Ендоскопічні методи лікування гострої деструктивної пневмонії у дітей - посібник з клінічної ендоскопії

За 5 років (1975-1980 рр.) У відділі хірургії легенів Московського науково-дослідного інституту педіатрії та дитячої хірургії під наглядом перебували 597 дітей з гострою деструктивною пневмонією. У 302 з них у віці від 10 днів до 14 років були застосовані ендоскопічні втручання. У 115 хворих з легенево-плевральними формами гострої деструктивної пневмонії було виконано 147 торакоскопии, а у 187 хворих з легеневими і легочноплевральнимі формами захворювання було вироблено 572 бронхоскопії. Серед хворих переважали діти у віці до 3 років - 179 (59,2%), з них першого року життя було 30 хворих (9,9%).
На підставі результатів клінічного, рентгенологічного та морфологічного досліджень з урахуванням прийнятого в відділі підрозділу різних форм гострої гнійної деструктивної пневмонії у дітей [Сергєєв В.М. і ін., 1981] у цих хворих були виділені наступні форми процесу: 1) легеневі форми - у 66 (21,8%) хворих, з них у 46 (15,2%) інфільтративна і очагово-деструктивна, у 20 (6 , 6%) - абсцедірующая- 2) легенево-плевральні форми-у 236 (78,2%) хворих з переважним наявністю: фібріноторакса - 16 (5,3%) хворих, піоторакса-у 143 (47.4%), пневмотораксу-у 77 (25,5%) хворих.
Раціональна лікувальна тактика у хворих з різними формами гострої гнійної деструкції легень полягала в цілеспрямованому застосуванні комплексу методів антибактеріальної, імунної та коригуючої інтенсивної терапії. Ці методи поєднували зі строго диференційованим застосуванням різних «малих» хірургічних втручань з використанням ендоскопічних методів, що забезпечують ефективну санацію первинного вогнища гнійної деструкції у дитини.

