Санація бронхів при хронічному бронхіті - посібник з клінічної ендоскопії
3.3. ЛІКУВАЛЬНА ендоскопії
Лікувальне значення ендоскопічних методів дещо поступається їх ролі в діагностиці захворювань органів грудної клітки. Проте в даний час комплексна терапія більшості запальних і обструктивних хвороб дихальної системи навряд чи може вважатися повноцінною без застосування того чи іншого ендоскопічного втручання. Хворі з гострими і хронічними нагноєннями легких, яким показано оперативне лікування, нерідко потребують тривалої передопераційної підготовки, яку проводять шляхом ендоскопічної санації гнійних вогнищ. При розвитку ускладнень в післяопераційному періоді часто виникають показання до проведення лікувальної ендоскопії. У деяких випадках ендоскопічне лікування відіграє основну роль і є єдиним ефективним способом лікування хворих. Найбільш часто з цією метою використовують бронхоскопію, рідше - торакоскопию в її сучасних варіантах.
САНАЦІЯ БРОНХІВ при хронічному бронхіті
Значення лікувальних бронхоскопій стає очевидним, якщо врахувати ту роль, яку відіграє запалення бронхів у розвитку більшості хронічних запальних захворювань легенів. Багаторічні дослідження І.Є. Есиповой (1976), Г.І. Непомнящий (1978), Т. Ноуусп (1951), Б. Ясін (1963), Н. Оз показали, що так чи інакше, первинно або повторно, бронхіальна система втягується в патологічний процес при всіх видах бронхолегеневого запалення. При цьому, перш за все, страждає евакуаторної, очисна функція бронхів, а зі збільшенням вмісту в дихальних шляхах порушуються вентиляція і газообмін. У зв`язку з цим очевидна необхідність проведення заходів, спрямованих на підтримку і відновлення бронхіальної прохідності, а також механізму самоочищення бронхів. Природно, що ці заходи не можна звести лише до проведення бронхоскопії. До неї доцільно вдаватися лише в тих ситуаціях, коли консервативна терапія, загальні принципи якої при захворюваннях бронхолегеневої системи описані Б.Є. Вотчалом (1965), Д. М. Злидніковим (1969), В. І. стручкового з співавт. (1973). Н.В. Путового і Г.Б. Федосєєвим (1978), виявляється малоефективною, тобто на тій стадії, коли продукція слизу перевищує евакуаторної можливості дихальних шляхів і розвивається обтурація бронхів, а потім і нагноєння в них.
Лікувальний ефект бронхоскопії при хронічному запаленні бронхіальної системи залежить від двох основних моментів: аспірації бронхіального вмісту і введення лікарських речовин, які безпосередньо впливають на мікрофлору бронхів і розріджують мокротиння для полегшення її самовільного видалення. При розвитку грануляцій і виразок слизової оболонки в доступних для бронхоскопических інструментів відділах бронхіального дерева доцільна їх безпосередня обробка. Однак подібні зміни частіше зустрічаються при туберкульозі дихальних шляхів, тому частота застосування механічного впливу в бронхах при їх неспецифічному запаленні відносно невисока.
Слід зазначити, що так само, як і в діагностиці захворювань легень, правда, в дещо меншій мірі, прогрес бронхоскопических методів лікування в даний час обумовлений створенням бронхофіброскопія, який перетворив лікувальну бронхоскопію під місцевою анестезією в порівняно безпечну процедуру, яка легко переноситься хворими. В даний час застосовують різні методи і схеми «бронхоскопотерапіі». Наведемо деякі з них.
Санаційні бронхофіброскопія і внутрішньобронхіальних інсталяції під місцевою анестезією
Маніпуляції виконують переважно трансназальним способом, при якому хворий може вільно откашливаться, спльовуючи мокроту і вводяться в бронхи лікарські розчини. Після анестезії слизової оболонки бронхіального дерева і її огляду вміст бронхів видаляють через просвіт бронхофіброскопія за допомогою вакуум-відсмоктування, підбиваючи дистальний кінець гнучкого тубуса безпосередньо до скупчень мокротиння. Для полегшення аспірації через біопсійний канал в просвіт бронхів попередньо вводять 10 мл теплого 1% розчину калійної солі фурагина (фурагин, розчинений з хлоридом натрію) з додаванням до нього 1-3 мл розчину муколітики (цистеїн, містаброн, мукосольвін).
