Бронхологіческое реанімаційну допомогу при астматичному статусі - посібник з клінічної ендоскопії
Механізм розвитку нападу бронхіальної астми, особливо астматичного статусу, вельми складний. У його патогенезі важливе значення має обтурація дрібних бронхів густий, важко відокремлюємо мокротиння, викликана порушенням функції клітин респіраторного епітелію (дискриния) і бронхоспазмом. При важкому астматичному статусі обтурація бронхів нерідко насилу піддається медикаментозної терапії. Порушення евакуаторної функції бронхів і ослаблення експектораціі посилюють обструкцію бронхів, викликаючи різкі порушення вентиляції, шунтування неоксігенірованной крові і глибоку гіпоксію з гіперкапнією.
- Бронхоскопія. Дистонія бронхіальної стінки у хворого на бронхіальну астму.
а - ендофото на вдохе- б-на видиху.
- Бронхоскопія. Бронхіальна астма: набряк слизової оболонки бронхів, що набуває &bdquo-Паковий" вид, звуження усть часткових і сегментарних бронхів за рахунок набряку.
При фізикальному дослідженні хворих в подібних ситуаціях замість гучних свистячих ( «музичних») хрипів, що створюють характерну аускультативна картину бронхоспазму, виявляють «німі», або «мовчазні», легкі, що свідчить про значне порушення бронхіальної прохідності і відповідає другій стадії астматичного статусу за класифікацією , розробленої П.М. Юренева і співавт. (1976). У такому стані хворі, незважаючи на форсовані кашлеві зусилля, практично не відкашлюють мокроту. Наростаюча дихальна недостатність, яка веде до поглиблення гіпоксії і розвитку гіпоксичної коми (III стадія астматичного статусу), змушує переводити хворих на штучну вентиляцію легенів ручним або апаратним способом. Як показує досвід, при цьому аспірація з трахеї і великих бронхів і навіть инстилляция секретолітичними препаратів не в змозі ліквідувати обструкцію і поліпшити стан хворих. Такий же ефект дає бронхоскопіческая аспірація, оскільки в бронхах, досяжних для тубуса бронхоскопа і відсмоктування, вмісту практично немає.
При візуальному обстеженні трахеобронхіальногодерева у більшості хворих в астматичному статусі визначають виражене набухання слизової оболонки середніх і дрібних бронхів, її «лаковий» вид (рис. 3.86), звуження усть часткових і сегментарних бронхів, виражену дистонію бронхіальної стінки (рис. 3.87), а при супутньому хронічному бронхіті - ознаки запалення слизової оболонки. При огляді через бронхофіброскоп видно убоге слизової виділення в гирлах сегментарних бронхів, збільшується в міру просування ендоскопа до периферії. Дрібні бронхіальні розгалуження часто виявляються обтуріровать щільними згустками мокротиння, видалити які через вузький просвіт бронхофіброскопія не представляється можливим. На розтині хворих, які померли в астматичному статусі, відзначають тотальну блокаду бронхів четвертого-п`ятого порядку і їх більш дрібних гілок.
У цих умовах, коли загальноприйнята медикаментозна терапія неефективна, виправдано механічне промивання бронхів середнього і дрібного калібру спрямованим потоком рідини з аспірацією її з просвіту бронхіального дерева.
В умовах инжекционной бронхоскопії під внутрішньовенним барбітурові наркозом з міорелаксантами виконують послідовну візуально контрольовану катетеризацию всіх зональних бронхів обох легень (пайових та ВУ1) За допомогою прямого і вигнутого Направитель Фріделя. Катетер діаметром 2-2,5 мм просувають в один з сегментарних бронхів до упору. Поруч з Направитель поміщають металевий аспіратор, наявний в наборі дихального бронхоскопа, підбиваючи його кінець до гирла часткового бронха (рис. 3.88). Шприцом об`ємом 150 мл або автоматичним шприцом безперервної дії, сполученим з валом електромотора, в бронх починають вводити промивають рідина, підігріту до температури тіла.
