Особливості абдомінальної ендоскопії у дітей - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: Пластика грижі з використанням сітки
Анатомічні особливості травного тракту у дітей. Ендоскопічні дослідження травного тракту у дітей мають ряд відмінностей у порівнянні з дослідженнями у дорослих. Ці відмінності обумовлені головним чином анатомо-фізіологічними особливостями травного тракту в дитячому віці.
Слизова оболонка травного тракту у дітей дуже гінка, ніжна, містить велику кількість судин, м`язова і еластична тканини розвинені слабко характерна легка ранимість слизової оболонки при мінімальній травмі ендоскопом.
Середня довжина стравоходу у новонародженого становить 10 см, у дітей у віці I року 12 см, 5 років 16 см, 10 років - 18 см, 15 років - 19 см. Діаметр стравоходу новонародженого дорівнює 5-8 мм, а товщина стінки - 0, 2 мм. Анатомічні звуження стравоходу у дітей раннього віку виражені слабо. Найбільш вузьким місцем є верхнє звуження, звуження, розташоване на рівні проходження стравоходу через діафрагмальне отвір, виражено менш значно. Звуження стравоходу на рівні біфуркації трахеї у дітей спостерігається не завжди. Внутрішня поверхня стравоходу у новонароджених гладка, слизова оболонка і підслизовий шар багаті кровоносними судинами, м`язові шари виражені слабо. До 2 років у дітей з`являється чітка складчастість слизової оболонки.
Шлунок у новонародженого має довжину близько 5 см, ширину 3 см, середня фізіологічна ємність його становить 7-14 см, але через тиждень вона збільшується до 70 90 см. У віці від 4 до 7 років відбувається повільне збільшення шлунка, тоді як після 7 років настає період швидкого його зростання. Шлунок у новонароджених ще не сформований. Дно, кардіальний і пилорический відділи виражені слабо. Ріст та формування шлунка відбуваються в певній послідовності: до 2-3-го місяця життя дитини виділяється пилорическая частина, до 4-6-го місяця вона виглядає вже щодо оформленої. Область дна шлунка визначається тільки до 10-го місяця. Внаслідок слабкого розвитку м`язового кільця в кардіальному відділі у новонароджених досить часто спостерігається закидання вмісту шлунку в стравохід. Формування кардіального відділу шлунку завершується лише до 8 років. Слизова оболонка шлунка новонародженого щодо товста, містить невелику кількість складок, підслизовий шар багатий кровоносними судинами, м`язова оболонка розвинена слабо.
Довжина дванадцятипалої кишки у новонароджених становить 7,5-10,0 см. У дітей перших років життя вона має переважно кольцевидную або П-подібну форму.
Товста кишка у дитини має відносно велику довжину, ніж у дорослих. Проекційно сліпа кишка розташована трохи вище. За мерс зростання дитини відбувається опущення сліпої кишки і розвиток висхідного відділу товстої кишки. Печінковий вигин у дітей грудного віку розташовується нижче, ніж у дорослих, поступово він піднімається вище. Печінковий кут у дітей більш виражений, що викликає труднощі при проведенні через цю зону колоноскопа. Поперечна ободова кишка значно провисає, так як має довгу власну брижі і відрізняється більш швидким зростанням в порівнянні зі збільшенням обсягу черевної порожнини. Значна рухливість поперечної ободової кишки також пояснюється наявністю довгої брижі. Селезінковий кут розташований вище печінкового, в цій ділянці може зустрічатися додаткова петля, що також викликає труднощі при проведенні колоноскопа. Діаметр низхідній кишки менше, гаустрація дрібніша. Сигмовиднакишка у дитини має довгу брижу, що обумовлює утворення безлічі вигинів і здатність переміщатися вправо далеко за середню лінію. Довга брижа сигмоподібної кишки може зберігатися у дітей до старшого віку, а іноді зустрічається і у дорослих. При переході сигмовидної кишки в пряму відзначається ділянку звуження просвіту. Гаустрація в сигмі менше виражена, ніж в низхідному відділі товстої кишки. Пряма кишка частіше розташовується по середній лінії, стінки її у дітей дуже тонкі, слизова оболонка ніжніша, легко ранима.
апаратура
Велике значення для успішного проведення ендоскопічного дослідження у дітей має правильний вибір ендоскопа з урахуванням анатомо-топографічних особливостей травного тракту, віку дитини, цілей дослідження.Для обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту доцільніше застосовувати апарати з торцевих розташуванням оптики і діаметром 5,5-9,0 мм. Не втратив свого значення і жорсткий бронхоезофагоскопії. При обстеженні дітей, щоб уникнути травмування слизової оболонки стравоходу неприпустимо застосовувати трубки езофагоскопа, діаметр яких більше вікового діаметра стравоходу.
