Невідкладна ендоскопія кровотеч в шлунково-кишковий тракт - посібник з клінічної ендоскопії

Кровотечі в травний тракт є вкрай серйозною проблемою невідкладної хірургії. Встановити причину кровотечі останнім часом стає все важче. За даними Інституту ім. Н.В. Скліфосовського [Теряєв В.Г. і ін., 1972], частота діагностованих ( «німих») кровотеч склала в 1972 р 20,1%, а в 1960-1967 рр. - 12%. Вирішення цієї проблеми пов`язано з впровадженням в клінічну практику ендоскопії.
У 1970-1979 рр. ми спостерігали 880 хворих 14-86 років, причому хворі старше 60 років склали 30,9%.

Виробити правильну тактику ендоскопічного дослідження при шлунково-кишкових кровотечах не завжди легко. Вибір первинного методу, необхідність проведення комплексного обстеження і порядок дій лікаря визначаються кількома факторами: характером кровотечі (інтенсивність, рецидиви), можливою причиною кровотечі і тяжкістю стану хворого. При вирішенні цих питань ми користуємося такими правилами.

1. У більшості випадків, коли джерело кровотечі не було встановлено, обстеження починали з гастродуоденоскопії, так як більш ніж у 90% хворих джерело їх розташовується у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту.
2. Колоноскопія повинна бути обов`язковим методом комплексного ендоскопічного дослідження, застосовувати її слід після гастродуоденоскопії за винятком випадків, коли джерело кровотечі розташований у верхніх відділах шлунково-кишкового тракта- а також при виявленні під час гастродуоденоскопії новоутворень і гострих виразок (особливо у хворих з хронічною інтоксикацією, наприклад уремией) для виключення наявності їх в ободової кишці.
3. Колоноскопія повинна бути первинним видом ендоскопічного обстеження: а) при наявності анамнестичних вказівок на локалізацію джерела кровотечі в ободової кишці, б) в ранньому періоді після операцій на ободової кішке- в) при підозрі (на підставі фізикального обстеження) на наявність уражень ободової кишки. При виключення джерела кровотечі в ободової кишці і неясності діагнозу показана гастродуоденоскопія.
4. Комплексне ендоскопічне дослідження може включати: 1) гастродуоденоскопию і колоноскопію- 2) гастродуоденоскопию або колоноскопію і лапароскопію, 3) гастродуодено-, колоно- і лапароскопію.

Комплексне дослідження травного тракту за допомогою гастродуодено- і колоноскопії показано для діагностики причини кровотечі, особливо при поєднаних кровотечах, що локалізуються в різних відділах травного тракту, а також для виявлення супутніх захворювань, що необхідно для проведення адекватної терапії.
Комплексне дослідження хворих і огляд травного тракту з боку слизової і серозної оболонок застосовують: 1) для визначення стадії злоякісного ураження шлунка та ободової кишки (проростання стінки органу і сусідніх органів, метастази) - 2) для проведення лікувальних заходів.
Таким чином, метою комплексного ендоскопічного дослідження є визначення причин кровотеч, поєднаних уражень і стадії захворювань, що забезпечує вирішення тактичних питань.
Невідкладна езофагогастродуоденоскопія. Кількість крові й її зовнішній вигляд залежать від часу пройшов з моменту кровотечі, його інтенсивності, характеру захворювання, наявності звуження просвіту органу вище і нижче джерела кровотечі та інших причин. У зв`язку з цим при ендоскопічному дослідженні в шлунку можна виявити рідина кольору кавової гущі, червону рідку кров, великі згустки крові в просвіті органу і дрібні згустки на його стінках. При цьому згустки крові іноді повністю прикривають джерело кровотечі (рис. 2.222).
Деякі автори [Стручков В.І. та ін., 1970.] вважають, що перед екстреної гастродуоденоскопія необхідно промивати шлунок крижаною водою за допомогою зонда. Використовують також різні гемостатичні засоби (розчини нітрату срібла, тромбіну, амінокапронової кислоти).
На нашу думку, необхідність в промиванні шлунка повинна визначатися тільки під час ендоскопії та виникає: 1) при неможливості провести ревізію шлунка через великої кількості рідкої крові і її сгустков- 2) в тому випадку, якщо огляд виявився безрезультатним через наявність великої кількості дрібних згустків і червоної крові на стінках органу- 3) при виявленні одного поверхневого вогнища кровотечі (гостра виразка або ерозія) і великої кількості крові в шлунку, що не дозволяє детально оглянути стінки шлунка і дванадцятипалої кишки і виключити наявність інших джерел кровотеченія- 4) при найменших сумнівах в якості первинного огляду.
Промивання шлунка не завжди ефективно, так як великі згустки крові важко роздрібнити, вони не проходять через зонд і забивають його. Більш того, при промиванні в шлунку може накопичуватися вода, що ускладнює огляд.
При локалізації джерела кровотечі в стравоході кров стікає в шлунок і мало перешкоджає огляду стравоходу. Якщо в розправленому повітрям шлунку половина його обсягу займає кров або рідина, то якісний огляд всієї слизової оболонки зробити важко (рис. 2.223). У цих випадках необхідно спорожнити шлунок.
Якщо рідка кров і великі згустки крові займають менше половини обсягу розправленими шлунка, то детальний огляд можна зробити, змінюючи положення хворого.

