Травматичні пошкодження трахеї і бронхів - посібник з клінічної ендоскопії
Пошкодження трахеї і головних бронхів зустрічаються рідко. За нашими даними, з 6000 закритих і проникаючих травм грудей розриви бронхів зустрілися в 0,85%. Тим часом, за даними патологоанатом і но х розтинів, серед померлих від травм грудей розриви трахеї і головних бронхів виявлені у 7,8%. Це свідчить не тільки про особливу тяжкості подібних ушкоджень, а й про відсутність у ряді випадків уточненої діагностики.
Розрізняють прямі і непрямі пошкодження трахеї і бронхів. Прямі розриви є наслідком вогнепальних і ножових поранень, впровадження уламка ребра або інших гострих предметів. До прямих слід віднести також розриви при бронхоскопії, випадкові поранення під час інтубації трахеї або операції і в результаті вибухів наркотичних сумішей в дихальних шляхах при наркозі. У цих випадках не буває повних відривів бронхів, форма ропи відповідає формі, що ушкоджує предмета- при вибухах наркотичних газів утворюється поздовжня щілину в мембранозной частини трахеї. В цілому прямі розриви складають не більше 5% від всіх розривів.
Непрямі розриви бронхів спостерігаються при транспортних травмах і падінні з великої висоти, при множинних двосторонніх переломах, головним чином трьох-п`яти верхніх ребер. В основному пошкоджуються головні бронхи, причому правий головний бронх травмується частіше лівого. Рана частіше проходить циркулярно по межхрящевая проміжків.
Пошкодження трахеї і бронхів можуть не проникати в просвіт повітроносних шляхів, обмежитися «розмиванням» хрящового каркаса. У цьому випадку застосовують термін «перелом бронха». Проникаючі рани бувають поздовжніми (головним чином в мембранозной частини) і поперечними, або циркулярним. Найбільш часто спостерігаються циркулярно йдуть по межхрящевая проміжків рани різної протяжності, аж до повного відриву головного бронха. Поранення пайових бронхів виникають рідше.
Значна травматичність маніпуляції, небезпека поглиблення гіпоксії і виникнення рефлекторних розладів при кровообігу в перші години після травми спонукають попередньо зробити більш прості заходи для відновлення кардіореспіраторної рівноваги: декомпресію середостіння і плевральної порожнини при гіпертензивному пневмоторакс і емфіземи середостіння, трахеостомию, штучну
Бронхоскопія може бути проведена тільки після виведення хворого з важкого стану.
У літературі є дані про зупинку серця під час бронхоскопії у 11 хворих з розривами бронхів. У зв`язку з цим бронхоскопію слід виконувати обережно, вживаючи заходів щодо попередження кардіореспіраторний порушень.
У клінічному перебігу доцільно виділяти ранній, проміжний і пізній періоди. Ранній період - перші 48 год після травми - характеризується гострими явищами: пневмотораксом, дихальною недостатністю, кровотечею, шоком і симптомами, пов`язаними з пошкодженням інших органів або поєднаною травмою. За миновании гострих патофізіологічних розладів починається проміжний період, який характеризується запальними реакціями в місцях розривів, репаративними процесами, зростанням грануляцій, т. Е. Відбувається загоєння ран і утворення рубців (протягом приблизно 30 днів з моменту травми). Потім настає пізній період, т. Е. Період формування наслідків розривів бронхів. До них відносяться бронхіальні свищі, стенози і повні оклюзії бронхів. Вони сприяють розвитку емпієми плеври, ателектазу і деструкції легені.
Рентгенологічне обстеження в ранньому періоді дозволяє підтвердити наявність підшкірної і медиастинальной емфіземи, пневмо- і гемотораксу, колапсу легкого. Доцільно використовувати томографію.
Основним методом уточненої діагностики розривів великих бронхів слід вважати бронхоскопію. Результати торакоскопии і медіастіноскопії лише доповнюють дані, отримані при бронхоскопії. Використання бронхоскопії при всіх закритих травмах грудей, що супроводжуються емфіземою середостіння, напруженим пневмотораксом, підшкірної емфіземою і кровохарканням, дозволило нам розпізнати розриви бронхів до операції у 6 з 21 хворого. При систематичному проведенні бронхоскопій у 250 хворих з важкими травмами грудей у 3 з них виявили розриви великих бронхів.
