Хромоендоскопія, оперативна ендоскопія, твч, ультразвук і лазерне випромінювання - посібник з клінічної ендоскопії

хромоендоскопія

Ендоскопія з прицільною біопсією не можуть остаточно вирішити проблему диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних захворювань. Це пояснюється труднощами виявлення невеликих вогнищ ураження на великих і різноманітних за рельєфом поверхнях органів і ідентичністю ендоскопічних ознак багатьох захворювань. Діагностичні помилки в гастроентерології досягають 15-57%, а в Бронхологія - 42% [Савельєв B.C. і ін., 1977- Синьов Ю.В. і ін., 1978- Нестеренко Ю.А. і ін., 1979- Овчинников А. А., 1980 Рапз Т.Є., 1974 Mnayer 8.Х el al., 1979]. Недостатньо ефективні візуальні дослідження і при визначенні справжніх кордонів злоякісних поразок і запально-дегенеративних змін. Крім того, для правильного вибору методу лікування поряд з діагностикою органічних змін під час ендоскопії важливо вивчити і функціональні особливості органів.
Безсумнівним прогресом в ендоскопії стало створення принципово нових методик з використанням вітальних барвників: метиленового синього, нейтрального червоного, конго червоного, индигокармина, розчину Люголя. Вітальні барвники застосовують з метою діагностувати ранні форми раку і передракові захворювання, вивчати топографію функціональних і органічних уражень, здійснювати контроль за ефективністю лікування.
За класифікацією ефективність вітальних барвників заснована на таких властивостях, як контрастування, біологічний, хімічний та флюоресцентні вплив на тканини. Контрастний метод заснований на посиленні рельєфу слизової оболонки органів при нанесенні на нього барвника (метиленовий синій, індигокармін, синій Еванса).
В даний час в багатьох розділах медицини застосовують прямі і непрямі методи хромоскопія. При прямих методах барвник наносять на поверхню органів безпосередньо під час ендоскопічного дослідження через катетер або інструментальний канал ендоскопа. При цьому можливі діагностичні помилки (хибнопозитивні результати) внаслідок того, що забарвлюється не тільки тканину органу, а й ряд інших структур (фібрин, слиз). Уникнути цих помилок допомагає ретельна підготовка органу перед нанесенням барвника (механічна очистка, розчинення і видалення слизу, нейтралізація середовища і т.д.).
Непрямі методи засновані на введенні барвника в просвіт досліджуваного органу перед ендоскопічним дослідженням: хворий може випивати розчин барвника або його вводять через зонд або у вигляді клізми. Так само як і при застосуванні прямих методів, необхідна попередня підготовка слизової оболонки до фарбування для отримання більш точних результатів.
Хромоендоскопіческіе методи не отримали ще широкого поширення в клінічній практиці, хоча вони прості і безпечні. Думки фахівців про ці методи суперечливі. Безсумнівно, що вони сприяють поліпшенню діагностики органічних уражень і функціональних розладів досліджуваних органів і можуть мати самостійне значення або бути індикаторами при проведенні прицільних біопсій.

Рентгенологічне й радіологічні дослідження в ендоскопії

Шляхи та форми поєднаного застосування ендоскопічних, рентгенологічних і радіологічних методів різноманітні. Використання рентгеноскопії, рентгенографії, рентгеноконтрастних і радіологічних методів істотно підвищує рівень діагностики та розширює можливості ендоскопічних досліджень.
Рентгенологічні методи можуть мати допоміжне значення, забезпечуючи контроль за проведенням ендоскопічних досліджень і попереджаючи помилки і ускладнення. Наприклад, візуальний рентгенологічний контроль необхідний для визначення положення ендоскопа або біопсійного інструменту при бронхоскопії і колоноскопії, катетера і папиллотома при ретроградної панкреатохолангиографии і папиллосфинктеротомии.
Рентгеноконтрастні дослідження мають і самостійне значення. Розробка деяких нових методик стала можлива саме завдяки застосуванню ендоскопів, які дозволили прицільно вводити рентгеноконтрастні препарати і отримувати рентгенограми відповідного органу або його частини. В даний час велике значення надають селективної бронхографії, анте- і ретроградної холангиографии і панкреатографіі, які виконують за допомогою ендоскопів. Прицільне введення рентгеноконтрастних речовин можна використовувати при гастродуодено- і колоноскопії для уточнення характеру рельєфу органів, особливо при наявності їх звужень, є технічними перешкодами при візуальних дослідженнях. Отримали розвиток фістулоскопія і фістулографія.
Вельми перспективним є використання радіоізотопних методів діагностики і лікування в комбінації з ендоскопічними методами. Направлене підведення датчиків і радіоактивних препаратів до вогнища ураження грає все більш важливу роль в діагностиці та лікуванні онкологічних захворювань внутрішніх органів [Піддубний Б. К., 1981].
Рентгенологічні і радіологічні методики будуть, безсумнівно, ширше застосовуватися в ендоскопії для діагностики захворювань і контролю за ефективністю лікування. Перспективи їх практичного використання залежать перш за все від наявності здійснених рентгенівських і радіологічних установок, безпечних рентгеноконтрастних і радіоактивних препаратів, рішення багатьох організаційних питань (захист хворого і персоналу, запобігання ендоскопів від випромінювання, регламентація променевих навантажень).

