Невідкладна ендоскопія желтух - посібник з клінічної ендоскопії

До теперішнього часу актуальні такі питання, як диференціальна діагностика жовтяниці, встановлення причин механічної жовтяниці і вибір раціональної тактики лікування хворих. Підтвердити це можна наступними фактами. Диференціальна діагностика паренхіматозної і механічної жовтяниці на підставі клініко-лабораторних тестів успішна лише у 65-85% хворих [Голуб Л.Б., 1972- Вега С, 1976], а причину механічної жовтяниці навіть із застосуванням кібернетичних машин вдається встановити лише у 7 5 % хворих [Данилов В.І., 1965]. Багато хворих (30-60%) з механічною жовтяницею пізно надходять в хірургічні стаціонари, так як тривалий час їх обстежують і безуспішно лікують в терапевтичних і інфекційних відділеннях з приводу паренхіматозноїжовтяниці. Діагностичні помилки залишаються основною причиною несприятливих наслідків у хворих на механічну жовтяницю, так як обумовлюють неправильний вибір тактики лікування і характеру оперативного втручання.
Клінічний досвід показує, що для обстеження хворих жовтяницею необхідно використовувати доопераційні методи. Особливе місце серед них займають ендоскопічні методи. Необхідність їх впровадження обумовлена: 1) неможливістю застосувати до операції одні методи (внутрішньовеннахолангіографія), а також недостатньою інформативністю і трудомісткістю інших (ангіографія, сканування) - 2) технічними помилками і неефективністю оперативних втручань без застосування інтраопераційних методів обследованія- 3) досить високим відсотком (8-25) діагностичних помилок і неповних висновків за даними операційної холангиографии [Беліченко І.А. і ін., 1973- Родіонов В.В. і ін., 1978].

Сучасними методами доопераційного обстеження хворих з жовтяницею є лапароскопія і дуоденоскопия з анте- і ретроградної холангиографии.

Важливим і недостатньо вивченим є питання про вибір методу первинного ендоскопічного дослідження хворих і комплексному застосуванні ендоскопічних методів дослідження.
Вибір первинного методу ендоскопічного обстеження хворих з жовтяницею являє собою досить складну задачу і залежить від цілей ендоскопічного втручання (діагностика, лікування), характеру патології, передбачуваної на підставі ретельної оцінки анамнестичних, клініко-лабораторних та фізикальних даних, досвіду дослідника і т.д.

лапароскопія

У хворих з жовтяницею це дослідження є першим, його застосовують в першу чергу при: 1) підозрі на наявність у хворих супутнього деструктивного холециститу і перітоніта- 2) сумнівах щодо виду жовтяниці (паренхіматозна або механічна) - 3) тривалої жовтяниці, особливо злоякісної, і необхідності виконати лікувальні заходи (декомпресія жовчовивідної системи) - 4) підозрі на неоперабельні пухлини з метастазами в печінку і канцероматозом очеревини. З Вегш (1976) зазначає, що лапароскопія може передувати ЕРПХГ при пухлинах черевної порожнини і підозрі на метастази в печінці.
Лапароскопічна диференціальна діагностика паренхіматозної і механічної жовтяниці ґрунтується на ряді ознак, перш за все на оцінці кольору печінки [Логінов А.С, 1969- Трофимов В.М., 1975- Віттман І., 1966.]. Для механічної жовтяниці характерний зелений колір печінки різної інтенсивності - від світлого до темного. Зелене забарвлення печінки може бути або суцільний, або у вигляді крапок і плям, оточених печінкової тканиною коричнево-червоного або сірого кольору. Крім того, при механічної жовтяниці зустрічається попелястий (блакитно-сірий) колір печінкової тканини. Для паренхіматозноїжовтяниці характерні коливання кольоровій гамі в межах червоного і коричневого відтінків.
До теперішнього часу остаточно не встановлені фактори, які зумовлюють зміну кольору печінки при механічної жовтяниці. Виділяють такі фактори, як величина жовчної гіпертензії, яка знаходиться в прямій залежності від повноти і тривалості оклюзії жовчних проток, ступінь билирубинемии і ін. При повній блокаді жовчних шляхів зелений колір печінки з`являється при тривалості жовтяниці менше 2 тижнів, а при неповній блокаді (вентильний камінь , рак БСД) зелене забарвлення печінки відсутня навіть при 7-нсдельной жовтяниці. У зв`язку з цим в минулому лапароскопію застосовували не раніше, ніж через 3-4 тижнів з моменту появи жовтяниці. Ця установка порочна, і в даний час застосовувати її не слід. Критичним для зміни кольору печінки вважають рівень білірубіну 5 мг% [Трофимов В.М., 1975- Ашраф М.Ю., 1976].
Таким чином, виявлення при екстреної лапароскопії описаних вище змін печінки дозволяє встановити вид жовтяниці. Частота правильних ендоскопічних висновків досягає 87-99% [Трофимов В.М., 1975- Ашраф М.Ю., 1976- Сотников В.Н., 1979].
При обстеженні 152 хворих, у 144 з яких була механічна, а у 8 - паренхіматозна жовтяниці, правильно визначити вид жовтяниці ми змогли у 135 (88,8%) хворих. При механічній жовтяниці успішними дослідження були у 130 (90,3%) з 144 хворих. У 13 хворих в зв`язку з відсутністю характерного забарвлення печінки діагноз встановити не вдалося, а у одного (0,7%) хворого із злоякісною пухлиною загального печінкового протоку був поставлений діагноз інфекційного гепатиту, так як була виявлена печінку червонувато-коричневого кольору.
З 8 хворих на інфекційний гепатит правильний діагноз на підставі візуальних даних поставлений лише у 5. У 3 хворих діагноз залишався неясним після лапароскопії, так як не було типових ендоскопічних ознак зміни печінки.
Лапароскопія була єдиним методом діагностики причин механічної жовтяниці у 66 з 152 хворих, а у 86 вона поєднувалася або з гастродуоденоскопія (36 хворих) і ЕРПХГ (26), або з ЛХГ (14 хворих). Правильний діагноз був поставлений у 82 (53,9%) з 152 хворих (табл. 2.21).

