручної вентиляції (рис. 3.28). Для того щоб звільнити руки досліджує і мати можливість вільно виконувати маніпуляції в дихальних шляхах, ларингоскоп фіксують за допомогою спеціальної опори до столу.
Виражений стеноз гортані і верхнього відділу трахеї є протипоказанням до застосування инжекционной вентиляції при ларінготрахеоскопіі оптичним телескопом. Утруднений видих може різко підвищити тиск в альвеолах, що в подальшому призведе до їх розриву і розвитку пневмотораксу.
Сочетайная бронхоскопія і бронхографія. Застосування методики бронхографии при однолегочной вентиляції [Pneclel Н., 1962], модифікованої, дозволило в основному вирішити питання легеневого газообміну і полегшило дослідження у дітей раннього грудного віку. Спеціальна металева приставка, введена в бронхоскоп, блокує і вимикає з дихання контрастіруемое легке. Вона складається з порожнистої трубки, на дистальному кінці якої щільно фіксована олива, що перекриває повітряний потік. Контрастну масу вводять через канал трубки, що проходить крізь оливу. Вентиляцію протилежної легені здійснюють через прорізи в тубусі бронхоскоп. Вся приставка жорстко кріпиться до рукоятки бронхоскоп і становить з ним єдине ціле, що значно полегшує всі маніпуляції і гарантує герметичність системи (рис. 3.29).
Після попереднього огляду і туалету бронхів в положенні хворого на спині тубус бронхоскопа встановлюють в головному бронху досліджуваного легкого проксимальніше гирла верхнедолевого бронха. Потім відкривають визирное вікно і вводять до упору приставку, фіксуючи її в рукоятці бронхоскоп. При триваючої безперервної вентиляції хворого повертають на бік і заповнюють бронхи контрастною речовиною з шприца, надягнутого на проксимальний кінець приставки. Решта етапи дослідження ті ж, що і при звичайних методах бронхографии (рентгенографія в двох проекціях, аспірація вмісту бронхів).
Ця методика має ряд переваг: 1) контрастування відбувається при безперервній вентиляції протилежної легені, що повністю усуває небезпеку гіпоксемії і гіперкапнії на етапах бронхографіі- 2) при виключенні з вентиляції обстежуваного легкого в ньому створюється «повітряна подушка», яка перешкоджає проникненню контрастної маси в альвеоли - 3) туалет бронхів під візуальним контролем дозволяє виконати цю маніпуляцію атравматично і ретельно, не допускаючи гіпоксії.
Користуючись виключно цією методикою, з 1969 року ми виконали 798 досліджень, з них 301 у дітей до 3 років. При цьому ні у одного хворого ми не спостерігали ускладнень.
Особливості трансбронхиальной біопсії. Біопсія у дітей не грає такої ролі, як у дорослих, і її рідко застосовують. Виконання біопсії ускладнюється через невеликих розмірів операційного поля.
Біопсію під контролем ока можна виконувати у дітей старшого віку при локалізації патологічного процесу в головних, проміжному і ніжнедолевие бронхах, і методика її не відрізняється від такої у дорослих. Біопсію під контролем оптичного телескопа використовують у дітей грудного та молодшого віку, а також при необхідності отримати тканину з верхнедолевих бронхів.
3.27. Оптична ларингоскопия. Між голосовими зв`язками в області задньої коміссури видно катетер для інжекції.
При біопсії верхнедолевого бронха біопсійного щипці під контролем
оптичного телескопа з боковою оптикою вводять так, щоб вони увійшли в просвіт бронха. Скусування тканини виробляють наосліп. Після вилучення щипців необхідно ретельно оглянути поверхню рани і, переконавшись в повній зупинці кровотечі, витягти телескоп.
- Дитячий бронхоскоп з ручним пристосуванням (вітчизняної конструкції) для инжекционной вентиляції.
- Бронхоскоп Фріделя з приставкою для бронхографії.
Невдачі і ускладнення
У дітей можуть спостерігатися тс ж ускладнення, що і у дорослих. Як уже згадувалося, особливо легко у дітей виникають травматичні ушкодження. При ларингоскопії і проведенні бронхоскоп до настання повної м`язової релаксації відбуваються вивих молочних зубів, пошкодження губ і мигдаликів. Пошкодження мигдалин може привести до сильної кровотечі. У новонароджених і грудних дітей ніжна слизова оболонка бронхів особливо чутлива до механічних впливів. Повторні аспірації вмісту за допомогою катетера, грубе проведення бронхоскоп викликають набряк і крововиливи. Найбільш грізним і типовим для дитячого віку ускладненням є підзв`язкового набряк. Хоча використання наркозу і міорелаксантів дозволило значно зменшити кількість травматичних пошкоджень, у дітей зі схильністю до помилкового крупу завжди існує певна небезпека виникнення подсвязочного набряку. Для його профілактики їм доцільно внутрішньовенно ввести 15-25 мг преднізолону відразу після екстубаціі, до вилучення голки з вени.
Накопичений досвід проведення бронхоскопій у дітей показує, що при обліку анатомо-фізіологічних особливостей дитини, суворому дотриманні правил проведення наркозу і інструментального дослідження можна гарантувати безпеку і атравматичность бронхоскопії у дитини будь-якого віку.
