Діагностична ендоскопія виразок шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки - посібник з клінічної ендоскопії

Виразки шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки

ерозії

 Ерозії і гострі виразки по частоті розвитку посідають перше місце серед різноманітних патологічних процесів, що відбуваються в слизовій оболонці шлунка. Ендоскопічно можна виділити три основні форми ерозій шлунка, які мають характерні патоморфо логічні ознаки: 1) поверхневі (плоскі) - 2) геморрагіческіе- 3) запально-гіперпластичні ( «повні» ерозії, по термінології японських авторів). Перші дві форми є наслідком гострого процесу в слизовій оболонці шлунка, а третя - хронічні. Геморагічні прояви можуть приєднатися на всіх етапах як гострого, так і хронічного ерозивного процесу, ускладнюючи перебіг захворювання.
Поверхневі ерозії - плоскі дефекти слизової оболонки різної величини і форми, вкриті фібринозним нальотом або чисті, краю їх зазвичай невисокі, слизова оболонка в зоні ерозій гиперемированная, набрякла, частіше у вигляді невеликого вузького обідка, рідше з більш широким овалом (рис. 2.92).
У першому випадку обмежується покривним епітелієм без залучення строми слизової оболонки, а в другому уражається і строма, тому набрякло-запальні зміни більш виражені.
Геморагічні ерозії різноманітні не тільки за формою і величиною, а й по глибині ураження слизової оболонки (від поверхневих до поглиблених), покриті кров`ю або геморагічним нальотом (рис. 2.93). Слизова оболонка навколо ерозій бліда, злегка набрякла, нерідко покрита шаром червоної крові або нальотом кров`яною слизу.
Запально - гіпер- пластичні ерозії мають вигляд поліповідних утворень на слизовій оболонці з центральним дефектом овальної або округлої форми. Часто ці ерозії розташовуються на вершинах складок, причому зазвичай при роздуванні шлунка повітрям складки повністю розправляються, а поліповідние піднесення залишаються. Слизова оболонка в зоні ерозій може бути помірно набряклою, гиперемированной або майже не зміненої.
Розміри запально-гіперпластичних ерозій різні - від дрібних (0,2-0,4 см) до великих (0,8-1,5 см) утворень. У формуванні цих ерозій провідна роль належить змінам з боку судинного і сполучнотканинного апарату слизової оболонки і підслизового шару. Це призводить до вираженого набряку і просочуванню фибрином слизової оболонки в зоні ерозії, в результаті чого ерозія як би вибухає в просвіт шлунка на набряково-запальному підставі.
Локалізація ерозій в шлунку може бути різноманітною (особливо це відноситься до геморагічним ерозії). Однак спостерігається краща поширеність поверхневих ерозій в фундального відділі, а запально-гіперпластичних - в дистальному відділі шлунка. Поверхневі і геморагічні ерозії часто поєднуються з виразкою шлунка, загостренням різних форм хронічних гастритів (особливо атрофічного), грижею стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагітом. Запально-гіперпластичні ерозії поєднуються, як правило, з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, дуоденіту, дуоденогастрального рефлюксом, захворюваннями підшлункової залози і жовчних шляхів.
Поверхневі і геморагічні ерозії, за рідкісним винятком, швидко епітелізуються (зазвичай протягом 5-14 днів), не залишаючи ніяких істотних (макроскопічних) слідів. Частина запально гиперпластических ерозій також проходить всі стадії еволюції процесу (іноді протягом тривалого часу - до 2-3 років і більше), після чого повністю зникають вибухне слизової оболонки на місці ерозії. Однак більшість ерозій цього типу набуває рецидивуючий перебіг. У цих випадках ерозії періодично загострюються і гояться, але вибухне слизової оболонки на місці ерозії залишається постійно внаслідок розвиненого фіброзу тканин і вираженого продуктивного запалення. На цих ділянках під час гістологічного дослідження чітко виявляється схильність до гіперплазії покривного епітелію. Зрідка визначається також гіперплазія залозистого апарату слизової оболонки шлунка. Коли ерозії цієї форми заживають, то при ендоскопічному дослідженні відрізнити запально-гіперпластичні освіти від істинного поліпозу без гістологічного вивчення матеріалу прицільної біопсії неможливо. При тенденції, що намітилася до гіперплазії епітеліальних елементів не виключається ланцюг послідовних перетворень: ерозія запально-гіперпластичного типу - залозистий поліп - рак. У зв`язку з цим потрібно динамічне спостереження за даними хворими, оскільки існує небезпека розвитку у них злоякісних новоутворень.

