Діагностична ендоскопія цирозів печінки - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: Діагностика захворювань печінки. Апарат Фіброскан в Києві. Фіброскопія в Києві
Лапароскопічне дослідження дозволяє не тільки встановити діагноз цирозу печінки, визначити його форму, але і за допомогою біопсії вирішити питання про активність цирозу.
Діагностика цирозу при лапароскопії (рис. 2.134) грунтується на ряді морфологічних ознак, які зустрічаються в різних поєднаннях: зміна величини, поверхні і кольору печінки, потовщення глиссоновой капсули, ущільнення консистенції органу, морфологічні зміни круглої і серповидної зв`язок, патологічні зміни в жовчному міхурі, спленомегалія. Печінка зменшується, консистенція її стає дуже щільною, край - гострим. Розміри органу і горбків на його поверхні значно варіюють. Колір горбків різноманітний - від жовто-коричневого до жовто-зеленого або рожевого, вони поділяються смугами сполучної тканини сірого кольору.
Разом з розвитком цирозу змінюється топографія зв`язкового апарату, що підтримує печінку. При атрофічному процесі печінку повертається навколо фронтальної осі, а кругла зв`язка приймає горизонтальне положення. При нерівномірному розвитку атрофічного процесу кругла зв`язка повертається в бік атрофованої частки. Відповідно до цього відхиляється і серповидная зв`язка. При цьому в сторону атрофованої частки зміщуються, крім зв`язкового апарату, також вирізка печінки і жовчний міхур з його ложем. При портальної гіпертензії на зв`язках печінки відзначаються розширені вени, колір зв`язок стає ціанотичним. Жовчний міхур при цирозах зазвичай доступний для вивчення при лапароскопії, наповнений жовчю, спорожнення його утруднено, нерідко виявляються ознаки перихолецистити.
Часто спостерігаються явища перигепатити, зрощення з діафрагмою, особливо при довгостроково поточних цирозах з асцитом. У таких випадках на капсулі печінки відкладається фібрин, який зменшує бугристость поверхні органу. При скруті кровообігу в ворітної вени розвивається колатеральний кровообіг, яке призводить до розширення вен передньої стінки живота, парієтальної очеревини, сальника, шлунка, кишечника, діафрагми, круглої і серповидної зв`язок. Розширення вен варіює від мережі ектазірованних капілярів до величезних варикозних вузлів.
При вираженій спленомегалії лапароскопически виявити селезінку легко, але і при початкових фазах спленомегалії її можна определіть- часто на капсулі селезінки видно накладення фібрину жовтувато-білого кольору.
Етіологія і патогенез цирозу печінки різноманітні, що і обумовлює різноманітність морфологічної картини. За морфологічною ознакою виділяють три основних типи цирозу печінки: постнекротический, портальний і біліарний. У багатьох випадках на підставі клініко-лабораторних даних неможливо визначити форму цирозу і тільки лапароскопія дозволяє вирішити це питання.
Лапароскопічно постнекротический цироз характеризується великим числом горбків різної форми і величини, розташованих на поверхні печінки, і сполучнотканинними тяжами різного ступеня вираженості, що знаходяться між ділянками печінкової паренхіми. Колір горбків, як правило, червоно-коричневий, а потовщена капсула надає поверхні органу білуватий відтінок. При постнекротіческом цирозі печінки з холестатичним компонентом вузли можуть мати зелений або зеленувато-коричневий колір. Печінка може бути нормальних розмірів, збільшеною або зменшеною в залежності від стадії захворювання. Консистенція її, як правило, щільна.
В основі розвитку постнекротіческого цирозу печінки, що обумовлює видимі в лапароскоп зміни, лежать некроз паренхіми, проліферація сполучної тканини, розвиток рубців і регенерація паренхіми печінки. Що залишається між рубцями паренхиматозная тканину піддається гіперплазії аж до утворення справжніх аденоматозних регенератов, що поряд з вираженою проліферацією сполучної тканини призводить до характерних змін печінки.
