Лапароскопічне дренування черевної порожнини - посібник з клінічної ендоскопії
Вперше дренування черевної порожнини під час лапароскопії ми застосували в 1970 р при гострому панкреатиті для проведення перитонеального діалізу у хворого з панкреатогенной перитонітом, а потім стали з успіхом застосовувати цю операцію і при інших гострих захворюваннях (хвороба Крона, аднексит). В останні роки цей метод почали застосовувати в інших клініках, і він отримав високу оцінку [Юхтін В.І. і ін., 1977- Березів Ю.Є. і ін., 1978- Гуляєв А.В. і ін., 1978- Кочнев О.С., Кім І. А., 1978- Маят B.C. і ін., 1978].
Апаратура і інструменти
Дренування виконують в умовах пневмоперитонеума, що забезпечує безпеку пункції передньої черевної стінки троакаром.
ТАБЛИЦЯ 2.36. Зміні розмірів ЗАГАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА у віддалений період після ЕПТ (ЗА ДАНИМИ ЕРХГ)
Нами встановлено, що збільшений до ЕПТ діаметр загальної жовчної протоки в віддаленому періоді після операції зменшується (табл. 2.36).
Троакари для проведення трубок можуть бути використані прямі і вигнуті. Довжина їх - до 100-150 мм, внутрішній діаметр - 3-10 мм. Діаметр і довжина трубок визначаються цілями дренування і відстанню від точки пункції до області їх дії. Іригаційні трубки можуть мати внутрішній діаметр до 1-2 мм. Якщо по ним відтікає вміст черевної порожнини, то внутрішній діаметр повинен бути не менше 5-8 мм. На трубках слід обов`язково робити перфорацію для поліпшення їх дренажних властивостей.
Відео: Syringe and fire
Показання і протипоказання
Показанням до дренування черевної порожнини є захворювання, при яких не потрібна екстрена операція, але є необхідність у: 1) місцевому застосуванні лікарських препаратів-2) нейтралізації біологічно активних і токсичних речовин, що накопичуються в черевній полості- 3) механічної очистки черевної порожнини. До них відноситься більшість гострих захворювань черевної порожнини і малого таза, холецистит, панкреатит, хвороба Крона, аднексит і т.д. Метод застосовують в онкології для проведення внутрішньо-очеревинної хіміотерапії і при отруєннях для здійснення перфузії черевної порожнини.
Дренування черевної порожнини переслідує різні цілі: лікувальні - проведення інфузії лікарських речовин і перфузії черевної полості- 2) діагностичні - контроль в динаміці за характером змін в області черевної полості- 3) технічні - полегшення виконання повторних лапароскопії. Цілі дренування визначають і технічні особливості операції, зокрема вибір діаметра дренажу, їх кількість, напрямок розташування в черевній порожнині.
Питання про протипоказання може виникати, на наш погляд, лише в тих випадках, коли мова йде про дренуванні з лікувальною метою: 1) при порушенні цілості стінки порожнистих органів-2) при наявності «хірургічного» перитоніту, при якому показано екстрене оперативне втручання.
Деякі автори розширюють коло протипоказань до лапароскопічного дренування черевної порожнини, вважаючи, що його не можна застосовувати при перитоніті, інсульті та інфаркті міокарда [Саакян Н.Є., 1977]. На нашу думку, по-перше, перитоніт не завжди можна вважати протипоказанням до операції. Навпаки, при перитоніті, яка виникла як наслідок гострих запальних захворювань геніталій, ми широко і з успіхом застосовуємо внутрішньоочеревинне введення антибіотиків.
Методика
Після накладення пневмоперитонеума і введення лапароскопа (див. 2.1.8) в обраному для дренування місці виробляють місцеву анестезію передньої черевної стінки. Під контролем лапароскопа черевну стінку перфорируют троакаром, надаючи йому потрібний напрямок. Через гільзу троакара вводять дренаж і просувають його до такого району очеревини на необхідну глибину. Після вилучення троакара дренаж фіксують до шкіри. Показанням до введення одного катетера є місцеві запальні процеси. При розлитому перитоніті ставлять від двох до шести дренажів. За допомогою троакара їх проводять в будь-яку точку черевної порожнини (рис. 2.313).Діаметр дренажів залежить від цілей операції. При виконанні перфузії черевної порожнини нижні, дренажні, трубки повинні мати діаметр 5-10 мм, а верхні, іригаційні - 2-1 мм.
Напрямок дренажу надають троакаром і контролюють за допомогою лапароскопа. При необхідності воно може бути змінено тубусом лапароскопа, біопсійного щипцями і мандреном, який вводять в трубку. За допомогою мандрена можна контролювати місце розташування трубки, змінювати її напрямок в процесі лікування, якщо виявиться, що ліки за нього надходить погано і виникає підозра на перегин трубки.
Найближчі та віддалені результати. Ми зробили дренування черевної порожнини 219 хворим: при гострому панкреатиті - 86, з них 35 в поєднанні з пункцією і дренуванням жовчного міхура і холецістостоміей- хвороби Крона - 8, запальних захворюваннях геніталій 117- пухлинних захворюваннях 8 хворим.
Гострі запальні захворювання геніталій з`явилися найбільш частим показанням до операції. Якщо при цих захворюваннях запальний процес локалізувався в порожнині малого тазу, то обмежувалися тим, що над входом в малий таз залишали один мікроіррігатор діаметром 1-2 мм. При вираженому запальному процесі, що виходить за межі малого таза, встановлювали два чотири микроирригатора, спрямованих в порожнину малого таза і в черевну порожнину.