1. Гастроскопия. Поверхнева ерозія (Токіо, Японія).
2. Гастроскопия. Геморагічні ерозії (Токіо, Японія).

Ерозії дванадцятипалої кишки, як правило, розташовуються в цибулині, вкрай рідко їх виявляють в залуковічного частини кишки, що послужило підставою позначати ці зміни як ерозивний бул`біт. При одночасному ерозивно ураженні слизової оболонки шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки ерозії в шлунку зазвичай локалізувалися в пілороантральном відділі, особливо при поєднанні з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. Ерозивний Бульби спостерігається зазвичай на тлі різко вираженого дуоденита і дещо рідше - поверхневого і атрофічного дуоденіту. При цьому чим інтенсивніше прояви дуоденита, тим більше кількість ерозій в цибулині.
Сталість і вираженість запальних явищ при ерозивний Бульби дозволяють вважати ці зміни вищим ступенем ексудативно-інфільтративного запалення, на висоті якого і виникають ерозії в цибулині як прояв альтернативного компонента запалення. Накопичені дані свідчать про те, що ерозивний Бульби є самостійною формою загострення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.
Ендоскопічно можна виділити три основні форми ерозій цибулини дванадцятипалої кишки: поверхневі, геморагічні і плосковоспалітельние. Поверхневі ерозії - дуже невеликі дефекти типу петехий до 0,2-0,3 см в діаметра- частіше дно цих ерозій чисте, вони яскраво-червоного кольору, тому особливо чітко помітні на тлі блідої набряку слизової оболонки. Ерозії зазвичай множинні, розташовуються локально, в зв`язку з чим уражені ділянки мають своєрідний вид через контрастного і «мозаїчного» поєднання двох кольорів - білого і яскраво-червоного (зміни по типу «перець з сіллю», за визначенням японських авторів).
Геморагічні ерозії - мелкоточечние дефекти слизової оболонки, що нагадують укол шпилькою, діаметр їх не більше 0,1 см. Виявлення цих ерозій утруднене при наявності вираженої розлитої гіперемії слизової оболонки. Оскільки вони зустрічаються при гострій кровотечі, то розглянути їх на фоні блідої слизової оболонки не представляє великих труднощів.
Плосковоспалітельние ерозії зазвичай невеликі, овальної або округлої форми, діаметр їх 0,3-0,4 см, дно вкрите фібринозним нальотом, краї невисокі, набряклі, але з різко вираженим обідком навколишнього їх гіперемійованою слизової оболонки. Ерозії завжди легко виявляються навіть на тлі виражених запальних змін слизової оболонки.
Загоєння ерозій цибулини часто відбувається дуже швидко - через 7-10 днів. Це зазвичай спостерігається при гострому або підгострому пошкодженні слизової оболонки. У тих випадках, коли ерозивні ураження є самостійною формою загострення виразкової хвороби або супроводжують виразкової хвороби, час загоєння ерозій збільшується до 1 міс.

