Методи хромоендоскопіі в гастроентерології - посібник з клінічної ендоскопії
Застосування вітальних барвників в ендоскопії розширює її можливості в діагностиці функціональних і морфологічних змін органів травного тракту. Використовують метиленовийсиній, індигокармін, конго червоний, нейтральний червоний, розчин Люголя і інші барвники.
Інтраопераційна холедохоскопія. Свищевой хід після зовнішнього дренування загальної жовчної протоки.
При наявності свищів м`яких тканин під час фістулоскопіі іноді вдається виявити лігатуру і кістковий секвестр, які можна видалити за допомогою захоплень, проведених через канал апарату. Після усунення причини утворення свища може бути застосований метод пломбування свищевого ходу або патологічної порожнини швидкий ополімерізующіміся препаратами з включеними в них антибіотиками. Цією маніпуляції передує ретельна санація свища з бактеріологічним і цитологічним контролем.
Перспективна розробка питань фістулоскопіі аноректальної області. При цьому найбільш важко здійснити фістулоскопію при наявності внутрішнього неповного ректального свища: фістулоскоп вводять в свищевой хід через ректоскоп. Огляд внутрішніх свищів закінчують їх катетеризацією і виконанням селективної фістулографія.
Невдачі і ускладнення
Незважаючи на досить високу роздільну здатність і уявну простоту виконання фістулоскопіі, при її застосуванні є небезпека розвитку серйозних ускладнень, таких, як перфорація норицевого ходу і поширення інфекції, пошкодження судин і сусідніх органів з відповідними наслідками.Секреторну функцію шлунка, його секреторну топографію і ощелачівающую здатність антрального відділу вивчають за допомогою конго червоного і нейтрального червоного. Для діагностики морфологічних змін (запалення, доброякісні та злоякісні ураження) використовують індігокармін, метиленовийсиній і розчин Люголя, що володіють здатністю контрастувати і біологічними властивостями. Розподіляючись по поверхні органу, барвник робить більш контрастним рельєф його слизової оболонки, на тлі якого легко виявляються дрібні зміни. Можуть відзначатися дифузія фарби через мембрану дефектної клітини (рак) і абсорбція її неушкодженими клітинами (кишкова метаплазія). Ці питання вимагають подальшого вивчення.
Хромоезофагоскопія
При езофагоскопії застосовують розчини Люголя і метиленового синього. Спеціальної підготовки хворих до дослідження не потрібно.
Метод прямого розпилення 5% розчину Люголя, рекомендований Зольдег (1933) для визначення ранній стадії раку шийки матки, запропонований 8. Тогпе і співавт. (1975) для діагностики захворювань стравоходу, перш за все раку. За даними авторів, нормальний епітелій стравоходу забарвлюється в коричневий колір, поверхню його стає шовковистою. Ділянки запалення, лейкоплакії і злоякісного ураження слизової оболонки стравоходу і шлунок не фарбуються.
При застосуванні метиленовогосинього неизмененная слизова оболонка стравоходу і доброякісні ураження (ерозії, поліпи) не фарбує, але злоякісні новоутворення стають яскраво-синього кольору [Синьов Ю.В. і ін., 1981].
Хромогастроскопія
Хромогастроскопія з метиленовим синім і індигокарміном. Вперше методику ендоскопічного розсіювання метиленовогосинього в шлунку описав Тзіо`а (1967). У наступних роботах наведені результати експериментального і клінічного використання методу хромогастроскопіі з метиленовим синім і індигокарміном і показані його діагностичні можливості.
Індигокармін не фарбує слизову оболонку, його застосовують для контрастування її рельєфу (рис. 2.64, а, б), а метиленовий синій, крім того, забарвлює злоякісні новоутворення і кишкову метаплазию, його використовують для їх прижиттєвої діагностики.
Для хромогастроскопіі застосовують 0,3-1,7% розчин индигокармина і 0,25 -0,5% розчин метиленового синього. При прямому нанесенні фарби на слизову оболонку за допомогою фіброскопа найдрібніші структури виявляються краще, ніж при непрямому. При застосуванні останнього способу барвник, випитий хворим, може змішатися в шлунку зі слизом і шлунковим соком, тому потрібна ретельна підготовка хворих до дослідження.
