Лікування ендобронхіальних ускладнень штучної вентиляції легенів - посібник з клінічної ендоскопії
Тривала штучна вентиляція легенів (ШВЛ) широко використовується в реаніматології. При високій кваліфікації персоналу і ретельного догляду за хворими вдається протягом багатьох місяців безперервного застосування ШВЛ уникати розвитку трахеобронхіту і обструкції бронхів [Попова Л.М .. 1977]. Проте, в широкій реаниматологической практиці подібні ускладнення зустрічаються досить часто і є серйозною небезпекою для життя хворих [Саттаров С.С., 1977]. Важлива роль у попередженні та лікуванні бронхіальної обструкції у хворих під час тривалої ШВЛ, що проводиться через інтубаційну трубку або трахеостому, належить туалету трахеобронхіального дерева, ефективність якого істотно зростає, якщо його виконують під візуальним контролем. Тим часом можливості сучасної ендоскопії, що полегшує діагностику і лікування ускладнень ШВЛ, до сих пір недостатньо використовують в реаніматології.
Стримане ставлення до бронхоскопії у хворих, які перебувають на ШВЛ, було цілком зрозумілим, поки для її виконання була потрібна реінтубація жорстким тубусом на тлі поглибленого наркозу і міоплегія. Поява гнучкою волоконної оптики кардинально змінило становище. Бронхофіброскоп легко провести в трахею через просвіт інтубаційної трубки або трахеостомической канюлі. Механізм управління дозволяє згинати кінець ендоскопа і вводити його під контролем зору в будь-який бронх. Через внутрішній канал, діаметр якого в сучасних моделях досягає 2,6 мм, можна аспирировать вміст бронхів і вводити лікарські розчини. З певними труднощами пов`язане лише підтримання безперервної ШВЛ при введеному в дихальні шляхи хворого фіброскопе.
Існує кілька способів проведення ШВЛ під час бронхофіброскопія у інтубірованних або трахеостомірованних хворих. Для застосування одних з них потрібні зберегти герметизм системи респіратор - хворий, інші можна використовувати в умовах розгерметизованого дихального контура. Використовують гумову діафрагму з отвором в центрі, закриває одну з гілок Т-образного коннектора. Бронхоскоп проводять через отвір в діафрагмі. Мембрана обжимає тубус і герметизує дихальний контур, не перешкоджаючи просуванню ендоскопа. Близький до описаного і інший спосіб на ту ж гілку Т-образного коннектора надягають пластиковий циліндр з розташованої усередині нього надувний манжеткою. Бронхофіброскоп вводять через циліндр і, роздуваючи манжету, герметизують систему. Недоліком обох варіантів є підвищений скидання газової суміші через нещільно роздуту манжету або отвір в діафрагмі. При надмірно тугий діафрагми або перераздутіе манжетке створюється достатня герметичність, але утруднено вільне маніпулювання ендоскопом.
Принципово інший шлях обрали М.М. Александров і співавт. (1976). Вони відмовилися від герметизації дихального контура і використовували кільцевої конусоподібний коннектор, що дозволяє здійснювати вдих за принципом инжекционной вентиляції. Бронхофіброскоп проводять через
просвіт конуса, який постійно залишається відкритим. Ще більш простим і надійним способом є методика инжекционной вентиляції за допомогою голки-інжектора, вміщеній у зовнішнього отвору инжекционной трубки або трахеостомической канюлі. Дослідники газів артеріальної крові у хворих під час бронхофіброскопія через інтубаційну трубку на тлі инжекционной вентиляції легенів показало її ефективність. Тривалість бронхофіброскопія обмежена лише при застосуванні вузьких інтубаційних трубок з внутрішнім просвітом менше 8 мм.
За період 1974 по грудень 1980 року в реанімаційному відділенні клініки була виконана 261 бронхофіброскопія у 84 хворих, які тривалий час перебували на ШВЛ. Крім того, в різних стаціонарах Москви, куди ми виїжджали для надання практичної допомоги, було вироблено 59 бронхофіброскопія у 24 хворих. Найбільш частим показанням до бронхофіброскопія служила обтурація бронхів густий, в`язкому мокротою, але хворі, у яких відсутня здатність до експектораціі, не в змозі откашлять її. У ряду хворих обтурація бронхів супроводжувалася розвитком рентгенологічно визначається ателектазу сегмента, частки і навіть всієї легені. У всіх спостереженнях бронхофіброскопія з аспірацією вмісту бронхів дозволила усунути обтурацию бронхів і ліквідувати або запобігти ателектаз.
Особливістю ендобронхіального туалету у хворих, у яких відсутня кашльовий рефлекс, є небезпека інстиляції великої кількості рідини, особливо при наявності гнійного вмісту в бронхах. Відпрацьовуючи методику бронхофіброскопія у хворих, які перебувають на ШВЛ, ми намагалися промивати бронхи значною кількістю (60-100 мл) 0,1% розчину фурагина калію, вводячи його дозами по 15-20 мл. Часті ускладнення у вигляді посилення інтоксикації, підйому температури і розвитку пневмоній змусили нас зменшити дозування одноразових інстиляції до 5 мл, а загальна кількість ендобронхіально рідини, що вводиться скоротити до 20 мл, виробляючи негайну і максимально ретельну її аспірацію на тлі енергійного масажу і битті грудної клітини хворого з поворотами його на бік, протилежний промивають легкому. Внутрішньобронхіальний застосування муколітичних препаратів за 5-7 хв до бронхофіброскопія і додавання їх до інсталюється через бронхофіброскоп антибактеріальній розчину дозволяють видаляти з бронхів досить густе мокротиння, а застосування протеолітичних ферментів уможливлює розплавлення корок і фібринозних накладень, нерідко з`являються на стінках бронхів при тривалій їх інтубації.