гострі виразки

Причини появи гострих виразок гастродуоденальної системи різні. Їх схематично можна розділити на три великі групи: 1) пов`язані з прийомом деяких лікарських препаратів-2), що розвиваються в стані стресса- 3) супутні деяким гострим і хронічним захворюванням. Важливою обставиною, в зв`язку з яким гострим виразок приділяють пильну увагу, є часте ускладнення їх профузним кровотечею, що виникають майже у третини хворих. При ендоскопічному дослідженні нерідко важко відрізнити гостру виразку від хронічної, що знаходиться в фазі загострення. Зазвичай гострі виразки невеликих розмірів (05-10 см в діаметрі), форма їх округла, краї рівні, гладкі, дно неглибоке, часто з геморагічним нальотом. Характерна для гострих виразок їх множинність (на відміну від хронічних), нерідко спостерігається поєднання гострих виразок в шлунку і дванадцятипалої кишці.
Диференціальна діагностика грунтується на даних анамнезу, клінічних проявах, результатах ендоскопії, а також морфологічного вивчення резецированного препарату.
Серед гострих виразок шлунка виділяють своєрідні, рідко зустрічаються виразки, що супроводжуються масивною кровотечею з великих аррозіровать артерій, - так звані прості виразки, які зазвичай розвиваються в тілі і дні шлунка і не утворюються на малій кривизні і в пілоричному відділі (ділянках переважної локалізації хронічної виразки) . Наявність великих артеріальних стовбурів в підслизовому шарі певних ділянок шлунка обумовлює виникнення профузного кровотечі при гострому виразці. Патологоанатоми показали, що паралельно малої і великої кривизни шлунка, на відстані 3-4 см від них розташовується зона шириною I-2 см, де первинні гілки шлункових артерій проходять, що не розділяючись, крізь власну м`язову оболонку в підслизовий шар, де згинаються у вигляді дуги і утворюють сплетіння, з якого ретроградно відходять судини, що живлять м`язові шари. При утворенні в цій зоні гострих виразок, вдало названих Уош (1962) «судинної ахіллесовою п`ятою шлунка», може статися ерозія великого артеріального судини і виникнути масивна кровотеча. У зв`язку з виявленими морфологічними особливостями цього типу виразок консервативне лікування їх безперспективно і терміново потрібне хірургічне втручання. Виявлення гострого виразки в зоні «судинної ахіллесовою п`яти шлунка» має служити показанням до проведення невідкладної операції.

хронічні виразки

Хронічна виразка є місцевим і найбільш важливою ознакою хронічного рецидивуючого захворювання всього організму - виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки.
Локалізація хронічних виразок в шлунку різна, найбільш часто вони зустрічаються на малій кривизні (45-50%), в пілоричному і препілоріческом відділах (38-45%), набагато рідше в верхньому відділі шлунка (8-10%), на передній і задній стінках тіла шлунка (3-5%) і дуже рідко в області дна (склепіння) і великої кривизни шлунка (0,1 - 0,2%). У більшості випадків хронічні виразки шлунка поодинокі, і тільки в 10-20% випадків спостерігаються множинні виразки [Самсонов В.А., 1975]. Велика частина множинних виразок по локалізації не відрізняється від одиночних.
Хронічні виразки шлунка можуть бути різних розмірів - від 0,5-1,5 до 3-4 см і в деяких випадках вони досягають ще більших величин 6-10 см. Виразки значних розмірів розташовуються в основному по малій кривизні і задній стінці шлунка, де його спаяние з сусідніми органами може тривалий час перешкоджати перфорації при прогресуванні виразки. Іноді зустрічається поєднання прогресуючих хронічних виразок, ускладнених кровотечею або проривом, з рубцями. В окремих випадках спостерігаються множинні хронічні виразки в поєднанні з гострими і підгострими [Аруін Л.І. і ін., 1975]. Згідно В.Л. Самсонова, частота множинних виразок шлунка збільшується з віком.
При гастроскопії хронічна виразка шлунка в стадії загострення має вельми яскраву картинку (рис. 2.94). Форма виразки частіше закруглена або овальна, рідше еліпсоїдна або щелевидная. Край, звернений до кардії, виступає над дном виразки, як би подритий, а край, звернений до воротаря, найчастіше більш згладжений, пологий. Виразковий вал збільшується за рахунок набряку, в результаті чого поглиблюється дно виразки, яке покрите фібринозний накладеннями і пофарбовано найчастіше в жовтий колір. Слизова оболонка навколо виразки гіперемована і набрякла, дуже рідко вона може бути не змінена.

1. Гастроскопия. Хронічна виразка шлунка в стадії загострення (Токіо, Японія).
2. Гастроскопия. Хронічна виразка шлунка в стадії формування рубця.
3. Дуоденоскопія. Хронічна виразка цибулини дванадцятипалої кишки в стадії загострення.