Для усунення пінистої слини і слизу, які фарбуються в синій колір і заважають оцінці результатів, за 20 хв до дослідження хворий випиває 20-50 мл розчину, що включає протеолітичний фермент (наприклад, хемопсін), буферний розчин і піногасник [Лукомський Г.І. і ін., 1975]. Встановлено, що найбільш ефективним, що підтримує pH середовища на нейтральному рівні є буферний розчин, що включає 500 мг НСО3,200 мг КН3РО4, 800 мг НРО4. Склад і кількість розчину можуть варіювати в залежності від секреторної функції шлунка. Премедикація і анестезія - як для проведення звичайної гастроскопії.
- Хромодуоденоскопіі з індигокарміном.
а - до нанесення барвника рельєф кишки здається нормальним- б - після фарбування чітко видно вогнища гіперплазії слизової оболонки.
- Хромодуоденоскопіі з метиленовим синім при хронічній виразці.
- Гастроскопия у хворого з інфільтративно-виразковою формою раку шлунка. Ділянка інфільтрації стінки шлунка з дефектом слизової оболонки.
- Хромогастроскопія прямим методом у того ж хворого. Проведена аплікація метиленовогосинього.
- Хромогастроскопія у того ж хворого. Стійке фарбування ділянки слизової оболонки шлунка в області її дефекту.
При прямому способі хромогастроскопіі після ендоскопічного дослідження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки та оцінки їх видимих змін на слизову оболонку шлунка в обраному місці через розпилювальний катетер наносять 0,25% розчин метиленового синього або индигокармина. Фарбування може бути прицільним і тотальним. При прицільний фарбуванні попередньо змивають слиз зі слизової оболонки 0,5% розчином бікарбонату натрію. Барвник покриває поверхню слизової оболонки шлунка, робить її рельєфною або вибірково забарвлює окремі ділянки.
При непрямому способі хромо гастроскопії шлунок промивають через зонд розчином бікарбонату натрію, а потім вводять 10-20 мл 0,5% розчину метиленового синього (хворий може випити цей розчин).
Термін аплікації барвника і час наступної гастроскопії встановлюють індивідуально залежно від моторної функції шлунка - 30-120 хв.
Якщо барвника багато і він заважає проведенню дослідження, то можна аспирировать його через ендоскоп.
Результати хромо гастроскопії можуть бути різними: барвник або рівномірно покриває поверхню слизової оболонки, накопичуючись в ямках і борозенках (він легко змивається з непораженной слизової оболонки струменем води), або стійко забарвлює в синій колір виразкові (рис. 2.65) і Канцероматозний (2.66- 2.68 ) поразки. Слиз, слина і фібрин фарбуються в блакитний колір. Синє забарвлення може бути і при кишкової метаплазії. Фарбування Канцероматозний тканини рівномірне і стійке. Для запобігання хибним результатів необхідно вдаватися до прицільної видалення фарби струменем води з катетера, знімати пласт пофарбованої слизу щипцями і щіткою.
Синє забарвлення при використанні метиленового синього пояснюється тим, що при раку відбувається дифузія фарби через мембрану ураженої клітини, а при кишкової метаплазії - абсорбція її епітеліальними клітинами.
результати в тому випадку, якщо фарба контактує з тканиною пухлини. При внутріслізістие і підслизовому зростанні методика неефективна і синього забарвлення не відбувається. Однак і в цих випадках можна виявити деякі непрямі ознаки, що свідчать про глибокому розташуванні пухлини: зміни структури слизової оболонки, ерозії, різні за розмірами, формою і розташуванням гранули, груба поверхню слизової оболонки з нерівномірною гіперемією, утворення складок і злиття концентричних складок слизової оболонки, дрібні виїмки з неправильними краями. Ці ознаки характеризують злоякісний процес і стають більш виразними при розсіюванні барвника.
При раку хромогастроскопія не дає хибнопозитивних результатів, а її ефективність досягає 77,8%. Хромогастроскопія з метиленовим синім є ефективним методом спостереження за динамікою загоєння Дефектів слизової оболонки і оцінки особливостей цього процесу (освіта грануляцій та рубцевої тканини, епітелізація). Хромогастроскопія ефективна і при діагностиці кишкової метаплазії, у 17 з 50 хворих з нормальною візуальної ендоскопічної картиною виявили множинні осередки гомогенного фарбування, типового для раку. При біопсії і гістологічних дослідженнях в цих ділянках діагностована кишкова метаплазія і, рідше, виявлені клітини, які секретують слиз.
Недоліки хромогастроскопіі з використанням синіх барвників наступні: 1) погано очищається від слизу поверхню слизової оболонки шлунка при його промиванні, оскільки шлунок при цьому не розтягується і розчинник не влучає в поглиблення складок- 2) важко видалити всю слиз, так як вона постійно секретіруется- 3 ) негативні результати можуть бути отримані і при підслизовому розташуванні пухлини, і при початкових формах малігнізації.