Струми високої частоти, УЛЬТРАЗВУК І ЛАЗЕРНЕ ВИПРОМІНЮВАННЯ в ендоскопії

Ендоскопічні електрохірургічні втручання застосовують в різних розділах медицини, і діапазон їх використання постійно розширюється в міру створення відповідних інструментів. Електрорезаніе і коагуляція стають звичайними операціями в ендоскопії і вимагають до себе найпильнішої уваги, оскільки вони не тільки ефективні, але і небезпечні для хворих і персоналу. У електрохірургії застосовують струм з частотою до 1 млн. Циклів в секунду. Проходячи через тканини, він призводить до нагрівання внутрішньоклітинної рідини до високих температур і руйнування клітин утворюється парою. Вирішальне значення при різанні має щільність струму в області активного електрода (петлі, щипців), що має невелику площу в порівнянні з пасивним електродом (пластиною на тілі хворого). Якщо обидва електроди невеликі і розташовані поруч, то вони обидва стають активними (біактівная диатермокоагуляция).
Струм може бути рассекающим, коагулююча і змішаним в залежності від величини електродів і сили струму. Чим тонше електрод (0,3 мм і менше) і більше сила струму, тим вище ефект різання і нижче - коагуляції. Це завжди потрібно враховувати при операціях, визначаючи їх мета (розсічення або гемостаз) і комбінуючи силу струму і величину електродів для досягнення лікувального ефекту і запобігання розвитку ускладнень. До ускладнень електрохірургічний операцій відносяться: шок, що виникає при витоку струму і включення низькочастотного струму, кровотечі, перфорації та опіки органів при порушеннях правил виконання операції.
Ефективність електрохірургічних операцій і їх безпеку визначаються знанням персоналом апаратури, правил її експлуатації та запобіжних заходів, з яких можна виділити головні:

1. Запобігання опіків в області неактивного електрода забезпечують його велика площа і щільне прилягання до тіла хворого поза місцями густого оволосіння і рубців. У цих випадках відзначається висока щільність струму в області активного електрода і низька - в області неактивного.
2. Щоб уникнути ускладнень з боку серця (фібриляція) необхідно використовувати струм з частотою вище 300 кН. до якої міокард менш чутливий.
3. При діатермічної коагуляції бажано використовувати в електричному ланцюзі систему зі зворотним зв`язком для запобігання витоку струму і профілактики опіків у оператора і хворого. При наявності в ендоскопі металевих частин, що контактують з хворим, небезпека виникнення опіків збільшується.
4. При роботі з діатермічним струмом в області концентрації вибухових газів (товста кишка) можливі вибухи, тому необхідно дотримуватися запобіжних заходів: добре підготувати хворих, заповнювати орган інертним газом і т.д.
5. Не можна розривати електричне коло. При розриві її в області активного електрода виникає небезпека механічного різання без коагуляції, а при неповному контакті в області неактивного електрода можливий опік ділянок тіла, які контактують з електродом. Щоб уникнути цих ускладнень перед операцією необхідно перевіряти цілість електричного кола.
6. При наявності рідини, слизу і крові в області операційного поля, при дотику діатермічним зондом не тільки до обраному, але і близько розташованим ділянках операційного поля безпосередньо або через відтинається тканину можливі опіки. Для їх попередження необхідно проводити операцію строго під контролем зору, добре очищати операційне поле і дотримуватися правил виконання коагуляції.
7. Бажано застосовувати ізольовані інструменти та захисні пристосування (гумові рукавички, що ізолює покриття ендоскопа).