Ендоторакальние втручання

Починаючи з липня 1973 року в відділі хірургії легенів розроблялися і в даний час впроваджені в повсякденну практику нові методи «щадять» внутрішньоплеврально втручань у дітей з використанням «класичної» і модифікованої методик торакоскопии і оригінальних хірургічних інструментів. Накопичений нами досвід переконливо показав, що торакоскопия володіє високими разрешающими діагностичними та лікувальними можливостями, що дозволило ввести її в арсенал повсякденних лікувальних методів, що застосовуються при гострої гнійної деструкції легень у дітей, і протиставити різних варіантів прийнятих в даний час торакотомій, резекцій легенів і інших втручань .
При необхідності виконати у дитини торакоскопию обов`язковими умовами були: адекватна оцінка його загального стану, при цьому особливу увагу звертають на стан реологічних властивостей крові і видільної системи, ступінь дихальної недостатності і серцево-судинних розладів, а також ретельне попереднє вивчення поліпозиційне рентгенограм грудної клітки (як мінімум фасного і профільних).
Показаннями до термінових ендоторакальним втручанням за допомогою торакоскопії у спостерігалися дітей різних вікових груп служили легочноплевральние форми гострого гнійного деструктивного процесу з односторонньою локалізацією: 1) піоторакс або піопневмоторакс з синдромом «внутрішньогрудинного напруги» - 2) великий фібріноторакс- 3) внутрішньоплеврально полілакунарние осумкованія- 4) стійкий колапс ураженої легені, підтримуваний наявністю гострих бронхоплевральних повідомлень або масивними гнійно-некротичними накладеннями в плеврі.
При затяжному перебігу гострого легенево-плеврального процесу показаннями до повторної торакоскопии у дітей служили: 1) залишкові порожнини при сформованих бронхоплевральних свіщах- 2) «ригидное» легкое- 3) перехід в хронічну емпіему плеври.
Прямих протипоказань до проведення торакоскопії у таких хворих, на нашу думку, немає. Разом з цим її виконання у окремих хворих може бути обмежена індивідуальними протипоказаннями до наркозу, вагою їх загального стану на тлі генералізації гнійно-деструктивного процесу. Невиправдано також виробляти торакоцентез (в зв`язку з торакоскопія) на ділянках грудної стінки з наявністю місцевого гнійного запалення шкіри та підшкірної жирової клітковини, а також поблизу вогнищ остеомієліту окремих ребер, який іноді спостерігається у таких хворих.
При двосторонньому ураженні легенево-плевральних структур у дітей, тобто при наявності в одній легені поширеного вогнища гострої гнійної деструкції, а в протилежному геміторакса - легочноплеврального процесу, питання про показання до торакоскопії вирішують індивідуально. Її виконання зазвичай відкладалося на 1-2 тижні -до стійкої ремісії гострого гнійного деструктивного процесу в протилежному легкому в зв`язку з регулярним проведенням комплексного бронхолитического лікування на тлі цілеспрямованої антибактеріальної та імунної терапії в поєднанні з дозованим активною аспірацією внутриплеврального вмісту на боці легенево-плеврального процесу.
При наявності у хворих тих чи інших поєднань різних форм легеневого і легенево-плеврального процесів з односторонньою локалізацією проведення торакоскопії доцільно поєднувати з бронхоскопией. Так, необхідність попереднього проведення у цих хворих одно- або багаторазових бронхоскопических посібників було обумовлено наявністю поширеного (в межах часток) гнійно-деструктивного процесу, який супроводжувався гострою обструкцією бронхів з загрозою розвитку в цьому геміторакса синдрому «внутрішньогрудинного напрямки» в зв`язку з прогресуючою інфільтрацією легеневої паренхіми або її абсцедированием. Навпаки, при бурхливому розвитку легенево-плеврального процесу (коли він превалює по інтенсивності розвитку над гострої легеневої деструкцією), що супроводжується рясною ексудацією і (або) накопиченням мас фібрину в плеврі, що також загрожує виникненням у дитини синдрому «внутрішньогрудинного напруги» в зв`язку з неефективністю її активного дренування, в першу чергу слід виконати торакоскопию з проведенням адекватних внутрішньоплеврально хірургічних втручань, а в подальшому - необхідний обсяг бронхологіческого допомоги. Нарешті, виконання бронхоскопії як самостійного (нерідко повторного) втручання у таких хворих буває обумовлено необхідністю забезпечити у них ефективне расправление коллабірованного легкого на етапі спостереження після торакоскопии.
Одночасне проведення бронхоскопії і торакоскопии з виконанням хірургічних втручань в плевральній порожнині показано: 1) при поширеному гнійному ендобронхіт для відновлення бронхіальної прохідності і попередження аспірації вмісту з гнійно-деструктивних вогнищ в «здорове» легкое- 2) як обов`язковий етап торакоскопии при ендоплевральном хірургічному усуненні бронхоплевральних повідомлень для аспірації гнійно-некротіческо- го вмісту з відповідних бронхів і обробки їх просвіту 10% розчином нітрату срібла під візуальним контролем через бронхоскоп- 3) для «форсованого роздування» коллабірованного легкого після видалення масивних фібринозних накладень з його поверхні ( «закрита декортикация») або для контролю за ефективністю хірургічного усунення бронхоплевральних повідомлень.

1. Набір торакоскопічних тубусів-троакаров і відповідних їм стилетів.

Напередодні торакоскопии принципово важливо виконати поліпозиційне рентгенографію грудної клітини і провести порівняльний аналіз отриманих клініко-рентгенологічних характеристик для формування остаточної передопераційної концепції.
При проведенні торакоскопии у дітей обов`язковим методом знеболювання є сучасний ендотрахеальний наркоз. Положення хворого на операційному столі на «здоровому» боці з підкладеним під нього валіком- руку хворого на боці операції відводять вгору і фіксують до вертикальної стійки операційного столу.

1. Ендоторакальний інструмент для поділу тканин (зонд-сусід).

а - загальний вигляд-б - робоча поверхня.

1. Ендоторакальний інструмент - плевродержател`.

а - загальний вигляд-б - робоча частина плевродержателя - рухливі рифлені губки.