При дифузному двосторонньому бронхіті з рясною гиперсекрецией виробляють повторні інстиляції названих вище препаратів, вводячи їх через катетер в гирлі кожного часткового бронха, а потім аспіріруя бронхіальне вміст під контролем зору. У момент введення рідини хворого просять затримати дихання, а під час се аспірації - відкашлятися. Під час однієї з бронхофіброскопія в залежності від ступеня і поширеності ендобронхіта бронхи промивають 20-80 мл рідини. Перед витяганням бронхофіброскопія в просвіт бронхів інсталюють протеолітичніферменти, муколітики та антибіотики (з урахуванням характеру ендобронхіта і чутливості мікрофлори). При наявності гнійного мокротиння з іхорозним запахом застосовують інстиляції 5-10 мл 0,5-I% розчину диоксидина. У хворих з бронхоспастичним компонентом до внутрішньобронхіальних вводиться розчинів додають 10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Після процедури хворого укладають на 5-7 хв поперемінно на правий і лівий бік, а потім просять його активно відкашлятися. Курс лікування складається з 5-20 бронхофіброскопія в залежності від характеру патології та ефекту проведеної терапії. Процедури повторюють через день, а при добрій переносимості - щодня, в тому числі і амбулаторно.
Санаційні бронхоскопії під наркозом
Процедуру виконують за допомогою жорсткого бронхоскопа за загальноприйнятою методикою. Починають з видалення вмісту з видимих відділів бронхів за допомогою жорсткого аспиратора, після чого найбільш уражені відділи бронхіального дерева промивають 1% розчином фурагина К, виробляючи повторні інстиляції його по 10-15 мл з наступною аспірацією. Загальна кількість рідини, що вводиться коливається від 40 до 80-100 мл залежно від вираженості ендобронхіта і кількості мокротиння. За свідченнями, так само як і під час лікувальних бронхофіброскопія, в бронхи вводять антибіотики, диоксидин, муколітики, протеолітичніферменти. Процедури повторюють з інтервалом в 2-3 дня. Тривалість курсового лікування визначається кількістю бронхоскопій, необхідних для купірування запального процесу - від 3-4 до 11-12.
Комбінована санаційна терапія. Проводять лікувальні бронхоскопії під наркозом і бронхоскопії, які виконують під місцевою анестезією в проміжках між ними. На початку курсу лікування ендо- бронхіальні процедури проводять щодня, а після поліпшення стану хворих і стихання явищ ендобронхіта - з збільшуються інтервалами. В середньому на дві-три бронхоскопії, що виконуються під наркозом, припадає п`ять-вісім бронхофіброскопія. При відсутності бронхофіброскопія санаційні бронхоскопії, які виробляють під наркозом, можна з успіхом поєднувати з внутрішньобронхіальних інсталяціями лікарських розчинів за допомогою гортанного шприца [Молодцова В.П., 1978].
Порівняльне вивчення ефективності різних видів бронхоскопіческой терапії у 179 хворих з хронічним бронхітом показало, що курсове лікування за допомогою жорсткого бронхоскопа під наркозом при негнійних формах захворювання дає позитивні результати в 86,6% випадків, лікувальні бронхофіброскопія під місцевою анестезією і комбінована терапія настільки ж ефективні - відповідно 78,4% і 85,7%. При гнійних формах хронічного бронхіту ригідні бронхоскопії приводять до успіху в 73,3% випадків, бронхофіброскопіі- в 86,7%, а їх комбінація - у 94,4%.
Застосування бронхофіброскопія дня лікування хронічного бронхіту дозволило інтенсифікувати бронхоскопіческую санацію, змінивши схеми лікування. Цілком ймовірно, періодичність проведення санаційних бронхоскопій з проміжками в 2-3 дня і більше, рекомендована раніше, декларується не стільки істинної потребою в такому епізодичному видаленні вмісту бронхів і тим більше введенні антибактеріальних препаратів, скільки можливостями хворих, які не витримують більше частого повторення «жорсткої »бронхоскопії.
Щоденне внутрібронхіальное введення антибіотиків і муколитиков у вигляді аерозолів в перервах між бронхоскопії в деякій мірі відшкодовує цей недолік. Однак аерозолі, навіть ультразвукові, як показують дослідження В.П. Молодцовой (1978), малоефективні при гнійних бронхітах з вираженою бронхіальною секрецією.
Ефект лікування значно збільшується при поєднанні бронхоскопій і щоденних внутрішньобронхіальних інсталяцій лікарських розчинів і в ще більшому ступені при використанні бронхофіброскопія. Бронхофіброскопія, для проведення якої потрібно місцеве знеболення і яка мало чим відрізняється за своїм обтяжувати впливу на хворого від внутрішньобронхіальних інстиляції за допомогою гортанного шприца або трансназальное катетера, має ширші можливості, так як дозволяє не тільки направлено вводити лікарські препарати, але і виробляти ретельний, візуально контрольований туалет бронхіального дерева. Переваги виконання санаційних бронхофіброскопія під місцевою анестезією полягають також в тому. що можливо активне відкашлювання хворого в момент аспірації вмісту бронхів, в результаті чого мокрота видаляється з більш глибоких відділів бронхіального дерева. Нарешті, бронхофіброскопія під місцевою анестезією дозволяє проводити курси лікувальних бронхофіброскопія амбулаторно або закапчівается в поліклініці розпочате в стаціонарі лікування зі значно меншим ризиком, ніж при використанні загальної анестезії.