ТАБЛИЦЯ 2 21 ЕФЕКТИВНІСТЬ лапароскопії при механічній жовтяниці

Чим обумовлена невисока ефективність лапароскопії в діагностиці причин механічної жовтяниці? Як показали наші спостереження, це обумовлено недостатністю інформації.
Ретельне візуальне обстеження та оцінка змін печінки, жовчного міхура, гепатодуоденальной зв`язки та інших областей і органів дозволяють не тільки поставити діагноз механічної жовтяниці, а й припустити рівень і характер обструкції жовчних шляхів. При локалізації злоякісного процесу нижче злиття міхура і загального печінкового проток виявляють печінку зеленого кольору і перерозтягнутий жовчний міхур. При доброякісної жовтяниці (холелітіаз) жовчний міхур може бути збільшений, не змінений або навпаки, зменшений в розмірах внаслідок рубцево-склеротичних змін в ньому. У багатьох хворих жовчний міхур не вдасться оглянути або можливо дослідження лише його частини через наявність зрощень з великим сальником.
Зелений колір печінки і спав жовчний міхур свідчать або про високу оклюзії жовчних проток злоякісною пухлиною, або про наявність внутрішньопечінкового холестазу у хворих, у яких не виявлено механічне перешкоду в жовчовивідної системі.
Для визначення причин механічної жовтяниці, локалізації процесу та диференціальної діагностики механічної жовтяниці і внутрішньопечінкового холестазу, при якому печінка має зелене забарвлення, слід ретельно оглянути поверхню печінки, жовчний міхур і зробити їх інструментальну «пальпацію». Якщо на поверхні печінки виявляють розширені жовчні ходи, то діагноз пухлинної природи жовтяниці не викликає сумнівів. Поєднання цієї ознаки зі спавшегося жовчним міхуром вказує на високу локалізацію пухлини. Зелений колір печінки, нормальний на вигляд жовчний міхур і наявність в ньому жовчі (при інструментальної «пальпації» на міхурі не залишаються вдавлення) дозволяють виключити злоякісну природу жовтяниці і запідозрити внутрішньопечінковий холестаз.
Для оцінки діагностичної цінності описаних вище візуальних ознак хворі з механічною жовтяницею (152 людини) були розділені на три групи (табл. 2.22). У хворих I групи ознак хвороби, що зумовили жовтяницю, не виявлено, у хворих II групи виявлено непрямі, у хворих III групи - прямі ендоскопічні ознаки захворювань.

ТАБЛИЦЯ 2.22. ЧАСТОТА (у відсотках) ВИЯВЛЕННЯ ендоскопічні ознаки при лапароскопії У ХВОРИХ НА жовтяниці

При відсутності гострого холециститу у 62,5% хворих з жовтяницею, обумовленою жовчнокам`яну хворобу, ендоскопічних ознак не виявлено, а у 37,5% виявлені непрямі ознаки. Це означає, що діагноз жовчнокам`яної хвороби як причина жовтяниці при відсутності гострого холециститу за даними візуальних досліджень поставити важко через відсутність об`єктивних даних.
При наявності гострого холециститу прямі ознаки хвороби виявлено у 80,2% у хворих, непрямі - у 19,8%. У 6,6% хворих при нечітких непрямих ознаках відзначені труднощі в диференціальної діагностики гострого холециститу та раку жовчного
Для запобігання діагностичних помилок слід пам`ятати, що при раку жовчного міхура пухлина частіше локалізується в тілі і шийці міхура, а між жовчним міхуром і оточуючими органами, в першу чергу великим сальником, виникають зрощення, які ускладнюють огляд жовчного міхура і створюють ендоскопічну картину, ідентичну такій при хронічному холециститі [Брагін Ф.А., 1968 Горохів Л.І., 1968]. Це означає, що для забезпечення повноцінної діагностики різних захворювань не можна обмежуватися оглядом дна жовчного міхура, а необхідно проводити ревізію його тіла і шийки. Для цього слід проводити маніпуляції лапароскопом, переміщаючи жовчний міхур в напрямку шийки і звільняючи від прилеглих до його стінок органів, і міняти положення хворого (на правому і лівому боці з піднятим і опущеним головним кінцем тіла). Для ретельної ревізії жовчного міхура і гепатодуоденальной зв`язки необхідно використовувати також маніпулятор, проводячи його через біопсійний канал операційного лапароскопа або через окремий прокол в правому підребер`ї і піднімаючи маніпулятором край печінки.
Частота виявлення прямих ендоскопічних ознак, а отже, і об`єктивно обгрунтованого визначення різних причин жовтяниці при лапароскопії, за нашими даними, коливається в межах від 8,3 до 80,2%, становлячи в середньому 24,4%. Непрямі ознаки виявлені у 43,9% хворих, а у 31,7% ніяких даних про причини жовтяниці, крім констатації її механічного характеру, ми отримати не змогли. Проте ми вважаємо правильною досить високу оцінку лапароскопії при злоякісних ураженнях панкреатобилиарной системи, яку дають деякі автори [Прудкий І.Д., 1973- Черенков В.Г., 1975- Артем`єва М.М., 1976- Ашраф М.Ю. , 1977].

ТАБЛИЦЯ 2.24. ЧАСТОТА ВИЯВЛЕННЯ ендоскопічні ознаки ПРИ гастродуоденоскопія У ХВОРИХ НА жовтяниці