Доступ при торакоскопії вибирають на підставі клініко-рентгенологічних даних, він в значній мірі визначається формою і локалізацією гострої емпієми плеври. Для виконання торакоскопії у дітей необхідна участь 2 хірургів оператора і асистента, і проводити її слід в операційній, строго дотримуючись усіх загальноприйняті правила торакальної хірургії. Неодмінною умовою є наявність в плевральній порожнині рідкого вмісту і (або) газу, що здавлює уражене логічних втручань при торакоскопії доступ для проведення тубуса Торакоскопія через четверте - п`ята міжребер`ї між передньої і середньої пахвовими лініями. Для цього після контрольної пункції плевральної порожнини проводять розріз шкіри в зазначеному місці по верхньому краю у ребра (щоб виключити пошкодження міжреберних судинно-нервового пучка) довжиною 0,5-0,8 см-через цю рану проколюють грудну стінку стилетом, вставленим в гільзу троакара (торакоцентез) в строго перпендикулярному напрямку, після чого стилет витягають.
Через гільзу троакара під візуальним контролем проводять торакоскопія з прямою або косою оптикою на глибину не більше 1-2 см і, повільно повертаючи прилад навколо осі на 360 °, оглядають вільну плевральну порожнину (первинний огляд), оцінюють ступінь колапсу легені, кількість і характер гнійного вмісту, морфологічні зрушення в парієтальному і вісцеральний листках плеври (в тому числі наявність бронхоплевральних повідомлень, які зазвичай «пузиряться» синхронно дихальним рухам коллабірованного легкого при штучної вентиляції легенів), наявність і характер внутрішньоплеврально зрощень, накладень фібрину і т.д. Якщо у хворого спостерігаються ознаки «внутриплеврального напруги» в зв`язку з надмірним вмістом в плеврі газу або гнійного (гнойногеморрагіческого) ексудату, то його аспирируют, тимчасово видаляючи ендоскоп. З цією метою через тубус вводять м`який наконечник аспіратора, виробляючи паркан вмісту плеври для бактеріологічного та цитологічного досліджень.

1. Зшивачі бронхоплевральних повідомлень, а - загальний вигляд-б - робоча частина інструмента.
2. Ендоторакальние ножиці, а - загальний вигляд-б - робоча частина.

1. Ендоторакальная операція під контролем Торакоскопія: через додатковий тубус за допомогою зонда-шабера проводять видалення фібрину з поверхні коллабірованного легкого.

 На цьому етапі слід дотримуватися особливої обережності при просуванні ендоскопа в глиб плевральної порожнини, враховуючи, що звичайні орієнтири, такі, як малюнок поверхні легкого, ребра і їх головки, праворуч - непарна і верхня порожниста вени, а зліва - дуга аорти, погано видно з - за нашарувань фібрину.
Після аспірації всього піддається видаленню вмісту і ретельного огляду звільнених від нашарувань фібрину поверхонь, наближають дистальний відділ ендоскопа до парієтальноїплеврі в межах того ж міжребер`я відповідно задній пахвовій лінії. Цю точку на зовнішній поверхні грудей асистент фіксує (спиртовим розчином йоду, поверхневої хрестоподібної подряпиною і ін.) - Вона чітко визначається в зв`язку з ефектом «просвічування» грудної стінки введеним в плевральну порожнину ендоскопом. У цій точці під ендоскопічним контролем виконують другий торакоцентез і вводять в плевральну порожнину додатковий тубус. Далі хірург, просуваючи в плевральну порожнину і переміщаючи лівою рукою ендоскоп (а при необхідності поперемінно змінюючи Торакоскопія з прямою і косою оптикою), під постійним візуальним контролем за допомогою асистента маніпулює в порожнині відповідними інструментами, які вводять через додатковий тубус.
Для забезпечення ефективності торакоскопии, включаючи проведення необхідних ендоторакальних хірургічних втручань, принципово важливо, щоб, по-перше, двом введеним в плевральну порожнину хворого тубус був забезпечений ефект «протистояння», тобто щоб через торакоскопія хірург завжди мав можливість простежити під час операції всі етапи введення і виведення інструментів з плевральної порожнини через «протилежний тубус» - по-друге, як при правобічної, так і при лівосторонньої торакоскопии хірург не повинен жорстко регламентувати своє становище по відношенню до введеного в плевральну порожнину торакоскопія, тобто при необхідності він повинен мати можливість перехресно переміщати під час втручання з одного тубуса в інший і оптичний телескоп, і хірургічні інструменти. Однак при цьому необхідно, щоб інструменти завжди знаходилися в активній руці, а ендоскоп - в пасивній (рис. 3.76).