При вивченні матеріалу біопсії, отриманого з дна і краю виразки, що знаходиться в стадії загострення, виявляють детрит у вигляді скупчення слизу з домішкою лейкоцитів, які розпадаються, еритроцитів і спущених клітин, під якими знаходяться некротизовані колагенові волокна. Іноді під цим шаром визначають грануляційної тканини і пучки гладком`язових волокон з гістіолейкоцітарной інфільтрацією. Особливо характерна картина гострого запалення з набряком, лімфоплазмоцітарной інфільтрацією, значним кровонаповненням судин. Нерідко виявляють атрофію залоз з заміщенням їх сполучними волокнами і кишкову метаплазию.
Ендоскопічна картина загоюються виразки (рис. 2.95) характеризується зменшенням гіперемії навколишнього слизової оболонки і периферичних запально-оточених явищ. Запальний вал навколо виразки згладжується, зменшується, сама виразка стає менш глибокою, дно виразки очищається і покривається грануляціями. За результатами біопсії країв і дна виразки встановлюють процес її загоєння. При цьому поверхневий епітелій наповзає на дно виразки, поверхня якої очищається від детриту. По краях виразки зменшується набряк, лейкоцитарна інфільтрація, з`являються ділянки созревающей грануляційної тканини.
При повторній гастроскопії на місці колишньої виразки виявляють більш гиперемовані ділянку слизової оболонки. У цей період в області зажівшей виразки утворюється втягнення стінки внаслідок утворення рубця. У матеріалі, отриманому при біопсії цієї ділянки, зберігаються запалення у вигляді лімфоплазмоцітарной інфільтрації і помірно виражений набряк слизової оболонки. Ці зміни у вигляді підгострого запалення залишаються тривалий час після відновлення цілості слизової оболонки, встановленого при макро- і мікроскопічному дослідженні.
Локалізація хронічних виразок в цибулині дванадцятипалої кишки різна: по малій кривизні (30- 35%), передній стінці (35-45%) задній стінці (К) -15%), великої кривизни (5-8%). Нерідко виявляють множинні виразки цибулини (5-10%). У 2-5% gt; випадків виявляють внелуковічние виразки дванадцятипалої кишки, які частіше розташовуються у верхній третині і рідше - в середній третині спадного відділу дванадцятипалої кишки. Діаметр їх варіює від 0,8 до 1,5 см. Навколо виразки завжди відзначається виражена запальна реакція слизової оболонки зі стійкою конвергенцією складок до виразки, в результаті чого відбувається звуження і деформація порожнини кишки в зоні виразки. Зрідка внелуковічние виразка поєднується з виразкою цибулини.
Зовнішній вигляд хронічної виразки дванадцятипалої кишки в стадії загострення (рис. 2.96) досить характерний: форма частіше неправильна - полигональная або щелевидная, дно неглибоке, вкрите жовтим нальотом, краї набряклі, нерівні, з зернистими вибухне, легко кровоточать. Слизова оболонка навколо виразки різко гіперемована на значній ділянці, легко ранима.
Зазвичай при загостренні виявляється значна деформація цибулини, яка ускладнює огляд цієї ділянки.
У стадії починається загоєння і стихання запальних явищ розміри виразки зменшуються, вона зазвичай набуває лінійну форму, дно виразки ущільнюється, нерідко повністю очищається від нальоту, краї стають гладкими, менш набряклими, часто виявляється конвергенція складок слизової оболонки до виразки. Зона гіперемії зменшується як за протяжністю, так і за інтенсивністю і зазвичай має вигляд обідка навколо виразки. Деформація стінки кишки в області виразки стає менш ригидной, вона легше розправляється при роздуванні повітрям і не впливає на якість огляду.
При повному загоєнні визначається рубець білого кольору, частіше за все у вигляді лінійного втягнення. Слизова оболонка навколо може бути злегка гиперемированной (рис. 2.97).
У період загоєння виразки нерідко відзначається розбіжність результатів рентгенологічного та ендоскопічного досліджень: в стадії загоєння, коли виразка стає плоскою, рентгенологічно вона часто не виявляється, в той час як при ендоскопії ще виявляється поверхневий дефект слизової оболонки. В інших випадках при рентгенологічному дослідженні відзначаються деяка ригідність стінки, неправильний контур, конвергенція складок до значно зменшеною в розмірах «ніші», а при ендоскопії - невелика деформація на місці вже зажила виразки. Рентгенологічна картина в цих випадках обумовлена рубцевим втягнення на місці колишньої виразки, симулюють симптомом «ніші».