На підставі результатів аналізу накопичених нечисленних відомостей, які потребують подальшого уточнення, можна вважати, що хромогастроскопія з метиленовим синім дозволяє: 1) краще оцінювати зміни макроскопічної картини слизової оболонки, контролювати процес загоєння хронічних виразок на різних його етапах (кордони, кількість і якість грануляцій) - 2) виявляти найдрібніші доброякісні пошкодження (ерозії, рубці, деформації складок слизової оболонки) - 3) визначати поширеність злоякісної інфільтраціі- 4) диференціювати невеликі доброякісні та злоякісні (ранні форми раку) пораженія- 5) позначати множинні осередки злоякісного ураження раннім раком і визначати можливість їх видалення через ендоскоп діатермічної петлею.
Чи не зменшуючи достоїнств хромогастроскопіі, ми вважаємо, що головна мета застосування методу - виявлення ділянок, підозрілих на злоякісне ураження (ранній рак), і визначення місця проведення прицільної біопсії. Морфологічна верифікація діагнозу при хромоскопія обов`язкове.
Хромогастроскопія з конго червоним. Методика хромогастроскопіі з конго червоним зазнала згодом значні зміни. К. Окіск (1966) запропонував цю методику в наступному вигляді: після премедикації (атропін, бускопан) виробляють ендоскопію, потім промивають шлунок через зонд 500 мл 5% розчину бікарбонату натрію і вводять 30 мл 0,3% розчину конго червоного. Хворий змінює положення для забезпечення кращого контакту барвника з поверхнею шлунка. Далі проводять стимуляцію шлункової секреції і повторно вводять ендоскоп для обстеження слизової оболонки шлунка. Ділянки, покриті соляною кислотою, стають темними (рис. 2.69), а позбавлені кислоти залишаються червоними, хромоскопія ефективна в іншому, більш простому варіанті. Після премедикації диазепамом вводять ендоскоп і за допомогою катетера розпилюють 0,3% розчин конго червоного.
Ю.М. Панцирєв і співавт. (1978) при вивченні секреторною топографії шлунка з використанням конго червоного надають особливого значення попередньої нейтралізації кислого вмісту шлунка і його евакуації. Після анестезії ротоглотки вводять шлунковий зонд і шлунок промивають водою. Потім по зонду вливають і через 5 хв видаляють 100-150 мл 4% розчину бікарбонату натрію. Для забарвлення слизової оболонки в шлунок вводять 50 мл 0,5% розчину конго червоного і через 8-10 хв барвник евакуюють, після чого зонд витягують. Потім проводять гастроскопію і маркування кордонів антрального відділу шлунка. Зазвичай виявляють чітку межу між тілом шлунка, мають чорний колір, і антральним відділом червоного кольору. Необхідність в стимуляції вироблення соляної кислоти гистамином (0,2 мг на 10 кг маси тіла хворого) виникає рідко, її виробляють лише у хворих з гипацидном станом.
Хромогастроскопія з нейтральним червоним. Цей метод застосовують для вивчення секреторної функції шлунка. Після ретельного ендоскопічного дослідження слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки та візуальної оцінки змін слизової оболонки в ліктьову вену вводять 5-6 мл 1% розчину нейтрального червоного. Спостереження за виділенням барвника слизовою оболонкою шлунка і оцінку його секреторної функції виробляють за наступними показниками: часу і місця появи нейтрального червоного, інтенсивності (слабке, помірне) і характеру (осередкове, сітчасте, суцільне) фарбування, часу максимального виділення барвника і кордонів фарбування.
Початок виділення нейтрального червоного слизовою оболонкою шлунка визначають по появі малинового фарбування, зафіксувати яка не становить особливих труднощів. Лише в місцях гіперемії та інфільтрації це зробити складніше, оскільки порушена екскреторна здатність цих відділів і важко зробити диференціювання кольору. Потрібно уважно спостерігати за накопиченням барвника в поглибленнях слизової оболонки на цих ділянках.
Для того, щоб визначити первинний осередок виділення барвника, необхідно постійно спостерігати за всією поверхнею слизової оболонки, переміщаючи дистальний кінець приладу по осі шлунка і оглядаючи різні поля. Барвник може виділятися одночасно на всій поверхні слизової оболонки шлунка в області розташування обкладочнихклітин або на окремих її ділянках. Це залежить від функціональних порушень процесу утворення соляної кислоти і морфологічних змін слизової оболонки. При огляді з близької відстані можна чітко визначити, як барвник з`являється в шлункових ямках (точкові малинові цятки на шлункових полях), забарвлює шлункові поля і накопичується в які поділяють їх борозенках (рис. 2.70). Візуально можна визначити кількість шлункових ямок на шлункових полях, з яких виділяється барвник, що має велике значення для оцінки функціональних і морфологічних порушень кислотоутворюючої функції шлунка.