Накопичений нами досвід показав, що при втручанні на правому геміторакса торакоскопія краще вводити у відповідне міжребер`ї по задній пахвовій лінії, а інструменти - відповідно по передній, при торакоскопії ж зліва ендоскоп вводять по передній пахвовій лінії.
Проведення торакоскопії із суворим дотриманням описаних вище технічних правил дозволяє отримувати вичерпну діагностичну інформацію про особливості гнійного деструктивного процесу і нерідко встановити видову приналежність його інфекційного збудника [Сергєєв В.М., Бондарчук Л.Г .. 1980].
У початкових стадіях гострого гнійного запалення, обумовленого патогенними штамами стафілокока або його асоціаціями з іншими збудниками гнійного процесу, поверхня плевральних листків стає шорсткою, вони менш прозорі внаслідок рясної ін`єкції судин і набувають червонуватого відтінку. На поверхні уражених сегментів ле] кого або його частки є накладення фібрину у вигляді білуватих плівок (рис. 3.77), внаслідок чого загальний вигляд органу стає строкатим (видалення фібринозних накладень на цьому етапі не викликає труднощів). Визначаються також поодинокі ніжні зрощення листків вісцеральної і парієтальної плеври, які легко зруйнувати, у частини хворих виявляють гострі Бронхоплевральние повідомлення (частіше множинні), для яких характерні «продування» бульбашок газу різної інтенсивності. На цих ділянках є дефекти вісцеральної плеври різного розміру з фестончастими краями і вистиланням некротичного характеру.
При гострому легенево-плевральному процесі, зумовленому розвитком грамнегативноюмікрофлори, ендоскопічна картина, відображаючи в основному різні стадії розвитку великої гнійної деструкції в замкнутій порожнині, має деякі відмінності від описаної вище. Так, спочатку плевральні зміни незначні, оскільки на цьому етапі процес, як правило, локалізується всередині легкого. За допомогою ендоскопа визначається виражена гіперемія плевральних листків, їх поверхня легко кровоточить при зіткненні з дистальним відділом Торакоскопія, дихальні екскурсії легкого обмежені при його примусової вентиляції. У плевральній порожнині визначається незначна кількість геморагічного ексудату, що має своєрідний запах, характерний для синьогнійної або кишкової палички.
При прогресуванні внутриплеврального процесу стафілококової природи плевра стає все менш прозорою і набуває білувато-сірий колір, легеневий малюнок не визначається. На наступних етапах гнійного запалення плеври зазвичай потовщена, грубо горбиста і покрита нагромадженнями фібрину брудно-сірого кольору, іноді визначаються субплевральние абсцеси. Дихальні руху легкого при штучної вентиляції легенів незначні або повністю відсутні через масивні нашарувань фібрину ( «фібріноторакс»). У плевральній порожнині визначається різна кількість гнійного ексудату. Устя сформувалися або чітко окреслених бронхоплевральних свищів мають різні розміри, частина з них покрита нашаруваннями фібрину, уражені відділи легкого (як правило, частка) нагадують решето (рис. 3.78).
У хворих з грамнегативною гострої деструкцією в більш пізніх стадіях гнійного запалення в плевральній порожнині визначаються множинні дрібні осумкованія і виражені нашарування фібрину як на вісцеральний, так і на парієтальному листках, вони мають характерний брудно-зелений або зелений відтінок.

1. Торакоскопия у дитини 2 років з стафілококової деструктивної пневмонією і емпієма плеври: видно рясно гиперемированная плевра з накладеннями фібрину.

1. Торакоскопия у дитини 1 року з стафілококової деструктивної пневмонією і емпієма плеври: видно накладення фібрину на вісцеральної плевре- легке з множинними бронхоплевральнимі свищами, що нагадує решето (ендофото).

