Діагностична ендоскопія хронічного панкреатиту - посібник з клінічної ендоскопії
При дуоденоскопіі можна виявити багато ендоскопічних ознак, обумовлених здавленням дванадцятипалої кишки збільшеною головкою підшлункової залози: розгорнення підкови дванадцятипалої кишки, сплощення рельєфу, деформацію стінок, звуження і навіть здавлення просвіту (рис. 2.171), деформацію БСД. Однак вони не є специфічними ендоскопічними ознаками хвороби, і на них важко орієнтуватися при диференціальної діагностики хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози. На відміну від останнього при панкреатиті деформація дванадцятипалої кишки не настільки виражена, немає інфільтрації слизової оболонки і змін її забарвлення.
2.171. Здавлення стінки дванадцятипалої кишки при хронічному панкреатиті.
При панкреатографіі рентгенологічна картина хронічного панкреатиту характеризується великою різноманітністю ознак, що й обумовлює труднощі діагностики цього захворювання. У зв`язку з наростаючим склерозированием і сморщиванием паренхіми залози при хронічному панкреатиті спочатку змінюють свою форму, розміри і напрям дрібні протоки, і при рентгенологічному дослідженні можна виявити зміни бічних проток. При прогресуванні хвороби в процес втягується головний панкреатичний протік, і тоді при панкреатографіі можуть виявлятися різноманітні ознаки, головними з яких є ектазія, звуження, нерівності контурів, деформація і ін. (Рис. 2.172 та 2.173).
А. Кгізе і співавт. (1978) при аналізі рентгенологічних даних і результатів гістологічних досліджень встановили, що для хронічного панкреатиту характерні наступні зміни на панкреатограма: оклюзія і стенозирование з рівними контурами (при раку контури частіше нерівні), різний калібр протоки, внутрішньопротокові камені, виражені зміни паренхіми залози (кісти і псевдокісти, кальцифікати).
Виділено три рентгенологічні стадії хронічного панкреатиту. У I стадії зміни в залозі ще невеликі і на панкреатограма головний панкреатичний протік має лише крайову нерівність, але бічні його гілки деформовані. У II стадії головний панкреатичний протік нерівний, з помірною ектазією, а бічні гілки значно змінені. У III стадії виявляють виражені зміни всієї протоковой системи.
При хронічному панкреатиті можуть відзначатися і вторинні зміни в термінальному відділі загальної жовчної протоки: звуження і стеноз, що відрізняються від таких при раку підшлункової залози концентрично і гладкістю контурів. Частота їх сягає 5,1% і навіть 21,5% за іншими даними.
Немає сумнівів в тому, що з введенням в практику ЕРПХГ розширився арсенал діагностичних засобів, з`явилася можливість діагностувати хронічний панкреатит і визначати тактику лікування цього захворювання. Проте не можна вважати, що ця проблема остаточно вирішена. Порівняння даних панкреатографіі з результатами інтраопераційних біопсій і функціональних досліджень дозволило більш критично і менш оптимістично, ніж раніше, оцінювати значення цього методу.
Рентгенологічний діагноз хронічного панкреатиту підтверджено під час гістологічного дослідження.
Цікаво, що у 80,7% хворих під час гістологічного дослідження підтверджено відсутність патологічних змін, встановлене при панкреатографіі. Він абсолютно справедливо зазначає, що хворобу легше діагностувати при наявності змін вірсунгова протоки (протока підшлункової залози), але в цьому випадку нерідко виникає необхідність диференціювати її від раку підшлункової залози. Про недостатньому досконало методу свідчить і той факт, що при наявності типової клінічної картини хронічного панкреатиту годі й виявити ніяких змін на панкреатограма.
Гострий панкреатит. При дуоденоскопіі можна виявити описані вище ендоскопічні ознаки хронічного панкреатиту і запально-деструктивні зміни дванадцятипалої кишки: набряк, крововиливи, ерозії і навіть гострі виразки. При гострому панкреатиті обов`язково виявляють папілом.
Крім цих ознак, обумовлених особливостями патологічного процесу в підшлунковій залозі, при дуоденоскопіі можна виявити і симптоми захворювань, що сприяють виникненню і підтримують протягом гострого панкреатиту (защемлений камінь папілом, дивертикул і ін.). Частота ендоскопічних ознак у 27 хворих на гострий панкреатит, що знаходилися під нашим наглядом, склала 77,8%.
Велике значення в діагностиці гострого панкреатиту має лапароскопія, яка дозволяє виявити різноманітні ознаки захворювання (див. 2.2.3.1). Анте і ретроградна холангіографія має великі можливості при оцінці змін жовчовивідної системи, особливо термінального відділу загальної жовчної протоки (холедохолітіаз, спазм і стеноз БСД, розширення жовчних проток і т.д.), як на висоті гострого нападу, так і в динаміці. Ретроградну панкреатографию вважають противопоказанной при гострому панкреатиті, більшість авторів виробляють її після стихання гострих явищ. Наш власний досвід показав, що проведення ЕРПХГ на висоті гострого нападу можливо і ефективно. Для гострого панкреатиту типовими рентгенологічними ознаками (рис. 2.174) є заповнення паренхіми, негомогенності контрастування, розмитість малюнка протоковой системи, нечіткість структури залози та екстравазати контрастної речовини в зв`язку з дефектами в стінці проток. На панкреатограма, крім того, виявляються описані вище зміни, характерні для хронічного панкреатиту.
- Холангіографія через чреспеченочную дренаж жовчного міхура при хронічному панкреатиті.
Стрілкою зазначений звуження термінального відділи загальної жовчної протоки.