Для колоноскопії у дітей старше 2 років можна застосовувати ендоскопи, призначені для обстеження дорослих хворих, у дітей молодше 2 років - педіатричний панендоскопов С1Р-Р (Японія), діаметр якого 9 мм. Огляд прямої кишки і дистальних відділів сигмовидної кишки виробляють педиатрическими моделями жорстких ректороманоскопа. Для проведення лапароскопії у дітей найбільш широко використовують вітчизняні лапароскопи, а також педіатричні моделі лапароскопів з приставкою «Мікромил» (ФРН) і (Японія).
Показання і протипоказання
Планові дослідження верхніх відділів травного тракту проводять: 1) при вадах розвитку, захворюваннях і пухлинах стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, желчевиводяших шляхів і підшлункової залози-2) для диференціальної діагностики при рецидивуючому больовому абдомінальному сіндроме- 3) при синдромі блювоти і шлунково-стравоходу рефлюксі у новонароджених. Ці дослідження виконують після попереднього рентгенологічного дослідження з контрастною речовиною.Термінові ендоскопічні дослідження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки проводять при: 1) гострих кровотечах з верхніх відділів травного тракту для встановлення джерела кровотечі та виконання ендоскопічних маніпуляцій з метою зупинити кровотеченіе- 2) вадах розвитку стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки у новонароджених, що супроводжуються симптомами високої кишкової непроходімості- 3) наявності сторонніх тіл у верхніх відділах травного тракту для їх видалення.
Фіброендоскопічні дослідження верхніх відділів травного тракту практично не мають абсолютних протипоказань. Відносними протипоказаннями є ознаки серцево-легеневої недостатності III ступеня, гострі порушення мозкового кровообігу і клінічні ознаки перфорації полого органу.
Показаннями до планової колоноскопії служать підозра на порок розвитку, різні хронічні захворювання, пухлинні процеси в товстій кишці. Планові ендоскопічні дослідження товстої кишки проводять після рентгенологічного дослідження з контрастною речовиною (ирригография).
Екстрену колоноскопію виконують при захворюваннях, що супроводжуються інтенсивним кровотечею з товстої кишки, а також при необхідності видалити з неї інородне тіло.
Протипоказаннями до проведення колоноскопії є важкі форми неспецифічного виразкового коліту, особливо некротично-виразковий коліт у новонароджених, а також підозра на перфорацію порожнього органа і перитоніт.
Показаннями до лапароскопії у дітей є: 1) гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини з атиповими клінічними проявами, коли виникають труднощі при встановленні діагноза- 2) закрита травма живота з підозрою на пошкодження органів черевної полості- 3) підозра на пухлинне ураження органів черевної порожнини - для встановлення локалізації процесу і можливості метастазірованія- 4) хронічні рецидивні болі в животі неясного генезу - для диференціальної діагностікі- 5) жовтяниці для встановлення причини, проведення прицільної біопсії печінки та інших діагностичних маніпуляцій- 6) гермафродитизм - для встановлення статі дитини-7) різні форми кишкової непрохідності - для діагностики, контролю дезінвагінація і, нарешті, розсічення одиничних спайок з метою відновлення пасажу по кишечнику.
Протипоказання до лапароскопії у дітей, як і у дорослих, ділять на загальні та місцеві. До загальних відносяться вкрай важкий загальний стан хворого, виражена серцево-легенева недостатність, порушення згортання крові. Місцевими протипоказаннями є виражений спайковий процес органів черевної порожнини з передньої черевної стінкою, наявність свищів передньої черевної стінки.
Підготовка хворих, премедикація і анестезія
Обсяг заходів, виконуваних для підготовки дитини до ендоскопії, залежить від цілей і завдань дослідження, передбачуваного захворювання, віку і загального стану хворого.Підготовка до ендоскопічного дослідження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки полягає тільки в призначенні голоду протягом 6-8 ч перед маніпуляцією. При гострих масивних кровотечах попередньо ретельно промивають шлунок холодною водою, для того щоб видалити кров`яні згустки і створити сприятливі умови для повноцінного огляду.
Перед ендоскопією проводять премедикацію, вводячи вікову дозу 0,1% розчину атропіну за 30 хв до дослідження. Виняток становлять діти з передбачуваним поразкою кардіальної зони: премедикацию їм не проводять у зв`язку з небажаним релаксуючою дією атропіну на кардіоезофагальний сфінктер [Ісаков Ю.Ф. і ін., 1980].