У деяких хворих фібрин повністю виконує плевральну щілину, Бронхоплевральние повідомлення у них відсутні. Ці нашарування фібрину лише насилу можна відкинути інструментом з поверхні легкого- при цьому відчувається симптом «жорсткої крепитации», в той час як у хворих зі стафілококової деструкцією гнійно-некротичні маси можна легко видалити з плевральної порожнини за допомогою м`якої дренажної трубки.
Раціональне використання під час торакоскопії оригінальних інструментів і односкрепочний зшиває апарату дозволило виконувати під візуальним контролем різні хірургічні втручання. Найбільш часто виникає необхідність проводити «закриту декортикації» коллабірованного легкого, руйнування формуються внутрішньоплеврально зрощень і видалення фібринозних нашарувань з парієтальної плеври і з різних ділянок реберно-діафрагмального синуса.
Для цих цілей широко використовують зонд-сусід, який дозволяє «слущивается» з поверхні легкого і реберної плеври острівці фібрину (рис. 3.79). зажим-плевродержатель. за допомогою якою захоплюють пластинки фібрину і обривки отторгшіхся тканини (рис. 3.80), і. нарешті, внутрішньоплеврально ножиці, які дозволяють гострим шляхом руйнувати пухкі внутріілевральние зрощення (рис. 3.81).
Усе. що вдається відкинути, видаляють з плевральної порожнини за допомогою м`якої трубки, підключеної до аспіратор, поперемінно зрошуючи порожнину розчинами протеолітичних ферментів трипсину, рибонуклеази, лідази, хімотрипсину (в кількості 5 мл в розведенні на 200-250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) і антибіотиків в вікових дозуваннях. Ділянки точкових «продувань» на ураженому легкому повторно припікають 10% розчином нітрату срібла (експозиція 0,5-1,0 хв), контролюючи їх герметичність при форсованої штучної вентиляції легких- Бронхоплевральние повідомлення більшого калібру одноразово або повторно вшивають танталовихскріпками за допомогою апарату .
Після виконання лікувальних маніпуляцій спочатку під контролем Торакоскопія через задній тубус в плевральну порожнину проводять дренажну трубку (з силікону), поміщають її в найбільш оптимальному для активного дренажу положенні і фіксують до шкіри після видалення заднього тубуса з рани.

1. Торакоскопия. Злущування фібрину з поверхні легкого за допомогою зонда-шабера.
2. Торакоскопия. Видалення фібрину за допомогою плевродержателя.
3. Торакоскопия. Розсічення внутриплеврального зрощення за допомогою ендоторакальних ножиць.