У міру накопичення виділився барвника він заповнює поглиблення між шлунковими складками. Пофарбовані в малиновий колір ділянки слизової оболонки чітко диференціюються від нефарбованих. Час від початку виділення до максимальної екскреції нейтрального червоного в нормі не перевищує 4-5 хв. При підвищеній екскреторної і кислотопродуцирующей функції шлунка спостерігаються прискорене виділення барвника, зменшення інтервалу між початком виділення і інтенсивним фарбуванням (рис. 2.71). При зниженні секреторної здатності шлунка виділення барвника сповільнюється, зазначений інтервал збільшується, а фарбування залишається вогнищевим.
Визначення меж кислотопродуцирующей зони і антрального відділу шлунка (рис. 2.72, 2.73) виробляють в процесі спостереження за екскрецією нейтрального червоного і закінчують при досягненні максимального виділення фарби. На результати дослідження впливають такі фактори, як стан хворого під час дослідження, характер моторної функції шлунка, швидкість виділення барвника і інтенсивність фарбування. У положенні хворого на лівому боці барвник стікає в тіло шлунка, в положенні на спині - в антральний відділ, тобто визначаються межі кислотопродуцирующей зони можуть бути вже або ширше справжніх. При вираженій перистальтике антрального відділу і різкому підвищенні видільної функції шлунка помилка більш імовірна.
При поверхневих гастритах в результаті набряку шлункові поля стають більш щільними, шлункові ямки стискаються, а борозенки між полями звужуються, стають дрібними і в більшості випадків зовсім зникають внаслідок заповнення фибрином. Спостерігається характерна для поверхневого гастриту картина мікрорельєфу: яскраво-рожеві шлункові поля оточені ніжними білими смужками фібрину. Барвник не затримується в шлункових ямках, полях і борозенках, стікає з них і накопичується між складками. Таким чином, при поверхневих гастритах не виходить характерний сітчастий малюнок слизової оболонки в момент виділення фарби. Залежно від ступеня атрофії слизової оболонки знижується або повністю відсутній кислотообразование в шлунку. Решта ділянок слизової оболонки зберігають свою функцію, але вона різко знижена: барвник виділяється пізно (до 10-15-й хвилині), а фарбування слабке, осередкове.
- Хромогастроскопія з нейтральним червоним. Помірне забарвлення слизової оболонки шлунка: барвник скошується в шлункових борозенках.
- Хромогастроскопія з нейтральним червоним. Інтенсивне забарвлення слизової оболонки шлунка при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.
- Хромогастроскопія з конго червоним.
Аналіз результатів хромогастроскопіі у хворих на виразкову хворобу показав, що характер розташування обкладочнихклітин, величина і кордони кислотообразующей зони залежать від локалізації виразки. При дуоденальних виразках відзначається рівномірне суцільне розподіл обкладочнихклітин в дні і тілі шлунка. У 60% обстежених кислотообразующая зона займала значну частину слизової оболонки шлунка і спускалася в антральний відділ. При виразках шлунка відзначені зміщення нижньої межі кислотопродуцирующей зони вгору, особливо по малій кривизні, нерівномірність розподілу обкладочнихклітин в цій зоні і наявність атрофічних процесів. При цьому чим вище в шлунку розташовувалася виразка, тим вище була і нижня межа фарбування.
При локалізації виразки в тілі шлунка мала кривизна, як правило, не фарбувалася, а по великій кривизні нижня межа кислотопродуцирующей зони проходила вище проекції кута шлунка. Ці спостереження дозволили зробити висновок, що хронічні виразки шлунка локалізуються поза зоною розташування обкладочнихклітин або в перехідній зоні.
Таким чином, хромогастроскопія дозволяє диференціювати специфічні зміни секреторною топографії шлунка при різних захворюваннях і візуально розмежовувати його функціональні зони (кіслотопродуцірующей і антральний).
Маркування кордонів кислотопродуцирующей зони виробляють тушшю. Розчин китайської туші вводять в підслизовий шар шлунка за допомогою ін`єкційної голки до освіти темної точки. Кількість точок залежить від цілей дослідження. Для маркування резецируемой антрального відділу шлунка необхідно позначити його межі по малій і великій кривизні і передній стінці в 5-6 точках, а для проведення селективної проксимальної ваготомії - лише по малій кривизні.