2.313. Лапароскопія. Дренування порожнини малого таза по гільзі троакара дренажем великого діаметру.
При хвороби Крона черевну порожнину дренувати в обох клубових ямках і в точці стояння троакара. Інфузію антибіотиків виробляли 2-4 рази на день в Фовлеровское положенні хворих в ліжку. Гінекологічних хворих після лапароскопії і дренування черевної порожнини переводили до відповідних відділень.
При внутрішньочеревної інфузії антибіотиків нами отримано швидкий і стійкий лікувальний ефект при гострих запальних захворюваннях. З 123 хворих, яким дренування вироблено з лікувальною метою, був оперований тільки один хворий з хворобою Крона. На операції, виконаної хворому на 2-у добу після дренування, не відзначено погіршення протягом патологічного процесу, тому обмежилися ревізією органів черевної порожнини.
Найбільше значення лапароскопічне дренування черевної порожнини має при гострому панкреатиті, будучи одним з важливих компонентів «закритого» методу лікування.
Обґрунтуванням доцільності застосування з лікувальною метою лапароскопічного дренування черевної порожнини при гострому панкреатиті з`явився багаторічний досвід лікування цього захворювання в нашій клініці. B.C. Савельєв і Ю.В. Огнев (1976) при порівняльному аналізі ефективності «закритих» і «відкритих» методів хірургічного лікування гострого панкреатиту показали, що летальність при застосуванні першого становить 16,7%, а другого - 43,2%, тобто було доведено перевагу «закритих» методів.
Про необхідність широко застосовувати лапароскопічне дренування черевної порожнини з наступним вливанням лікарських препаратів і перфузії свідчить той факт, що у 41% хворих на гострий панкреатит відзначається випіт, який містить велику кількість панкреатичних ферментів. За даними О.А. Умбрумянца і В.Г. Зайцева (1978), абсцеси, що виникають в черевній порожнині, розлитої перитоніт і ензимну токсемия є причиною смерті 70,1% хворих на деструктивний панкреатит.
Показанням до лапароскопічного дренування з наступним вливанням лікарських препаратів є гострий панкреатит, неускладнений панкреатогенной перитонітом.
При відсутності випоту в черевній порожнині в подпеченочное простір по гільзі троакара вводять один дренаж, який є і контрольним, і лікувальним. По ньому 2-4 рази на день вводять лікувальну суміш. Дренаж під пов`язкою залишається відкритим і дозволяє рано визначити наявність геморагічного ексудату в черевній порожнині. У зв`язку з цим внутрішній діаметр трубки повинен бути не менше 3-5 мм.
При наявності невеликої кількості прозорого випоту дренування здійснює
погіршення перебігу хвороби і необхідністю перейти від інфузії до перфузії. Крім дренажу, який вводять через гільзу троакара, ще два (через проколи в подреберьях) встановлюють в поддіафрагмальние простору. Ці трубки є мікроіррігатор, їх діаметр може дорівнювати 1-2 мм. Лікувальна суміш, яку вводять в черевну порожнину, містить антіферменти (гордокс, контрикал та ін.), Антибіотики (канаміцин) і 0,25% розчин новокаїну.
Інфузія антіферменти і антибіотиків проведена 34 хворим на гострий панкреатит, з них набрякла форма спостерігалася у 9, жирової панкреонекроз - у 18 і геморагічний - у 7 хворих. Перфузія виконана 41 хворому з панкреонекроз (у 4 - жирової і у 37 - геморагічний) і панкреатогенной перитонітом.
Для перфузії застосовують суміш, що складається з 1 л розчину Рінгера-Локка, 200 мм 0,5% розчину новокаїну, 0,5 г канаміцину і антіферметов (добове дозування 80000- 100 000 ОД контрикала або 300000-500000 ОД трасилола). Добовий обсяг рідини, що вводиться може досягати 4-12 л в залежності від адекватності відтоку. У 1-й день лікування протягом 2-3 ч перфузат вводять струминно, щоб він поширювався по всій черевної порожнини, потім переводять хворих з горизонтального положення в Фовлеровское і домагаються відтоку рідини з черевної порожнини по обидва дренажам.
Кількість рідини, що вводиться визначається багатьма факторами: функціональним станом серця, печінки і нирок, результатами лабораторного дослідження відтікає рідини і т.д. У 1-у добу допускається дефіцит рідини в межах 1-2 л, а з 2-3-х діб дефіциту не повинно бути.
На кінець 1-х діб лікування у більшості хворих на гострий панкреатит зменшилися явища інтоксикації, больовий синдром і метеоризм, припинялася блювота, в відтікає з черевної смуг рідини різко знижувалася активність трипсину і ліпази. Активність амілази знижувалася пізніше (на 2-3-й день). Тривалість перфузії визначається індивідуально і становить 3-5 днів. Терміни визначаються станом хворих і результатами лабораторних досліджень крові та перитонеальній рідині.
З 75 хворих з деструктивними формами гострого панкреатиту, яких лікували за допомогою ендоскопічного «закритого» методу, померли 13 (17,3%). У 7 з 13 хворих з зачеревним поширенням панкреатичного ексудату розвинулися гнійні ускладнення, які послужили показанням до проведення люмботомія. Ускладнень при виконанні цих операцій ми не спостерігали. Аналогічні результати при деструктивному панкреатиті отримані Ю.А. Нестеренко та співавт. (1978). На їх матеріалі летальність склала 20%.
Таким чином, лапароскопічне дренування черевної порожнини відкриває нові перспективи ендоскопічного лікування ряду гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини і малого таза.