Лапароскопічна картина портального цирозу відрізняється від такої при інших формах цирозу печінки. Зміни поверхні органу обумовлені утворенням горбків і септ, які розташовані безладно, але мають однакову величину. У ранній стадії хвороби вони плоскі, в пізніх - виступають над поверхнею печінки. Між горбками рівномірно розташовані прошарки сполучної тканини. Розміри печінки можуть бути різними, колір її від яскраво-червоного до сірувато-коричневого, консистенція щільна. Жовчний міхур часто туго наповнений жовчю, селезінка збільшена, капсула її з потовщеннями білого кольору.
В основі розвитку портального цирозу печінки, який призводить до характерних макроскопічних змін, лежить жирова дистрофія печінки з розростанням волокон строми, освітою дрібних перегородок і приєднанням запалення з некрозом епітеліальних клітин, розташованих близько до перипортальній зонах.
2.135. Лапароскопія. Біліарний цироз печінки
В інших випадках після хронічного запалення в перипортальной тканини відбувається підвищене утворення септальних тканини, яка починається на периферії печінкової часточки і проникає всередину її, поєднуючи перипортальні поля з центральною веною. Розвиток септ призводить до хронічного порушення кровообігу в печінці.
Лапароскопічно (рис. 2.135) печінку при біліарному цирозі виглядає збільшеною і щільною. Залежно від стадії захворювання колір її варіює від сірувато-коричневого до темно-зеленого, іноді поверхня печінки представляється плямистої за рахунок вкраплень зеленого кольору на жовтувато-коричневому тлі. Іноді вся поверхня печінки покрита сіткою зеленого кольору або дрібними кістами, які представляють собою розширені внутрішньопечінкові жовчні ходи. У початковій стадії застою жовчі печінка збільшена, поверхня її гладка, блискуча. Тривалий стаз призводить до розростання сполучної тканини в печінці. Під капсулою розташовується ніжна соединительнотканная мережу. Надалі поряд з розростанням сполучної тканини відбувається зморщування печінки, тому поверхня її стає нерівною, печінку зменшується в розмірах, тканина її ущільнюється.
Біліарний цироз розвивається вдруге як наслідок порушення відтоку жовчі з печінки або первинно в результаті стазу жовчі в холангіол і жовчних капілярах при так званих холангіолітіческіх формах вірусного або медикаментозного гепатиту. Гістологічна картина при біліарному цирозі печінки характеризується хронічним запальним процесом навколо канальців в перипортальних зонах. Запальніінфільтрати поширюються до прекапилляров, що знаходяться на периферії печінкової часточки, що призводить до розщеплення печінкових часточок, загибелі окремих клітин або їх груп, на місці яких виникає фіброз.
Особливою формою біліарного цирозу є холангітичний цироз, який починається з хронічного запального процесу в великих екстрапеченочних жовчних шляхах, який в подальшому поширюється на дрібні жовчовивідні шляху в перипортальних зонах.
Зміни печінки, які виявляються при лапароскопії, дуже подібні з картиною, що спостерігається при портальному цирозі, особливо якщо захворювання протікає без жовтяниці. Печінка зазвичай збільшена і ущільнена, на поверхні її виявляються приблизно однорідні зміни у вигляді дрібної зернистості або дрібних горбків. Надалі на поверхні печінки утворюються все більш глибокі втягнення, глиссоновой капсула потовщується. Колір печінки приймає зеленуватий відтінок, але він не буває таким вираженим, як при механічної жовтяниці. Пізніше настає зморщування печінки. Жовчний міхур потовщений і зморщений. Гістологічна картина складається із запального процесу навколо жовчних ходів і розростання сполучної тканини, яка з пери портального простору переходить на часточку, проростає її і формує помилкові часточки. В деяких випадках холангітіческой цирозу навіть на підставі результатів гістологічного дослідження неможливо встановити генез цирозу.