При необхідності провести бронхоскопію одночасно з торакоскопія (за наведеними вище показаннями) її виконують після закінчення ендоторакальних хірургічних маніпуляцій, введення в санувати порожнину плеври дренажної трубки і видалення заднього тубуса- при цьому передній тубус і торакоскопія з прямою оптикою хірург залишає в плевральній порожнині для подальшого візуального контролю. З дихальних шляхів хворого видаляють інтубаційну трубку і виконують оглядову бронхоскопію, звертаючи особливу увагу на характер ендобронхіта у хворого, наявність вмісту в просвіті бронхів, анатомічні особливості часткових і сегментарних бронхів і т.д. Після цього проводять ретельне промивання бронхіального дерева (а при необхідності - спрямовану катетеризацию бронхів, дренуючих гнійно-деструктивні вогнища легких) і, нарешті, під контролем Торакоскопія проводять форсований роздування оперованого легкого мішком наркозного апарату.
Після цього проводять остаточну візуальну ревізію плевральної порожнини, контролюють стан дренажу і під контролем очі через самостійний прокол грудної стінки в третьому міжребер`ї по передній пахвовій лінії, тобто вище залишеного тубуса, ближче до купола плеври, вводять за методикою Сельдінгсра мікроіррігатор (тонку хлорвінілову трубку), який в подальшому з`єднують з інфузійної системою для зрошення плевральної порожнини. Видаливши послідовно ендоскоп і тубус, вшивають рану грудної стінки.
Введений в плевру дренаж підключають до аспіраційної системи. Для забезпечення ефективності втручання необхідно забезпечити цілодобовий режим аспірації і постійне внутриплевральное розрядження.
Принципово важливо, як показав накопичений досвід, використовувати при торакоскопії у дітей «малі» хірургічні втручання на ранніх етапах розвитку гострого процесу. При недостатній ефективності першого втручання, як правило, на 5-7-й день проводять повторну торакоскопию. Це дозволяє не тільки візуально контролювати динаміку місцевого процесу але і додатково здійснювати необхідні хірургічні корективи (повторну «декортикації» легкого, ушивання бронхоплевральних повідомлень, ефективну механічну санацію і ін.). Така хірургічна тактика на тлі інтенсивної терапії сприяє прискореному регресу гнійно-некротичного процесу в легенях і плеврі у хворих і, відповідно, скорочення термінів перебування їх в стаціонарі (в середньому на 12-15 днів).
Важливо підкреслити, що ні у одного з спостерігалися нами хворих не відзначено летальний результат, пов`язаний з виконанням описаних вище «малих» хірургічних втручань, що дозволило відмовитися від радикальних хірургічних операцій на легенях у цих тяжкохворих.
При виконанні торакоскопії у дитини досвідченим хірургом вона практично безпечна. Разом з цим при травматично проведенні ендоторакальних втручань можливі ускладнення через надзвичайну ранимість залучених в запальний процес тканин. В першу чергу це може призвести до виникнення у хворого кровотечі в порожнину плеври і до додаткового формування ранових бронхоплевральних повідомлень. Їх можна легко виявити при адекватному візуальному контролі через торакоскопія і вжити необхідних заходів щодо ліквідації аж до виконання екстреної торакотомії. При наявності у дитини рясної гнійного вмісту в трахеобронхиальном дереві в зв`язку з великою двосторонньої деструкцією легенів або через інтенсивне затікання плеврального вмісту в бронхи «здорового» легкого через множинні Бронхоплевральние повідомлення на ураженій стороні під час торакоскопії існує небезпека розвитку в ранньому післяопераційному періоді гострої дихальної недостатності на грунті дифузійної обструкції дихальних шляхів з подальшим набряком легенів і летальним результатом.

ендобронхіальние втручання

Показаннями до бронхоскопії у спостерігалися нами хворих різних вікових груп служили легеневі форми гострої гнійної деструкції легень при односторонньої або двосторонньої локалізації: 1) сегментарні або Лобарная порушення бронхіальної прохідності на тлі гострої запальної інфільтрації або мелкоочаговой внутрілегочной деструкції (гострий гнійний лобіт) - 2) одиночні або множинні гострі внутрілегочние абсцеси без плевральних осложненій- 3) наявність в легкому однієї або декількох повітряних порожнин ( «булл») - 4) ендобронхіт в різного ступеня вираженності- 5) поширений гнійний деструктивний процес у легенях.