Показано використання інжекційних дихальних бронхоскопів. При необхідності продовжують активну аспірацію з плевральної порожнини і середостіння. Бронхоскопія є також лікувальним заходом. Вона дозволяє зробити туалет бронхіального дерева, а при встановленій локалізації розриву є можливість роз`єднати дихальні шляхи введенням бронхоскоп в неушкоджений бронх. Цим досягається стан певного герметизма дихальних шляхів. За допомогою штучної однолегочной вентиляції через бронхоскоп усувається гіпоксія, полегшується проведення передопераційної підготовки і створюються реальні можливості для виконання цілеспрямованої інтубації відповідного бронха на час операції.
Ендоскопічна картина залежить від локалізації, характеру і розмірів рани трахеї або бронхів. Огляд починають на стороні пошкодження. У просвіті дихальних шляхів може бути рідка кров, кров`яні згортки, іноді повністю закупорюють відповідні ділянки трахеобронхіальногодерева до виникнення ателектазів.
При щілиновидних розривах мембранозной частини трахеї і бронхів або неповних циркулярних поперечних розривах, коли немає діастаза і зберігається безперервність дихальної трубки, рана бронха матиме вигляд щілини чорного кольору на тлі світло-рожевого слизової оболонки відповідного відділу трахеобронхіального дерева (рис. 3.67 і 3.68). Через цю щілину в просвіт бронха може надходити кров або слиз.
У ряді випадків рана виявляється закритою згустком крові або слизу. Згусток обережно прибирають, щоб переконатися в проникаючому характері рани і отримати повну її анатомічну характеристику. Кровотеча при розривах трахеї і бронхів, як правило, не буває масивним, а розлади дихання в умовах бронхоскопії і дренування грудної порожнини можна коригувати.
При сумнівах в проникаючому характері рани А.А. Червінський (1973) рекомендує через бронхоскоп нанести на цю ділянку краплю стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію. Якщо ця крапля втягується в дефект стінки або через неї проступають бульбашки повітря, то підтверджується здатний проникати характер поранення. В кінці дослідження на область пошкодження можна налити 2-3 мл 50-70% розчину контрастної речовини (діодон, кардіотраст, урографії) і в подальшому призвести бронхографию.
3.67. Бронхоскопія. Щельовідні розрив головного бронха по межхрящевая проміжку.
- Бронхоскопія. Розрив мембранозной частини лівого головного бронха у біфуркації трахеї.
Вихід контрастної речовини в середостіння або плевральну порожнину свідчить про наявність наскрізної рани бронха.
При повному поперечному розриві (відриві) бронха видно тільки краю проксимальної кукси, потім при значному діастазі виявляється темна пляма клітковини середостіння, а периферична культя може бути не видно. Якщо диастаза немає. то кукси бронха утримуються навколишніми тканинами в зближеному стані. Визначається поперечна темна щілину на рожевому тлі. Якщо виробляють отсроченную бронхоскопію, то виявляються запальні зміни навколо рани, фібринозні нальоти, а в більш пізні терміни - розростання грануляцій, що приводить до стенозу бронха.
При вираженій емфіземі середостіння порушується повернення крові по порожнистих вен і може відзначатися здавлення правого серця «екстраперікардіальнимі тампонада серця». У зв`язку з цим у ряді випадків виникає необхідність провести термінову декомпресію середостіння. Найбільш ефективним способом є супрастернальная медіастинотомія.
В ході невідкладної медіастинотомія можна використовувати медіастіноскопії для діагностики розривів бронхів і грудного відділу трахеї. Оскільки ці методи діагностики розривів бронхів ще не перевірені ні в експерименті, ні в клініці, висловитися про їхню ефективність важко. Однак цілком логічно припустити, що при необхідності можна виконати супрастернальную медіастинотомія для декомпресії середостіння, огляду грудного відділу трахеї, її біфуркації і доступних ділянок головних бронхів за допомогою Медіастіноскопії.
Для уточненої діагностики розривів грудної трахеї і великих бронхів може бути застосована торакоскопия. Її слід проводити за наявності пневмотораксу, якщо необхідно виконати дренування плевральної порожнини. Мета торакоскопии - уточнити характер внутрішньогрудних ушкоджень, виявити можливий розрив легені, трахеї, бронхів і медіастинальної плеври для встановлення причини пневмотораксу.
Якщо виявляють розрив медіастинальної плеври над непарної веною або інший аорти, то треба припускати пошкодження трахеї, більш низьке розташування розриву дозволяє запідозрити пошкодження головних бронхів, розриву пайових бронхів відповідатиме дефект в корені легені [Червінський A.Л., Селіванов В.П., 1968].
