Ендоскопічне дослідження в гастроентерології через свищі і дренажі - посібник з клінічної ендоскопії
ЕНДОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ через свищ і дренаж
- Інтраопераційна холедохоскопія. Термінальний відділ загальної жовчної протоки.
- Інтраопераційна холангіоскопія. Печінкові протоки.
- Інтраопераційна холедохоскопія. Камінь загальної жовчної протоки.
При хірургічному лікуванні деяких захворювань органів черевної порожнини оперативне втручання завершують накладанням свищів на порожні органи, а ряд захворювань може ускладнюватися утворенням зовнішніх і внутрішніх свищів (кишкових, жовчних, панкреатичних і ін.). Для вибору правильної тактики лікування свищів, виявлення причин, що ускладнюють їх перебіг, встановлення локалізації, форми, довжини, діаметру і напрямки норицевого ходу в клінічній практиці часто застосовують рентгеноконтрастное дослідження фістулографія.
Швидкий розвиток ендоскопічної техніки, створення гнучких тонких фіброскопов дозволило виробляти візуальний огляд норицевого ходу. Про позитивні результати фістулоскопіі повідомили М.В. Данилов і В.В. Цвіркун (1978), Е.І. Гальперін та Н.Ф. Кузовлев (1980), Ю.В. Синьов та Я. В. Гавриленко (1980),
В.Д. Федоров і В.П. Стрекаловський (1980). Цей ендоскопічний метод дозволяє не тільки оглянути стінки норицевого ходу, визначити його напрямок і зв`язок з органами або тканинами, але і в ряді випадків виявити причину виникнення свища. За допомогою сучасних ендоскопів можна проводити лікувальні маніпуляції, що сприяють загоєнню свища.
апаратура
Для виконання фістулоскопіі можуть бути використані фіброскопи з торцевого оптикою, діаметр яких не перевищує діаметр норицевого ходу. Найбільш часто для цих цілей застосовують Холедохоскопія, бронхоскоп, ангіоскопія. У 1980 р В.Д. Федоровим і В.П. Стрекаловского запропонований фістулоскоп для дослідження внутрішніх і зовнішніх свищів. Цей апарат створений на основі волоконної оптики, діаметр його робочої частини 3,5 мм, робоча довжина 450 мм. Дистальний кінець фістулоскопа згинається в одній площині: вгору до 130 °, вниз на 30 °. Апарат має канал для подачі рідини, повітря і газів, аспірації вмісту з свищів і порожнин, а також ряд інструментів для виконання лікувальних маніпуляцій- санації і пломбування Свищева ходів і порожнин, хімічного припікання і електрокоагуляції стінок свища, видалення каменів, лігатур і ін.Для діагностичних і лікувальних маніпуляцій при фістулоскопіі можна використовувати набори інструментів до гнучких холедохо- і бронхоскопії: щипці для біопсії, цитологічні щіточки, різні види захоплюючих щипців, катетери для промивання порожнин і їх контрастування, ін`єктори і ін.
Показання і протипоказання
Показаннями до виконання фістулоскопіі є: 1) випадки, коли неможливо провести рентгенологічне дослідження або неясна рентгенологічна картина-2) необхідність отримати морфологічну характеристику тканин в зоні свищів (біопсія) і дані про стан органів дистальніше і проксимальніше свища (наприклад, стан і вид гепатоеюноанастомоза при транспеченочних дренажі) - 3) необхідність провести лікувальні маніпуляції під контролем ендоскопа.Протипоказанням до фістулоскопіі є невідповідність діаметрів свища і ендоскопа.
Підготовка хворих, премедикація і анестезія
Підготовка хворих до фістулоскопіі принципово не відрізняється від підготовки до інших ендоскопічних досліджень. Всім хворим обов`язково проводять премедикацію, призначаючи анальгетики, спазмолітики та седативні препарати.Залежно від мети дослідження фістулоскопію виконують в ендоскопічному кабінеті або в операційній, оснащеній рентгенологічної апаратурою з телевізійної установкою. Використання такої апаратури полегшує рентгенологічний контроль за перебуванням дистального кінця фіброскопа, дозволяє здійснити селективну фістулографія і отримати рентгенограму контрастувало органу або порожнини, сполученої зі свищом. Вид знеболювання вибирають в залежності від мети майбутнього дослідження, можливе застосування місцевого і загального знеболювання.
Методика
Дослідження починають з обережного введення апарату в свищевое отвір, потім під постійним візуальним контролем ендоскоп проводять в глиб свища до дрібних його розгалужень. Якщо Ви маєте вміст його постійно аспирируют через апарат. У разі виявлення густого в`язкого виділень можна виробляти промивання свищевого ходу розчином антисептика (фурацилін 1: 5000, риванол 1: 5000). Це дозволяє провести якісний огляд норицевого ходу і одночасно його санацію. Сформувався свищ представляє собою білі-рожевий хід з рівними гладкими краями (рис. 2.63). У місцях зіткнення його зі слизовою оболонкою шлунково-кишкового тракту колір ходу стає яскраво-червоним, відзначається значна кількість легко грануляції, що кровоточить з нальотами фібрину. Ендоскопічне обстеження «свіжих» свищів викликає великі труднощі через легкої вразливості тканин і кровоточивості «свіжих» грануляцій. Значно розширює діагностичні можливості фістулоскопіі прицільна біопсія. Для уточнення місця знаходження дистального кінця апарату, розмірів і форми порожнини, виявлення дрібних розгалужень норицевого ходу проводять рентгенологічне дослідження, яке за показниками може бути завершено прицільної селективної рентгеноконтрастной фістулографія.У хворих із зовнішніми жовчними норицями, в тому числі і транспеченочних, фістулоскопію можна завершити холедохоскопія. При цьому іноді вдається встановити причину тривалого існування свищів: наявність резидуальних каменів. Рубцевих стриктур, гнійного холангіту і ін. Фістулохоледохоскопія в цих умовах може стати і лікувальною процедурою: можна захопити камінь спеціальним інструментом (цапкой, кошиком Дорміа) і витягти його разом з апаратом або роздрібнити зрощення і вимити його фрагменти струменем розчину, провести дилатацию області сфінктера БСД , прицільну антибактеріальну санацію жовчних шляхів та ін.