Одночасно катетер підтягують до того моменту, коли через відсмоктування почнуть надходити промивна рідина і вміст бронхів. Після цього, продовжуючи промивання, катетер знову повільно просувають в глиб бронха, визначаючи його оптимальне положення по вільному надходженню в відсмоктування бронхіального вмісту, що залежить від ступеня обструкції бронхів. При помірній обструкції надмірно глибоке розташування катетера веде до затримки рідини в дрібних бронхах і альвеолах, що небажано. При масивної обструкції промивна рідина з великою кількістю мокротиння починає надходити вже з субсегментарних бронхів і продовжує виділятися в міру подальшого просування катетера. Рідина в подібних ситуаціях затримується в легенях в значно меншому ступені, оскільки обтуріровать дрібні бронхи перешкоджають її проникненню в дистальні відділи респіраторного тракту. Катетер при цьому можна ввести глибше. Промивши бронхи однієї частки, катетер переміщують в інший подовжній бронх і всі маніпуляції повторюють.
3.88. Схема лаважу бронхів при бронхіальній обструкції.
Найчастіше для промивання бронхів використовують 0,5% розчин фурагина калію (фурагина, розчинної з хлоридом натрію). У розчин для промивання за показаннями додають препарати, що стимулюють в- адренорецептори. бікарбона натрію, глюкокортикоїди, муколітичні засоби, еуфілін. Всього на промивання бронхів обох легень витрачають від 0,5 до 1,5 л рідини, а аспирировать з бронхів вдається не більше 1 3-1 2 введеної кількості. Частина рідини всмоктується слизовою оболонкою бронхів, що сприяє регідратації хворого, частина затримується в дрібних дихальних шляхах, а потім відкашлюється хворим безпосередньо після пробудження разом з розчиненої мокротою. Тривалість втручання в залежності від ступеня обтурації бронхів і обсягу супутніх досліджень становить від 10 до 25-30 хв.
Природно, що лікування важкого хворого, що перебуває в стані астматичного статусу, без закінчується тільки бронхоскопией. Больпих інтенсивно готують до бронхологіческого втручанню і продовжують лікування після його закінчення. Основні принципи медикаментозної терапії хворих з астматичним статусом до і після бронхоскопії полягають в застосуванні бронхолітиків, полегшенні експектораціі, боротьбі з гіпоксією і гіперкапнією, поліпшення діяльності серцево-судинної системи, десенсибілізації, корекції дегідратації і електролітних розладів. Лікувальний наркоз фторотаном і перидуральная анестезія дозволяють тимчасово поліпшити стан хворих і виграти час для підготовки до промивання бронхів. Особливо важко хворих переводять на штучну вентиляцію легенів, яку продовжують і після бронхоскопії.
З 1976 по 1981 р в клініці виконано 324 лаважу бронхів на висоті астматичного статусу 1-3 стадії у 267 хворих на бронхіальну астму з тяжким перебігом. У стані гіпоксичної коми або прекоми знаходилися 80 чоловік. Кожен четвертий лаваж при астматичному статусі був зроблений в екстреному порядку - відразу або в перші години після надходження хворого в реанімаційне відділення. У штучної вентиляції легенів у зв`язку з гострими дихальними розладами потребували перед проведенням лаважу 34 людини.
У хворих з вираженим обтураційній синдромом під час лаважу видаляли велика кількість мокротиння у вигляді згустків і зліпків бронхів різного діаметру. Довжина їх сягала у деяких хворих 3-4 см. Класифікуючи кількість таких зліпків і побічно обтурацию ними бронхів за трьома ступенями в групі з 177 хворих, можна простежити пряму залежність величини бронхообтураціі від тривалості (рис. 3.89) і тяжкості (рис. 3.90) астматичного статусу. Після бронхоскопії хворі відкашлює значна кількість мокротиння із залишками введеного розчину. Через 1 -6 годин після промивання стан більшості хворих значно поліпшувався, дихання ставало більш ефективним, показники газообміну наближалися до норми.
I - хворі з II ступенем обтурації бронхов- 2-з 3 ступенем.
3.90. залежність ступеня
бронхообтураціі від тяжкості астматичного статусу (по стадіях).
1 - хворі з II ступенем обтурації бронхов- 2-е III ступенем.
Слід підкреслити, що не у всіх хворих вдалося купірувати астматичний статус після першого ж промивання бронхів. При масивної обструкції і зберігається скруті дихання лаваж бронхів повторювали через I-2 діб. У ряду хворих відчутний результат лікування був відзначений після другого - третього, а іноді і більшого числа Лаваж. Проте у більшості хворих промивання бронхів в умовах инжекционной бронхоскопії призводило до вираженого або помірного, тривалого або тимчасового поліпшення стану. Комплекс лікувальних заходів, основним елементом якого був бронхіальний лаваж, дозволив у 96% хворих повністю купірувати астматичний статус. Не вдалося вивести з астматичного статусу 10 (3,7%) хворих з 267.