1. Дуоденоскопія. Виразка цибулини дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею: згусток крові прикриває виразковий дефект дванадцятипалої кишки.
2. Гастроскопия. Кров в просвіті шлунка.

При підйомі ножного кінця столу накопичене в області дна і великої кривизни вміст не заважає ревізії інших відділів шлунка, а при підйомі головного кінця столу звільняються для огляду проксимальні відділи шлунка. Невеликі згустки крові на поверхні слизової оболонки легко змиваються струменем води з катетера. Необхідність в цьому виникає при розташуванні згустку крові на узвишші слизової оболонки або, навпаки, в її глибині, а також при наявності гіперемії та інфільтрації слизової оболонки або внутріслізістие крововиливів.
Згустки крові особливо ускладнюють огляд дванадцятипалої кишки внаслідок невеликого її розміру. Якщо згусток крові перемістився в кишку з шлунка, то його легко змити зі слизової оболонки струменем води або зрушити з допомогою біопсійного щипців. При виявленні хоча б. краю виразкового дефекту, прикритого згустком, діагноз ясний, і немає необхідності в зміщенні згустку.
Ефективність екстрених ендоскопічних досліджень залежить від моделі використовуваного приладу. Необхідно завжди оглядати всю поверхню слизової оболонки верхнього відділу травного тракту. Діагноз встановлюють на підставі прямих ендоскопічних ознак, тобто при безпосередньому огляді. У зв`язку з цим первинне дослідження краще виконувати приладом з торцевих розташуванням оптики (нанендоскоп).
При кровотечі змінюється ендоскопічна картина слизової оболонки шлунка і патологічних утворень. Це обумовлено, з одного боку, наявністю тонкого шару крові і фібрину на стінках, що поглинає значну кількість світлових променів, з іншого - блідістю слизової оболонки внаслідок розвиненої постгеморагічної анемії. При відсутності анемії на висоті кровотечі тонкий шар крові, покриваючи слизову оболонку шлунка і дванадцятипалої кишки, надає їй рожевий колір і маскує дефекти. При середнього та тяжкого ступеня анемії слизова оболонка, навпаки, стає блідою, матовою, млявою, зменшується і зовсім зникає запальна гіперемія навколо джерела кровотечі.
Зменшення і зникнення контрастності між «хворий» і «здорової» тканинами обумовлюють одноманітну забарвлення слизової оболонки, що ускладнює пошук джерела кровотечі і спотворює ендоскопічну картину. Це може привести до діагностичних помилок: або не вдається виявити джерело кровотечі (частіше при поверхневих виразках - ерозіях, гострих виразках), або його неправильно інтерпретують (при доброякісних і злоякісних виразках).
Діагностична цінність екстреного ендоскопічного дослідження при варикозному розширенні вен стравоходу і шлунка пояснюється тим, що вдається, по-перше, швидко і безпомилково діагностувати цю хворобу як причину кровотечі (рис. 2.224), по-друге, виключити наявність виразок, що розвиваються на тлі варикозного розширення вен і призводять до розвитку смертельних кровотеч.
Труднощі обстеження хворих з цим захворюванням на висоті кровотечі полягають у тому, що кров із стравоходу або проксимального відділу шлунка стікає суцільним струменем. Після зупинки кровотечі локалізацію дефекту в вені визначають наявністю подслизистого крововиливу в проекції судини.
В останні роки серед причин шлункових кровотеч все частіше згадують спонтанні розриви стінки проксимального відділу шлунка - синдром Маллорі-Вейсса. Вони виникають при блювотних рухах в результаті некоординованих скорочень стінок шлунка. Синдром Маллорі-Вейсса може супроводжуватися профузними кровотечами і приводити до летального результату.
При синдромі Маллорі-Вейсса ендоскопічна картина досить характерна. При огляді на висоті кровотечі в кардіальному відділі шлунка виявляють поздовжні рвані рани довжиною до 2-3 і навіть 4-5 см і шириною до 1-5 мм. Найчастіше розриви поодинокі, але їх може бути два три і більше (рис. 2.225).