Ефект лікувальних бронхофіброскопія був детально оцінений в групі з 52 хворих з постінтубаціонним трахеобронхітом і обтурацией бронхів мокротою на підставі клінічних, ендоскопічних і рентгенологічних ознак відновлення бронхіальної прохідності і зменшення запальних явищ. Результати ендобронхіальной терапії наведені в табл. 3.10.
Як видно з таблиці, безпосередній ефект - відновлення прохідності бронхів - відзначений у всіх хворих з низхідним трахеобронхітом, розвинувся в процесі тривалої ШВЛ і ускладненої бронхообтураціонним синдромом. Після першої бронхофіброскопія ефект спостерігався у 8 з 52 хворих, після двох - у 29 з 44, після 3-4 - у 14 з 15. У більшої частини хворих (43) для досягнення ефекту потрібно від 2 до 4 лікувальних бронхофіброскопія. Тривалий ефект був відзначений лише у 14 (26,9%) з 52 хворих, і для його досягнення у більшості хворих довелося виконати від 5 до 15 і більше лікувальних бронхофіброскопія. Слід зазначити, що у всіх хворих, у яких відзначений тривалий ефект лікування, санаційні бронхофіброскопія виконували не рідше 2 разів на добу. Таким чином, бронхофіброскопія є надійним способом відновлення порушеної бронхіальної прохідності у хворих, які перебувають на ШВЛ.
У той же час лікування і профілактика ендобронхіта у інтубірованних і трахеостомірованних хворих в умовах тривалої ШВЛ - більш складне завдання, яку не можна вирішити, застосовуючи лише бронхофіброскопія, якою б ефективною вона не була. Для вирішення цієї надзвичайно актуальної проблеми необхідні застосування комплексу різноманітних лікувальних заходів і зусилля багатьох фахівців.
Бронхофіброскопія виявилася корисною не тільки для усунення запальних і обтураційних ускладнень, але і для попередження вентиляційних порушень, викликаних неправильним положенням інтубаційної трубки. Занадто глибоке проведення трубки пов`язане з небезпекою виключення з дихання одного легкого (частіше лівого), дуже поверхове супроводжується травмою голосових складок роздутою манжетою і не дозволяє створити необхідної герметичності дихального контура. У сумнівних ситуаціях бронхофіброскопія допомагає точно встановити причину незадовільної вентиляції і негайно усунути її.
Фіброскопіческій контроль допомагає стежити за переносимістю пролонгованої інтубації, утриматися від проведення передчасної і не упустити термін виконання необхідної трахеостомии. Спостереження за інтубувати хворими, проведені за допомогою прямої ларингоскопії, а також подальші дослідження В. Аплкат і співавт. (1972), виконані за допомогою бронхофіброскопія, свідчать про досить широких межах переносимості інтубації трахеї різними хворими під час щоденної бронхофіброскопія у 5 хворих, починаючи з першого дня ШВЛ.
3.91. Ступінь ендоскопічно визначаються змін слизової оболонки трахеї в області манжетки інтубаційної трубки в залежності від тривалості інтубації, а - 0 ступінь змін слизової оболочки- б-I ступінь-у - 2 ступінь-г - III ступінь.
Ми провели дослідження найбільш вразливою при тривалій інтубації зони трахеобронхіальногодерева - ділянки трахеї, розташованого під надувний манжеткою. В основу класифікації змін слизової оболонки трахеї була покладена схема, в якій виділяли чотири ступені візуально визначаються ушкоджень слизової оболонки. Отримані дані схематично представлені у вигляді графіка (рис. 3.91). За мерс збільшення термінів інтубації значно збільшується число хворих зі змінами слизової оболонки II і III ступеня. У 2 хворих виражені (II ступінь) зміни трахеальной стінки в області манжетки були виявлені вже до кінця 1-х діб з моменту інтубації, коли у більшості хворих слизова оболонка не була змінена (5 хворих) або змінена незначно (18 хворих). На 2-у добу виражені зміни слизової оболонки були відзначені у 7 осіб, а на 3-й -у 13. Поряд з цим у 18 хворих до 2-х діб зміни слизової оболонки були незначними або були відсутні зовсім. Мал про вираженими залишалися зміни слизової оболонки у 8 хворих і на 3-у добу з моменту інтубації, коли у 3 осіб з`явилися вже різкі зміни (III ступінь). І навіть на 4-е і 5-е добу, коли у більшої частини хворих були відзначені виражені і різко виражені зміни слизової оболонки, у невеликого числа хворих зберігалися ознаки лише незначно виражених змін. Ці спостереження дозволяють зробити висновок про необхідність ретельного візуального контролю за станом слизової оболонки трахеї в області надувний манжетки і голосових складок, починаючи з 2-го дня інтубації, для вирішення питання про терміни проведення трахеостомії. Застосування бронхофіброскопія відкриває широкі можливості для проведення такого контролю.
Отже, бронхофіброскопія - незамінний метод контролю за положенням трубки в трахеї, оцінки стану слизової оболонки дихальних шляхів, лікування ендобронхіта і відновлення бронхіальної прохідності у хворих, які потребують тривалої штучної вентиляції легенів.