Ультразвукова діагностика отримала високу оцінку як абсолютно безпечний і досить ефективний метод, який можна застосовувати в різних областях медицини. Поєднання ендоскопічної та ультразвукової апаратури розширює діагностичні можливості обох методів і сприяє розвитку нового напряму в діагностиці.
До теперішнього часу з`явилися перші повідомлення про результати ендоскопічної ультразвукової діагностики. Японська фірма «А1ока» виготовила спеціальний ультразвуковий локатор для ендоскопів, який монтують на дистальному кінці ендоскопа. Нерухома частина локатора має довжину 8 см, ультразвукова частота приладу 5 мГц, глибина локації - 8-11 см, фокусна відстань - 30 см. Прилад дозволяє обстежити органи грудної та черевної порожнини (серце, легені, підшлункову залозу, жовчні протоки). Недоліками його є мала глибина локації і невеликий сектор обстеження.
Використання лазерного випромінювання в ендоскопії є найбільшим досягненням сучасної науки. Лазерна установка, яку застосовують в ендоскопії, включає джерело енергії, світловод і ендоскоп. У гнучких ендоскопах використовують лазери з короткою хвилею випромінювання: УАО-лазер (довжина хвилі 1.06 мкм), аргоновий (0,6 мкм) і мідний (0,58 мкм). У жорстких ендоскопах можна застосовувати СО2-лазер з довгою хвилею (10 мкм).
Лазерний промінь проводять за кварцовим световоду, розміщуються в інструментальному каналі (діаметр більше 1,7 мм) ендоскопа з торцевою і скошеної оптикою. Паралельно лазерному променю до операційного поля подають регульований потік вуглекислого газу (СО,), що дозволяє очистити і осушити операційне поле і запобігти займання газової суміші, багатої киснем і іншими вибухонебезпечними газами. Для наведення невидимого лазерного променя використовують видимий (червоний) промінь гелій-неонового лазера.
Лікувальна дія лазерного випромінювання грунтується на деструкції тканин в результаті генерації в них тепла і нагрівання їх до 100 ° С, а також дратівному дії на тканини. Ці якості обумовлюють широкий діапазон його застосування: зупинка кровотеч з виразок, пухлин та інших джерел-ліквідація новоутворень, гемангіом, телеангіектазій- прискорення регенерації хронічних виразок [Панцирєв Ю. М. та ін., 1975].
Позитивними якостями фотокоагуляції є відсутність необхідності контакту інструменту з тканинами, невелика (до 2 мм) зона коагуляції, гемостатичний ефект, епітелізація дефектів без утворення рубців. Безпека застосування лазерного випромінювання в ендоскопії забезпечується концентрацією енергії в поверхневих шарах тканин, спрямованим впливом, регульованою експозицією.

ОПЕРАТИВНА ендоскопії

В даний час ендоскопію використовують не тільки як діагностичний метод. Удосконалення ендоскопів та інструментарію, застосування діатермічні струмів, лазерного випромінювання та інших фізико-хімічних методів зумовило значне поширення оперативної ендоскопії. Впровадження різноманітних ендоскопічних втручань в клінічну практику обумовлено необхідністю проведення шадящіх, але якісно повноцінних в лікувальному відношенні операцій.
Ендоскопічні операції можна застосовувати як самостійний метод лікування, а також при передопераційної підготовки хворих. Значення ендоскопічних операцій особливо велике в геронтології, оскільки очевидна тенденція до збільшення числа хірургічних хворих похилого віку, що мають високий ступінь операційного ризику.
Ендоскопічні операції в даний час проводять в багатьох розділах медицини (бронхопульмонологіі, гастроентерології, гінекології, урології) і показання до них розширюються. Для проведення ендоскопічних операцій потрібні глибокі знання та високу професійну майстерність лікар-ендоскопіст, постійне вдосконалення інструментів, ретельний відбір і підготовка хворих.