Дуоденоскопія в гастроентерології - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: Лікарські препарати та лікувальні дієти в гастроентерології
Апаратура. Найбільшого поширення набули дуоденоскопа з бічним розташуванням оптики, які виявилися найбільш зручними для огляду такого складного в анатомічному відношенні органу, як дванадцятипала кишка, і проведення операцій на ній.
Дуоденоскопа можна здійснювати також за допомогою приладів з торцевих розташуванням оптики. Найбільші переваги вони мають при обстеженні хворих, які перенесли резекцію шлунка за методом Більрот-І. Обстеження ендоскопами діаметром понад 10 мм утруднено через недостатню їх мобільності і в зв`язку з особливостями анатомічної будови кишки. Педіатричні ендоскопи діаметром 5 мм можна використовувати не тільки для огляду дванадцятипалої кишки, а й для канюляціі її великого сосочка.
Показання і протипоказання
Перевагами дуоденоскопіі є забезпечення детальної ревізії дванадцятипалої кишки і її великого сосочка, безпеку, можливість проведення повторних досліджень. Ці якості дозволяють широко застосовувати планову і екстрену дуоденоскопа для діагностики різноманітних захворювань органів гепатопанкреатодуоденальной зони і їх ускладнень, а також для оцінки результатів лікування хворих, які перенесли оперативні втручання.Дуоденоскопа неможливо зробити лише у хворих з сужениями стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, розмір яких менше діаметра ендоскопа і які є протипоказанням до дослідження.
До абсолютних протипоказань відносять флегмонозний езофагіт, хімічні опіки стравоходу, а до відносних - дивертикули, кіфосколіози і остеохондрози, виражений зоб, шлунково-кишкові кровотечі, варикозне розширення вен стравоходу, серцево-легеневі захворювання в стадії декомпенсації. Ці обмеження слід враховувати лише при планових дослідженнях.
У невідкладної ендоскопії одні протипоказання, навпаки, служать показаннями до дослідження, а іншими доводиться нехтувати в зв`язку з необхідністю провести термінову діагностику і вибрати раціональну тактику лікування гострих захворювань.
2.12. Дуоденоскопія ендоскопами з торцевого оптикою (схема). Пояснення в тексті.
Методика
Положення хворих на столі під час дослідження на лівому боці, а для більш ретельної ревізії великого сосочка дванадцятипалої кишки і проведення його біопсії - на животі або на правому боці. Необхідними умовами якісного і безпечного дослідження є: 1) проведення ендоскопа м`якими рухами тільки під візуальним контролем- 2) мінімальне нагнітання повітря і аспірація вмісту щоб уникнути явищ дискомфорту, посилення перистальтики, травми слизової оболонки кишки-3) оцінка прямих і непрямих ендоскопічних ознак при введенні і виведенні ендоскопа. Анатомотопографіческій особливості дванадцятипалої кишки і вид ендоскопа визначають комплекс технічних прийомів, що дозволяють детально оглянути цю область.Дуоденоскопа за допомогою ендоскопів з торцевого оптикою починають з огляду воротаря, який виробляють, згинаючи дистальний кінець ендоскопа вгору і підштовхуючи апарат вперед. Чим нижче тонус шлунка і чим більше він провисає, тим сильніше доводиться згинати кінець ендоскопа. Якщо ендоскоп розташовується у воротаря (рис. 2.12, а), то можна бачити більшу частину передньої і верхньої стінок цибулини (рис.2.13), а при нерізкому вигині кишки назад можна оглянути навіть область постбульбарная сфінктера Капанджі.
Пройшовши через кільце воротаря (рис. 2.12, б) і змінивши положення дистального кінця ендоскопа, можна оглянути більшу частину стінок цибулини дванадцятипалої кишки і вигин її назад (рис. 2.14), в області сфінктера Капанджі. При недостатній релаксації воротар спастически скорочений, і необхідно зусилля при проведенні ендоскопа який провалюється глибоко порожнину цибулини і досягає передневерхней стінки дванадцятипалої кишки в області її верхньої вигину. При цьому або поле зору стає червоним (ендоскоп при лежить впритул до слизової оболонки), або добре видно ворсинчастий малюнок слизової оболонки (ендоскоп знаходиться в безпосередньо близькості від неї). Іноді ендоскоп досягає термінальної частини верхньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки. Швидке проходження воротаря і глибоке проникнення ендоскопа в кишки може призвести до травми кишки навіть її перфорації при наявності виразки.
- Дуоденоскопія. Загальний вигляд воротаря.
- Дуоденоскопія. Верхня частина воротаря.
- Дуоденоскопія. Вид цибулини дванадцятипалої кишки через воротар.
