Діагностичні маніпуляції при лапароскопії в гінекології - посібник з клінічної ендоскопії
Найбільш часто при лапароскопії виробляють такі діагностичні маніпуляції в черевній порожнині: хромосальпінгоскопію і біопсію яєчників.
Хромосальпінгоскопія
Як барвники можна використовувати метиленовийсиній і розчин индигокармина. Перед лапароскопией після відповідної обробки зовнішніх статевих органів, піхви і шийки матки під контролем ока за допомогою ложкоподібний дзеркал на шийку матки надягають ковпачок, а зонд вводять в цервікальний канал. Ковпачок підбирають відповідно до розміру шийки матки. За допомогою шприца відсмоктують повітря для забезпечення герметизації між ковпачком і шийкою матки. Після цього попереднього етапу лікар проводить лапароскопію. При огляді органів малого таза звертають увагу на величину, форму, положення і серозний покрив матки, положення, довжину, загальний вигляд і форму маткових труб, стан фімбріального відділів, наявність і передаються статевим шляхом в малому тазі, величину, розміри, поверхня і вираженість рельєфу яєчників, наявність фолікулів, жовтого і білого тел.
Після візуальної оцінки стану внутрішніх статевих органів через порожнистий матковий зонд помічник вводить шприцом 10-15 мл розчину барвника. При прохідності маткових труб в момент введення барвника видно синє забарвлення труб, що розповсюджується до фімбріального відділу, а потім барвник з`являється в черевній порожнині (рис. 4.19). Якщо прохідність труб утруднена через передаються статевим шляхом навколо труб в малому тазі, а також внаслідок звуження їх просвіту або при дуже великій довжині, барвник з`являється в черевній порожнині тільки через 5-10 хв.
Другим методом, що дозволяє вводити і утримувати барвник в порожнині матки, є застосування двопросвічуюча катетера з манжетою, що роздувається після введення катетера в порожнину матки (за внутрішнім зевом).
Необхідно пам`ятати, що хромосальпінгоскопія не є абсолютним тестом для визначення прохідності маткових труб. За даними Т. Я. Пшенічніковой і Д. Г. Ньютона (1980), частота помилкових даних при використанні хромосальпінгоскопіі становить 44,2%. При гістеросальпінгографії отримані як помилково негативні, так і хибно поклади тільні дані, при лапароскопії - тільки хибнонегативні. Однією з можливих причин цього відмінності є спазм маткових труб у відповідь на введення контрастної речовини при гістеросальпінгографії без загальної анестезії. Другою причиною може бути різна в`язкість контрастної речовини і барвників. Помилково негативні результати хромосальпінгографіі можуть бути обумовлені також наявністю в`язкого слизу в шеечном каналі. У цих випадках в момент створення вакууму слиз закриває отвір зонда і водний розчин барвника не влучає в матку і маткові труби. У першій фазі менструального циклу, коли в шийці трохи слизу, одна з причин помилково негативні результати практично виключається.
Помилково негативні результати можуть бути виключені. Для цього лапароскопію слід проводити в середині першої фази менструального циклу, обов`язково з премедикацией з включенням атропіну, в сумнівних випадках барвники вводять повторно через 5-10 хв.
Лапароскопія для уточнення причин безпліддя і при підозрі на склерокістозних яєчники проведена нами у 73 жінок: у 25 з підозрою на склерокістозних яєчники і у 48 з підозрою на трубне безпліддя. У всіх спостереженнях зіставляли рентгенологічні та ендоскопічні дані. У кожної 4-ї хворої труби виявилися прохідними. У 18 хворих виявлено умови для проведення реконструктивних операцій. Тільки у кожної 5-й хворий за даними біопсії і лапароскопії був підтверджений діагноз склерокістозних яєчників.
Порівняльна характеристика ендоскопічних методів дослідження і гістеросальпінгографії в діагностиці жіночого безпліддя свідчить про те, що лапароскопія дозволяє більш точно оцінити особливості ураження маткових труб і стан яєчників, передаються статевим шляхом в малому тазі і можливість проведення реконструктивних операцій на трубах.
біопсія яєчників
Біопсію яєчників під час лапароскопії необхідно проводити: 1) при підозрі на функціональну неповноцінність яєчників при гормональному бесплодіі- 2) для уточнення діагнозу склерокістозних яічніков- 3) для уточнення гістологічного діагнозу при поширеному раковому процесі і туберкульозі геніталій- 4) при підозрі на дисгенезії гонад- 5) при підозрі на гормонопродуцірующіх пухлина яєчника.
Перед біопсією необхідно провести ретельний огляд внутрішніх статевих органів. Потім вибирають ділянку тканини для взяття біопсії. Для безпечного та ефективного проведення даної маніпуляції необхідно, щоб яєчник, біопсію якого передбачається виробити в даний момент, було добре видно, від нього необхідно відвести маніпулятором прилеглі органи (сальник, петлі кишечника і ін.). Всім хворим, яким передбачається проведення біопсії, вводять матковий зонд з шєєчний ковпачком. Зміщення матки кпереди за допомогою цього ковпачка під контролем зору лікар-ендоскопіст повинен виробляти помічник. Яєчники зміщуються кпереди і зазвичай повністю виводяться в поле зору.
Наступним етапом біопсії є введення біопсійної щипців через операційний канал лапароскопа і проведення їх з зімкнутими браншамі до яєчника. Біопсію необхідно проводити у латерального полюса яєчника по його верхньому краю. Ця область менш васкулярізована, що зменшує небезпеку кровотечі. З цих же міркувань при поширеному раковому процесі безпечніше взяти розпадається тканину з парієтальної очеревини. При виникненні кровотечі з дефекту тканини яєчника необхідно провести електрокоагуляцію. Біопсійні щипці з ізольованим корпусом є одним з електродів, з`єднаних з генератором струму високої частоти, який може бути включений в будь-який момент маніпуляції.
Якщо операційного каналу немає, то після попереднього ретельного місцевого знеболювання в черевну порожнину під контролем зору слід ввести додатковий троакар. Місце для його введення вибирають з урахуванням топографії судин передньої черевної стінки, і зазвичай по середній лінії ближче до лона. Через троакар проводять біопсійного щипці. Під контролем зору розкривають бранши щипців і захоплюють тканину яєчника (рис. 4.20). Закривши щипці, обертальним рухом відокремлюють шматочок тканини. Якщо захоплення тканини яєчника і маніпуляції щипцями не вдаються через рухливості яєчника, то його фіксують за допомогою затиску, введеного через маніпуляційний троакар.
Якщо білкову оболонку щільна і гладка, то біопсійного щипці зісковзують і біопсію зробити важко. У цих випадках необхідно попередньо розсікти тканину яєчника спеціальними ножицями на глибину 2-3 мм, а потім після вилучення ножиць застосувати біопсійного щипці. Шматочок тканини повинен бути діаметром не менше 2-3 мм, так як для уточнення діагнозу необхідно отримати як білкову оболонку, так і шар, що містить прімордіальние фолікули. Після проведення біопсії необхідно спостереження за ділянкою утворився дефекту тканини яєчника протягом 2-5 хвилин. Зазвичай відзначається незначне підтікання крові з рани, що припиняється самостійно.
Протипоказанням до даної маніпуляції є відсутність умов для безпечного проведення біопсії внаслідок масивного спайкового процесу в малому тазі.