Вибір оптимального варіанту знеболювання при езофагогастродуоденоскопіі залежить насамперед від віку дитини, тяжкості його стану і мети дослідження. Ендоскопічні дослідження верхніх відділів травного тракту у новонароджених і дітей перших 3 міс життя проводять без знеболювання, у дітей старше 7 років - як правило, під місцевою анестезією. У дітей у віці від 3 міс до 7 років доцільніше виконувати дослідження під загальним знеболенням, оптимальним варіантом якого є назофарингеального комбінований фторотан-закисно-кисневий наркоз. Показанням до застосування ендотрахеальної наркозу незалежно від віку хворого є важкий стан в до- і післяопераційному періоді, а також передбачувана значна тривалість ендоскопічного дослідження [Ісаков Ю.Ф. та ін .. 1980 Мостова С.С., 1980 Мопеепог. Л, 1976- Атет М. ет al., 1977].
Для проведення колоноскопії у дітей потрібна спеціальна підготовка шлунково-кишкового тракту. Напередодні дослідження днем дитині призначають 20-30 мл касторової олії всередину, ввечері ставлять дві очисні клізми з інтервалом в одну годину. Вранці в день дослідження також ставлять дві очисні клізми з інтервалом в одну годину, при тому останню бажано за годину до колоноскопії. Дослідження проводять натщесерце. Премедикація полягає у введенні вікової дози 1% розчину промедолу і 0,1% розчину атропіну за 30 хв до дослідження. Фіброколоноскопії у дітей виконують під загальним знеболенням, як правило, під масочний фторотан-закисно-кисневим наркозом [Долецкий
С.Я., Сурикова О.А., 1979].
Лапароскопія є оперативним втручанням, отже, дитини готують до цього дослідження, як до звичайної порожнинної операції. Премедикацію проводять за 30 хв до дослідження, вводячи внутрішньом`язово вікову дозу 1% розчину промедолу і 0,1% розчину атропіну. Лапароскопію у дітей виконують під загальним знеболенням, оптимальним варіантом якого є ендотрахеальний наркоз із застосуванням м`язових релаксантів, особливо у дітей раннього віку [Окулов А.Б., 1969- Долецкий С.Я., 1970].
Особливості методики ендоскопічних досліджень у дітей
Методика ендоскопічного дослідження верхніх відділів травного тракту у дітей не має суттєвих відмінностей від застосовуваної у дорослих хворих, слід лише підкреслити, що необхідно дуже обережно вводити ендоскоп під постійним візуальним контролем, так як велика небезпека пошкодження ніжної і тонкої слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки [Васі л тє в Ю. В., Лукашева Т. В., 1972- Ісаков Ю.Ф. та ін. 1977].
У дітей з хірургічними захворюваннями стравоходу і шлунка, крім прямої езофагогастродуоденоскопіі, широко застосовують також ретроградну езофагоскопію, яка є цінним додатковим методом дослідження. Проведення ретроградної езофагогастроскопіі показано хворим з гастростомою і рубцевими звуженнями стравоходу різної етіології, а також тим, кому проведена пластика стравоходу, в найближчому післяопераційному періоді для контролю і діагностики можливих ускладнень.
Ретроградну езофагогастроскопія виконують фіброскоп невеликого діаметра (7 мм) з торцевих розташуванням оптики. Дослідження проводять під загальним знеболенням в положенні дитини лежачи на спині. Фіброскоп вводять через гастростому в порожнину шлунка, спочатку здійснюють оглядовий огляд шлунка. Для огляду антрального відділу шлунка і воротаря хворого повертають на лівий бік, потім додають йому початкове положення і фіброскоп підтягують зі шлунка до гастростомічний каналу. Дистальний кінець ендоскопа згинають догори і просувають у напрямку до середньої лінії живота і вгору до появи в поле зору кардії. Потім дистальний кінець апарату кілька распрямляют, і фіброскоп легко входить в стравохід. При дослідженні велику увагу приділяють оцінці функціонального стану кардії, що особливо важливо при проведенні диференціальної діагностики стенозів стравоходу різної етіології (рефлюксна, вроджені, після опікові).
Интраоперационную ендоскопію у дітей проводять з метою отримання діагностичної інформації, яка може вплинути на хід операції (при ангіоматозних ураженні шлунково-кишкового тракту та ін.), Або для контролю за виконанням певного етапу оперативного втручання, наприклад під час інтраопераційного бужирования для профілактики розриву стравоходу. Інтраопераційне дослідження проводять в положенні хворого, необхідному для оперативного втручання. Методика інтраопераційної ендоскопії не має суттєвих відмінностей від застосовуваної при звичайному дослідженні стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, дослідження може бути прямим або ретроградним (у дітей з гастростомою).