Поряд з цим проведення бронхоскопії під наркозом показано при деяких легенево-плевральних формах гострої гнійної деструктивної пневмонії у дітей: 1) інфільтративно-деструктивних легеневих формах, ускладнених як одностороннім, так і двостороннім гнійним плеврітом- 2) колапсі легені, обумовленому: а) сформованими бронхоплевральнимі повідомленнями (з метою «форсованого роздування» легкого) при одночасному режимі розрядження в плевральній полості- б) неефективною аспірацією вмісту з плеври (дефект в аспіраційної системи і ін.) - 3) при необхідності провести санацію бронхіального дерева під час виконання хірургічних втручань в плевральній порожнини через торакоскопія.
Поряд із загальноприйнятими апаратурою і обладнанням, необхідними для проведення бронхоскопій під наркозом у дітей, застосовували: Ц спеціальний пристрій для отримання бронхіального вмісту під час бронхоскопії, яке дозволяє зробити забір порцій гною безпосередньо в стерильну пробірку з живильним середовищем (для бактеріологічних і цитологічних досліджень) - 2) катетери
ефективної катетеризації гнійно-деструктивних порожнин і пов`язаних бронхов- 3) спеціальний конусоподібний калібрований катетер для черезшкірної пункції і катетеризації трахеї і бронхів. Останній при проведенні мікротрахеостомію за загальноприйнятою методикою (розвиток підшкірної емфіземи, «вислизання» катетера в просвіт трахеї, гематоми і кровотеча з місць пункції та ін.).
У нашій практиці необхідність проведення бронхоскопії у дітей з гострою деструкцією легень була обумовлена в першу чергу прагненням надати дитині лікувальну посібник отримання ж діагностичної інформації було не самоціллю, а лише супроводжувало лікувальному бронхологіческого посібника.
Особливо інформативна бронхоскопія при абсцедирующих формах гострої гнійної деструкції, дозволяючи виявити різко виражені запальні зміни усть співдружню бронхів, їх звуження і набряк, наявність гнійних виділень з просвіту, іноді на їх поверхні видно грануляції зі схильністю до кровоточивості. При коллабірованних легкому ендоскопічна картина характеризується звуженням просвіту і усть уражених бронхів, їх зміщенням і наявністю помірно вираженого ендобронхіта.
Бронхоскопія має найбільше значення як ефективний метод лікувального дренажу бронхів при легеневих формах гострої деструктивної пневмонії у дітей. Починаючи з 1974 р в клініки застосовують методи спрямованої катетеризації уражених бронхів, через бронхіальної пункції патологічних вогнищ і тривалого трансбронхіальную дренажу їх за допомогою мікротрахеостомію.
При наявності рясної ексудації у ряду хворих, особливо у дітей першого року життя, замість повторних бронхоскопій під наркозом застосовують постійний черезшкірний дренажі допомогою мікротрахеостомію. Тривале дренування порожнин розпаду в легенях у дітей через мікротрахеостому здійснюють під контролем бронхоскоп шляхом черезшкірного проколу трахеї товстої голкою між її другим і третім кільцями і введення через неї тонкого катетера по методу Сельдингера. Під контролем бронхоскоп та рентгенівського екрану за допомогою бронхоскопических щипців плавно вводять катетер в бронх, дренуючих гнійний осередок в легкому. Якщо патологічний фокус в легкому представлений локальним очагово-деструктивним процесом без чітко сформованої порожнини, то дистальний кінець катетера фіксують на цьому рівні, закріплюючи його проксимальний відділ на шиї за допомогою липкого пластиру. У випадках, коли в легкому є вже сформувався абсцес або множинні, сполучені між собою порожнини розпаду, мікроіррігатор просувають в їх просвіт. Після виконання мікротрахеостомію необхідно строго дотримуватися режиму стерильності, щоб запобігти розвитку гнійного запалення м`яких тканин шиї.
Через катетер-мікроіррігатор за допомогою інфузійної системи здійснюють крапельне введення лікарських препаратів, що забезпечують санацію гнійних вогнищ і відновлення прохідності бронхів (4% розчин бікарбонату натрію з протеолітичнимиферментами і антибіотиками, підібраними з урахуванням чутливості виділених штамів мікробів). Повторні інстиляції їх проводять в режимі 8 10 крапель в хвилину протягом 30-40 хв, потім мікроіррігатор підключають до аспіраційної системи. Подібні інстиляції у хворих на гостру деструктивну пневмонію переважно здійснювати 2-3 рази протягом доби. Тривалість збереження черезшкірно введеного микроирригатора регламентують за клініко-рентгенологічними даними, при цьому враховують динаміку зворотного розвитку гострого запального процесу в легенях, характер і особливості цього регресу. Зазвичай терміни такого дренування варіюють від 10 до 14 діб.
Важливим завданням в комплексному лікуванні дітей з гострою деструкцією легень, ускладненої ПІО або піопневмотораксом, є ефективне расправление коллабірованного легкого. З цією метою під час повторних бронхоскопій застосовують метод повторних форсованих роздування легень мішком наркозного апарату. При наявності бронхоплевральних свищів, що перешкоджають расправлению легкого, застосовують різні методи ендобронхіальной оклюзії (див. 3.3.4). Ускладнень при проведенні бронхоскопії у дітей ми не спостерігали.