- Дуоденоскопія. Вигин верхньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки назад в області сфінктера Капанджі.
- Дуоденоскопія. Початковий відділ спадного гілки дванадцятипалої кишки.
При подальшому проведенні ендоскопа необхідно повернути його навколо власної осі за годинниковою стрілкою (рис. 2.12, в, г) і зігнути дистальний кінець назад (до спини). Гладка поверхня цибулини змінюється складчастим рельєфом в дистальній половині, особливо вираженим в області сфінктера. При просуванні ендоскопа в поле зору з`являються внутрішня стінка і зовнішня, в яку він впирається при русі вперед.
Для введення ендоскопа з торцевою оптикою для огляду малого і великого сосочків дванадцятипалої кишки необхідно, просуваючи ендоскоп вперед, обертати його проти годинникової стрілки і згинати вліво і донизу.
2.18. Дуоденоскопія ендоскопами з боковою оптикою (схема). Пояснення в тексті.
Педіатричні ендоскопи легко входять і не викликають у хворих неприємних відчуттів. Огляд ендоскопами діаметром понад 10 мм утруднений, і їх просування супроводжується больовими відчуттями через зсув і перерастяжения кишки.
При використанні ендоскопів з боковою оптикою воротар видали видно добре (рис. 2.16) і змінювати положення дистального кінця не потрібно. При розташуванні ж апарату у воротаря в поле зору потрапляє лише верхня частина кільця (рис. 2.17) і для повної його ревізії необхідно зігнути дистальний кінець ендоскопа донизу. При проходженні воротаря кінець ендоскопа досягає верхньої стінки цибулини і огляд її стінок здійснюється за рахунок обертальних рухів приладу навколо власної осі, рухів вперед і назад і згинання дистального кінця донизу (рис. 2.18, а-в).
При просуванні ендоскопа в необхідно спочатку повернути його навколо осі за годинниковою стрілкою і зігнути донизу, а після досягнення верхнього кута і вигину, навпаки, обертати проти годинникової стрілки (рис. 2.18, г). В поле зору потрапляє весь просвіт з БСД на її медіальноверхней стінці (рис. 2.19 і 2.20). Для виведення БСД з «профільного» в «фасного» положення нерідко необхідно перевести хворого в положення на животі, а кінець ендоскопа завести нижче сосочка, згинаючи дистальний кінець апарату донизу і вправо.
Огляд нижньої горизонтальної (Д3) і висхідній (Д4) гілок дванадцятипалої кишки (рис. 2.21 і 2.22) і тонкої кишки (рис. 2.23) виробляють при поступовому м`якому просуванні ендоскопа вперед і зміні положення приладу шляхом обертання його навколо власної осі і згинанні дистального кінця в тій чи іншій площині.
- Дуоденоскопія. Низхідна гілка (Д2) дванадцятипалої кишки.
- Дуоденоскопія. Великий сосочок дванадцятипалої кишки.
- Дуоденоскопія. Нижня горизонтальна гілка (Д3) дванадцятипалої кишки.
- Дуоденоскопія. Перехід нижньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки у висхідну (Д4).
- Дуоденоскопія. Дуоденоеюнальний перехід.
Невдачі і ускладнення
Дуоденоскопія може виявитися невдалою при неможливості ввести ендоскоп в стравохід і дванадцятипалу кишку внаслідок вроджених і набутих анатомо-функціональних змін органів (ригідність глотки, стенози, дивертикули і т.д.), збудженого стану хворих, поганий анестезії, брак досвіду лікаря, а також при неякісному дослідженні дванадцятипалої кишки і БСД і неможливості провести прицільну біопсію і інші лечебнодіагностіческой втручання в зв`язку з тими ж причинами.
Невдачі і ускладнення при дуоденоскопіі обумовлені введенням ендоскопа як чужорідного тіла, нагнітанням повітря, інфікуванням органів та ін. Одним з найбільш серйозних ускладнень є перфорація стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, що виникає частіше внаслідок порушення методики дослідження: при насильницькому проведенні приладу через області ригідних звужень без візуального контролю за маніпуляціями.
Перфорації виникають при використанні жорстких моделей ендоскопів з торцевого оптикою, але частота їх невелика - 0,001-0,003%.
Можливі й такі ускладнення, як Петлеобразованіє ендоскопа в шлунку і ретроградний впровадження його кінця в стравохід, обумовлене безконтрольним проведенням приладу- заворот кишок, пов`язаний з надмірним нагнітанням повітря і наявністю в животі сращеній- аспіраційні пневмонії, викликані потраплянням в дихальні шляхи слини і шлункового содержімого- передача інфекції (сироватковий гепатит) і ін.