Методика колоноскопії у дітей не має принципових відмінностей від застосовуваної у дорослих хворих. У дітей найбільш ефективний ротаційний спосіб проведення апарату з поетапним «сборіваніем» товстої кишки [Долецкий С.Я., Сурикова О.А., 1984]. Дослідження проводять в положенні хворого на спині. На різних етапах колоноскопії положення хворого слід міняти, щоб полегшити проведення ендоскопа через важкі для дослідження анатомічні зони. Особлива обережність необхідна при обстеженні новонароджених з підозрою на некротично-ентероколіт. В цьому випадку дослідженню піддаються лише дистальнівідділи сигмовидної і прямої кишки.
Методика лапароскопії у дітей також не має відмінностей від застосовуваної у дорослих хворих. Пневмоперитонеум накладають в горизонтальному положенні хворого, газ вводять шприцом Жане або спеціальним апаратом. Зазвичай для накладення пневмоперитонеума застосовують атмосферне повітря. Кількість газу при накладенні пневмоперитонеума у дітей залежить від віку дитини, величини і об`єму черевної порожнини. У дітей шкільного віку на дослідження йде від 2000 до 5000 мл газу. Зазвичай необхідна кількість газу визначають перкуторно і візуально безпосередньо в період його введення. Накладення пневмоперитонеума є одним з важливих моментів дослідження, що вимагає великої уваги анестезіолога, так як недостатня анестезія при введенні газу в черевну порожнину дитини може стати причиною рефлекторної зупинки дихання та серцевої діяльності.
Точки, в яких виробляють пункцію черевної порожнини, і основні моменти лапароскопії у дітей такі ж, як у дорослих. Ендоскопічний огляд проводять в наступному порядку: оглядовий огляд правого верхнього квадранта живота та інших відділів ведуть за годинниковою стрілкою, при необхідності візуальне дослідження доповнюють інструментальної «пальпацией» за допомогою спеціального маніпулятора. Після закінчення огляду газ випускають з черевної порожнини, на місце проколу черевної стінки накладають лейкопластир, що зближає краю раневого отвору. Протягом 1-2 днів після лапароскопії дитині призначають постільний режим.
Невдачі і ускладнення при проведенні фіброезофагогастродуоденоскопіі у дітей пов`язані, як правило, з порушенням методики дослідження, з неправильним вибором моделі фіброскопа і методу анестезії. У дітей, так само як і у дорослих, ускладнення можуть виникати в результаті реакції на місцеву анестезію і внаслідок порушення техніки ендоскопічного дослідження. У зв`язку з цим у дітей обмежено застосування для місцевої анестезії високотоксичних анестетиків (кокаїн і дикаин), 1% розчин дикаїну використовують для місцевої анестезії тільки у дітей старше 10 років.
Пошкодження стінки порожнього органа під час дослідження можуть бути різними: від травми слизової оболонки до перфорації полого органу. Найбільш грізне ускладнення - перфорація стравоходу, яка спостерігається досить рідко. Летальність в цих випадках вище, ніж при перфорації інших порожнистих органів. Власний досвід проведення більш 7 тис. Фіброезофагогастроскопію без ускладнень свідчить про малу травматичності цього методу дослідження.
При виконанні колоноскопії у дітей можуть відзначатися такі невдачі: 1) неможливо провести колоноскоп у вагу відділи кишечника, гак як товста кишка у дітей має безліч додаткових петель, один відділ переходить в інший під гострим углом- 2) не можна здійснити повноцінний огляд через післяопераційного передаються статевим шляхом в черевній порожнині: 3) неможливо виконати повноцінне дослідження в зв`язку з поганою підготовкою кишечника.
Ускладнення при колоноскопії, як правило, пов`язані з порушенням методики дослідження і, за даними літератури, зустрічаються вкрай рідко. Є лише окремі повідомлення про можливість перфорації товстої кишки при ендоскопічному дослідженні у дітей. Велике значення в профілактиці ускладнень має правильний вибір моделі колоноскопа з урахуванням вікового діаметра товстої кишки.
Ускладнення при лапароскопії у дітей можуть відзначатися безпосередньо при введенні лапароскопа, а також при проведенні додаткових хірургічних маніпуляцій під час цього дослідження. Виконання лапароскопії строго за розробленою методикою дозволяє уникнути серйозних ускладнень. При накладенні пневмоперитонеума внаслідок неадекватної анестезії може відзначатися рефлекторна зупинка дихання та серцевої діяльності [Окулов А.В., 1969]. Ускладнення можуть бути пов`язані також з пошкодженням органів черевної порожнини, що зустрічається вкрай рідко. Іноді відзначаються поранення судин сальника і нагнітання повітря в сальникову сумку. Як правило, при подібних пошкодженнях не спостерігається виражені кровотечі і немає необхідності в проведенні оперативного втручання.