Головні причини смертельних і несмертельних ускладнень - неповне усунення бронхіальної обструкції, прогресування пневмонії, посилення серцево-легеневої декомпенсації і інші наслідки тривалої гіпоксії, ускладнення при проведенні штучної вентиляції легень, посилення бронхоспазму і гіпоксії після лаважу. Безпосередньо під час втручання в зв`язку з порушеннями газообміну і неефективністю штучної вентиляції легенів померли 3 хворих. Зазвичай причиною ускладнень було не стільки саме втручання, скільки його запізніле початок у вкрай тяжкохворих. Всі смертельні випадки припадають на групу хворих, які перебували перед бронхоскопией в стані гіпоксичної коми або на межі її. Ця обставина легко пояснити, так як лаваж бронхів, незважаючи на можливості штучної вентиляції легенів, неминуче веде до тимчасового порушення співвідношення - кровотік і до погіршення оксигенації. Дослідження К. Втечі і співавт. (1972) показали, що зниження кровотоку в промивають легкому, а отже, і шунтування неоксігенірованной крові зменшуються лише при заповненні рідиною альвеол і вирівнюванні гідростатичного тиску в них і в легеневій артерії. У той же час для зменшення несприятливого впливу введеної в бронхи рідини на сурфактантную систему альвеол слід прагнути обмежувати проникнення розчину для промивання в респіраторні відділи легкого, тому дуже важко уникнути розвитку тій чи іншій мірі шунтування безпосередньо після промивання бронхів.
Іншим негативним моментом бронхіального лаважу є можливість посилення бронхоспазму в момент пробудження хворого після наркозу. Його причина - механічне подразнення рецепторів бронхіального дерева вводиться в нього рідиною. Додавання до розчину для промивання стимуляторів в-блокатори. введення атропіну і еуфіліну, інгаляція фторотан, застосування комбінованого знеболювання з анестезією слизової оболонки бронхів 10% розчином новокаїну, новокаїнові блокади покликані зменшити роздратування вагусних рецепторів бронхів і попередити це небезпечне ускладнення, проте повністю усунути його вдається не завжди. Посилення бронхоспазму може погіршити гіпоксію у вкрай важко хворого і стати причиною його смерті безпосередньо після промивання бронхів.
З огляду на ці обставини, бронхіальний лаваж при важкому астматичному статусі не можна розглядати як безпечне, широкодоступними втручання. Його можна застосовувати тільки в належних умовах і при активній співпраці бронхолог і анестезіолога-реаніматолога. Однак лаваж є засобом порятунку життя хворих у багатьох важких ситуаціях. Резерв зниження летальності - в своєчасному проведенні бронхологіческого допомоги, вдосконалення його методики і подальшій розробці його анестезіологічного забезпечення. Лаваж необхідно проводити не тільки в тих випадках, коли можна робити будь-які спроби порятунку хворого, що перебуває в термінальному стані, але задовго до цього, при перших же ознаках резистентності до медикаментозної терапії та дедалі більшої обтурації бронхів. Покращення результатів лікування хворих, що знаходяться в глибокій гіпоксії, можливо, можна домогтися, застосовуючи промивання бронхів в умовах екстракорпоральної оксигенації. Перший досвід використання такої комбінації свідчить про перспективність цього напрямку.
На закінчення слід коротко зупинитися на можливостях бронхофіброскопія при масивної обтурації бронхів.
Досвід лікувальних бронхоскопій у хворих на бронхіальну астму не дозволяє нам повністю погодитися з висновками В. Вгась і співавт. Спроби ввести бронхофіброскоп під місцевою анестезією у хворих, що знаходяться в стані астматичного статусу, ведуть до посилення гіпоксії навіть при додатковій оксигенації. Щільні зліпки мокротиння, обтурирующие більшу частину дрібних бронхів у хворих з астматичним статусом II-III стадії, неможливо видалити через канал бронхофіброскопія. Перший же згусток щільно закупорює канал, в результаті чого доводиться припиняти процедуру. Попередня інсталяція муколітичних препаратів також не приводить до успіху через занадто великого обсягу обструкції. Ми застосували бронхофіброскоп при спробі ліквідувати обтурацию бронхів лише у 12 хворих з астматичним статусом, але цього було цілком достатньо для того, щоб повністю відмовитися від бронхофіброскопія у подібних хворих і віддати перевагу лаважу бронхів через жорсткий бронхоскоп в умовах штучної вентиляції легенів.
