Невідкладні рентгеноендоскопіческіе методи дослідження, значення невідкладної ендоскопії - посібник з клінічної ендоскопії
Невідкладні рентгеноендоскопіческіе методи дослідження
Діагностична цінність холангиографии при гострому холециститі загальновідома. Метод необхідно ширше використовувати в клінічній практиці для зменшення частоти так званого постхолецистектомічному синдрому.
При гострому панкреатиті хірургів цікавлять дані про стан обох протоковий систем, так як без цього важко виробити тактику і вибрати методи лікування. Ми згодні з С. Г. Шаповальянц (1979), який надає великого значення ЕРПХГ у визначенні причин рецидивів гострого панкреатиту і виборі тактики лікування цього захворювання.
При вивченні холангіограмми, отриманих нами у 43 з 46 хворих (при ЕРПХГ у 13 і ЛХГ - у 30), тільки у 16 не виявлено захворювань жовчних проток. У 27 хворих виявлено різні захворювання, з якими гак чи інакше пов`язане виникнення панкреатиту: холедохолітіаз - у 16, холедохолітіаз в поєднанні зі стенозом БСД - у 4, стенозуючий папіліт - у 2 і здавлення термінального відділу загальної жовчної протоки збільшеною головкою підшлункової залози - у 5 хворих.
Панкреатограма отримані у 11 хворих на гострий панкреатит: у 5 не виявлено змін головного панкреатичного протоку, а у 6 відзначені його деформація, звуження і звивистість. Кіст не виявлено ні в одного хворого.
Значення невідкладної ендоскопії у визначенні тактики лікування хворих
При ендоскопічному обстеженні 1087 хворих нам вдалося правильно визначити тактику лікування у 98,5%, з них показання до екстреної операції встановлені у 98%, до консервативного лікування - у 99% хворих.
На особливу увагу заслуговують такі захворювання, як гострий панкреатит і холецистит. Далекі від вирішення і потребують подальшого вивчення питання, що стосуються тактики лікування та видів оперативних втручань при гострому панкреатиті. Вирішення цих проблем багато в чому залежить від комплексного використання ендоскопічних методів. Такої ж думки дотримуються Ю.П. Атанов і С.Г. Шаповальянц (1979). Застосування лапароскопії та гастродуоденоскопії в поєднанні з рентгенологічним дослідженням протоковий систем відкриває перспективи діагностики цього захворювання та його форм, визначення етіологічних моментів, змін проток их систем в момент дослідження, шляхів поширення панкреатичного ексудату і прогнозу хвороби. Ендоскопічні дослідження поки не дозволяють вирішити лише одну завдання- важливу для вироблення тактики лікування, - визначити поширеність ураження підшлункової залози.
Ендоскопія при гострому панкреатиті дозволяє індивідуалізувати тактику і конкретизувати засоби лікування. Зокрема, з її допомогою можна визначити показання до виконання ендоскопічних втручань, повний комплекс яких, званий «закритий метод» лікування, включає дренування черевної порожнини з наступним вливанням і перфузії її антіферменти, декомпресію жовчовивідної системи чреспеченочную дренированием жовчного міхура або лапароскопічної холецістостомія, ендоскопічну папілотомію та ін.
Аналіз наших спостережень показав, що у 58,3% хворих, у яких зазначалося забрюшинное поширення панкреатичного ексудату, розвинулися гнійні ускладнення. Цей факт свідчить про необхідність проводити оперативне лікування хворих з заочеревинної геморагічної інфільтрацією.
При гострому холециститі питання про тактику лікування вирішується просто і швидко під час лапароскопії. Однак для визначення обсягу операції однієї лапароскопії недостатньо і необхідно проведення холангиографии. Якщо застосування лапароскопічної холецістохолангіографіі на висоті гострого нападу не дає ефекту, що пояснюється окклюзией пузирногопротоки [Юхтін В. І. та ін., 1977], то показана ЕРПХГ.
Сучасна ендоскопія цінна тим, що дозволяє не тільки діагностувати гострі хірургічні захворювання, але і виключити їх, тобто запобігти проведенню непотрібних оперативних втручань. Значення невідкладної ендоскопії все більше зростає в зв`язку з постійним збільшенням віку хворих і високою частотою атипових проявів гострих хірургічних захворювань у хворих похилого та старечого віку.
У невідкладної хірургії для виконання адекватних операцій і запобігання не завжди обґрунтованих розтинів порожнистих органів (шлунок, ободова кишка) необхідно ширше використовувати інтраопераційну ендоскопію. Для виключення діагностичних і тактичних помилок і спостереження за змінами органів в динаміці можна застосовувати методику багатоетапної діагностичної лапароскопії. Суть її полягає в тому, що після закінчення лапароскопії в передній черевній стінці залишають спеціальну гільзу, через яку неодноразово можна накладати превмоперітонеум і вводити лапароскоп [Анахасян В. Р. та ін., 1979].
Методика застосована нами у 19 хворих. Показаннями до її виконання були: інфаркт кишечника (4), хвороба Крона (2), гострий панкреатит (11), холецистит (1) та інші захворювання. Застосовуючи зазначену методику, можна вирішити такі завдання: 1) діагностувати гострі хірургічні захворювання-2) визначити динаміку перебігу виявлених захворювань-3) провести лікувальні ендоскопічні втручання і операції.
При інфаркті кишечника контрольні дослідження дозволяють в неясних випадках через 20-24 год уточнити діагноз, а при уточненому діагнозі чітко визначити межі гангрени кишечника. При гострому панкреатиті можна виявити ознаки прогресування хвороби (геморагічний випіт, плями стеаринової некрозу і ін.) І обгрунтувати показання до дренування черевної порожнини для подальшого проведення діалізу.
Можливість провести ретельну ревізію органів черевної порожнини і уточнити характер захворювань за допомогою ендоскопії зумовила новий напрямок в лікуванні хворих з гострими хірургічними захворюваннями - ендоскопічне лікування. Йдеться про дренуванні черевної порожнини з наступним вливанням лікарських препаратів при ряді захворювань (хвороба Крона, панкреатит, гострі захворювання геніталій і ін.), Про пункції і дренування жовчного міхура і т.д.