2.224. Езофагоскопія. Варикозне розширення вен стравоходу (ендофото).

1. Гастроскопия. Синдром Маллорі - Вейсса.

Вони розташовуються, як правило, в глибині борозен між поздовжніми складками кардіального відділу шлунку. Дно розривів заповнене згустками крові, з-під яких підтікає свіжа кров. Слизова оболонка у країв ран просякнута кров`ю. Розриви можуть захоплювати слизову оболонку, підслизовий і м`язовий шари, іноді спостерігаються повні розриви стінки шлунка. Шаруватість країв розриву легко визначити при помірному постійному введенні повітря в шлунок: хоча застосування цього прийому таїть в собі загрозу посилення або відновлення кровотечі. Краї рани розходяться і стінки се оголюються. У глибині рани вдається побачити окремі м`язові волокна з порушеними і збереженими структурами, які перекинуті в вигляді вузьких смужок між стінками.
Якщо з моменту кровотечі пройшло досить багато часу (4-7 днів), то при проведенні ендоскопії виявляють поздовжні смуги жовтувато-білого кольору - рани слизової оболонки, покриті фібрином. Вони мають вигляд жолобків з невисокими краями. При нагнітанні повітря поверхню їх не збільшується. Глибокі розриви стінки шлунка гояться протягом 10-14 днів, нерідко з утворенням поздовжнього жовтуватого рубця, а поверхневі - протягом 7-10 днів, не залишаючи ніяких слідів.
Ефективність ендоскопічної діагностики гострих виразок тим вище, чим менше часу пройшло з моменту виникнення кровотечі і чим менше виражена постгеморрагическая анемія. Зменшення з часом діагностичної цінності ендоскопії пояснюється швидким загоєнням поверхневих виразок, зникненням запальної гіперемії навколо дефекту і відсутністю ознак кровотечі в момент огляду. Гострі ерозії можуть епітелізіровалісь протягом 2-5 днів. Виходячи з цього, ми вважаємо неправильною тактику деяких хірургів, що вважають за краще застосовувати ендоскопічне обстеження хворих не в момент їх надходження, а через кілька днів.
Зміни ендоскопічної картини хронічних виразок при кровотечах з них полягають у тому, що зменшується глибина виразок і висота країв, погано видно рубці. Ці зміни є причиною діагностичних помилок: хронічні виразки розцінюють як гострі.
Діагностика хронічних доброякісних і злоякісних виразок як причин гастродуоденальних кровотеч у більшості випадків нескладна зважаючи типових для них ендоскопічних ознак. Однак при вираженій анемії диференціювати доброякісні та злоякісні виразки дуже важко через знекровлення слизової оболонки. Особливу увагу необхідно приділяти виявленню тромбірованних судин в дні дефектів, що дозволяє визначити загрозу рецидиву кровотечі. Уточненню діагностики сприяє цитологічне і гістологічне дослідження матеріалу, отриманого при біопсії.