хромодуоденоскопіі
Хромодуоденоскопіі з індигокарміном і метиленовим синім. Індигокармін не фарбує дуоденальні клітини і накопичується між ворсинами слизової оболонки. Огляд цибулини виробляють відразу після нанесення барвника через катетер.
Нормальні і гіпертрофовані ворсини чітко контурируются, і неважко виявити їх відсутність навколо ерозій, виразок і рубців.
Метиленовийсиній густо покриває поверхню слизової оболонки, фарбуючи кишкову метаплазию і абсорбуючись дуоденальнимі клітинами. Щоб оцінити стан слизової оболонки, барвник змивають водою за допомогою катетера. Якщо слизова оболонка не забарвлюється метиленовим синім, то значить ворсини відсутні і є ураження епітелію. Колір слизової оболонки навколо виразки не змінюється, але кратер її забарвлюється в блакитний колір у зв`язку з наявністю ексудату і фібрину. В процесі епітелізації виразки абсорбційна спроможність відновлюється і слизова оболонка знову починає фарбуватися.
У зв`язку з різною здатністю индигокармина і метиленового синього до фарбування перший використовують для оцінки морфологічних, а другий - функціональних порушень слизової оболонки дванадцятипалої кишки. 2.72. Межі кислотопродуцирующей зони шлунка при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки (схема).
- Межі кислотопродуцирующей зони шлунка при виразковій хворобі шлунка (схема).
Обидва барвника ефективні при виявленні невеликих виступаючих і поглиблених уражень слизової оболонки: гіперплазії ворсин, бруннеровихзалоз залоз (залоз дванадцятипалої кишки) і лімфатичних залоз. Метиленовийсиній дозволяє визначити відновлення епітелію при загоєнні хронічних виразок.
Хромодуоденоскопіі з закислення конго. Для вивчення ощелачивающей функції антрального відділу шлунка і визначення pH дванадцятипалої кишки можна використовувати просту методику хромоскопія з закислення конго. Закислення конго червоного виробляють шляхом додавання до нього соляної кислоти з розрахунку 1 мл I% розчину кислоти на 100 мл барвника (pH розчину 2,0).
2.7Хромодуоденоскопія з закислення конго червоним. Зміна чорного кольору барвника на червоний під впливом лужного середовища в дванадцятипалій кишці.
При цьому розчин конго набуває чорного кольору. Його розпилюють через катетер в цибулині і нижніх відділах дванадцятипалої кишки, а потім фіксую! час відновлення забарвлення барвника, що має прогностичне значення. У нормі в дванадцятипалій кишці, що має лужне середовище, барвник швидко змінює чорне забарвлення на червону (рис. 2.74), а при кислому середовищі в дванадцятипалій кишці зберігає чорний колір (рис. 2.75).
2.75. Хромодуоденоскопіі з закислення конго червоним. Недостатня ощелачівающую функція антрального відділу шлунка.
- хромоколоноскопіі
Індигокармін і метиленовийсиній можна застосовувати при колоноскопії для контрастування рельєфу слизової оболонки, що дозволяє виявити незначні зміни слизової оболонки і спостерігати за динамікою патологічного процесу. Барвники наносять на слизову оболонку прямим розпиленням через катетер під візуальним ендоскопічним контролем або вводять у вигляді клізми.
Неизмененная слизова оболонка набуває блакитний колір і зернистий вид. Таку ендоскопічну картину не вдається побачити без фарбування. Атрофически змінені ділянки слизової оболонки, доброякісні поліпи і виразкине фарбуються метиленовим синім, чітко визначаються на блакитному тлі пофарбованої слизової оболонки. При виразковий коліт інтенсивність фарбування зменшується або слизова оболонка зовсім не фарбується. На підставі цих даних можна судити про фазі (активна, ремісія) коліту, його локалізації та поширеності.
Злоякісні ураження (малігнізованих поліпи, виразкові та поліпоідние форми раку) фарбуються в інтенсивний синій колір, що не зникає при відмиванні водою.
Частота помилково негативні результати хромоколоноскопіі при атрофічних змінах слизової оболонки, за нашими даними, склала 2,5%, а при злоякісних ураженнях помилково негативні результати не відзначено. У 46,6% випадків кордону злоякісної інфільтрації при звичайній колоноскопії здавалися вже, ніж при хромоскопія.
