Лапароскопічна семіотика в гінекології - посібник з клінічної ендоскопії

Відео: ендометріоми матки

ДІАГНОСТИЧНА ендоскопії

Лапароскопічної Семіотика ЗАХВОРЮВАНЬ

Новоутворення і хронічні запальні захворювання геніталій

Міома матки.

У клінічній практиці часто доводиться здійснювати диференціальну діагностику міоми матки, особливо субсерозной, пухлин і пухлинних утворень яєчників (рис. 4.2). Субсерозна міома матки не завжди є показанням до оперативного лікування, в той час як при яєчникових утвореннях, особливо справжніх пухлинах, оперативне втручання необхідне навіть при наявності екстрагенітальних захворювань. Особливо важливо правильно вирішити питання у хворих похилого та старечого віку з різними важкими екстрагенітальні захворювання, коли при наявності справжніх пухлин яєчника операція повинна бути проведена за життєвими показаннями.
При кульдоскопія не представляє труднощів діагностика субсерозних
вузлів, що виходять із задньої стінки матки, і інтралігаментарная. Тільки в тому випадку, коли оглянуті обидва яєчника і встановлено, що вони не змінені, пальпируемое освіту можна розцінити як субсерозний вузол, що виходить із передньої стінки матки.
При лапароскопії легко визначити всі види міоми матки (крім субмукозной і, рідко, интралигаментарной). При інтерстиціальної міомі матки видно місця відходження зв`язок, маткових труб і незмінений судинний малюнок. Форма матки при інтерстиціально-субсерозной міомі залежить від розташування вузлів. Субсерозні міоми, як правило, різко змінюють конфігурацію матки (рис. 4.3), іноді матка стає схожою на конгломерат «картопляних бульб».
Субсерозні і інтерстіціально- субсерозні вузли розрізняються за зовнішнім виглядом в залежності від переважання фіброзної або міоматозної тканини. Фіброзні вузли мають вигляд білуватих горбистих пухлин різної величини. На поверхні їх судинний малюнок, як правило, не виражений. При інструментальної «пальпації» встановлюють, що вони дуже щільні. Міоматозного вузли відрізняються яскраво-червоною або «мармурової» нерівномірним забарвленням з вираженим судинним малюнком.

Відео: Пластична хірургія

1. Лапароскопія. Субсерозна міома матки.
2. Лапароскопія. Субсерозна міома матки. яка виходить із її дна.
3. Лапароскопія. Міома матки. прикрита великим сальником.

Діагностика міоми матки може бути утруднена, якщо пухлина виходить з бічного ребра матки і розташовується інтралігаментарно. Лікар-ендоскопіст бачить лише верхній полюс освіти в листках широких зв`язок. У цих випадках, користуючись оглядовим лапароскопом без маніпулятора, визначити консистенцію, а отже, і характер пухлини, орієнтуючись на судинний малюнок, практично неможливо. При інструментальної «пальпації» пухлини і зміщення матки за допомогою внутрішньоматкового зонда в сторону, протилежну освіти, можна отримати правильне уявлення про джерело пухлини.
У деяких випадках міома матки поєднується із запальним процесом в малому тазі. Лапароскопічна картина в даному випадку характеризується гіперемією серозного покриву матки і парієтальної очеревини. Видна мережа розширених судин, що в нормі не спостерігається. Якщо міома матки закрита великим сальником, то, зміщуючи його маніпулятором і надаючи хворий положення Тренделенбурга, вдається встановити діагноз. Іноді лежить на міомі сальник на окремих ділянках досить тонкий і крізь нього просвічується пухлина, що має характерний колір, консистенцію і судинний малюнок (рис. 4.4).
Міоматозного вузли, в яких порушений кровообіг, виглядають синюшно-багряними, серозна оболонка їх тьмяна. Під нею визначаються численні крововиливи від мелкоточечних петехий до великих, діаметром 2-3 см. Як правило, видно реакція оточуючих тканин: гіперемія очеревини, що покриває сусідні органи, випіт -від серозного до геморагічного, іноді з пластівцями фібрину.
Для диференціальної діагностики субсерозной міоми матки і пухлини яєчників запропонований ряд додаткових методів дослідження, газова рентгенопельвеографія [Грязнова І.М., 1972], внутрішньоматкова флебографія [Грязнова І.М., 1972- Бохман Я.В. і ін., 1972]. Однак рентгенопельвеографія не завжди дає правильні результати. У деяких випадках тінь пухлини матки накладається на яєчник, внаслідок чого неможливо визначити джерело освіти і його характер. Величину пухлини також важко визначити, оскільки виявляються тільки поздовжній і поперечний розміри її, без урахування третього розміру. Важко встановити точний діагноз при спаечном процесі в малому тазі. Крім того, при рентгенопельвеографіі можна отримати уявлення тільки про зовнішніх контурах органів і пухлинних утворень, без урахування таких параметрів, як поверхня капсули, забарвлення, вираженість судинного малюнка, характер вмісту пухлини.
Ультразвукове сканування [Здановский В.М. і ін., 1979- Стрижова Н.В. і ін., 1979] і термографія [Стрижова Н.В. і ін., 1979], незважаючи на їх безперечну цінність.
Диференціальна діагностика між пухлинами матки і придатків проводилася нами у 96 хворих. До лапароскопії на підставі даних пальпаторного та інструментального досліджень найбільш вірогідним вважали наявність пухлини яєчника. Після проведення лапароскопії у 32 хворих була виявлена міома матки, у 3 - кистома яєчника, у 9 - поєднання міоми матки і кістоми яєчника, у 11 - запальні тубооваріальні освіти, у 7 хворих захворювань не виявлено.
Таким чином, можна зробити висновок, що лапароскопія є ефективним методом, що дозволяє встановити характер і джерело пухлинного освіти в малому тазі, особливо у хворих старше 50 років і у осіб з важкими супутніми захворюваннями.

Пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників.

Серед пухлинних утворень геніталій пухлини яєчників по частоті займають друге місце [Нечаєва Н.Д., 1972]. Діагностика пухлин і пухлинних утворень до теперішнього часу важка. Однією з важливих задач в гінекологічній практиці є своєчасне виявлення справжніх пухлин яєчника, що є профілактикою злоякісного переродження кістом яєчника [Краєвська І. С, 1978].
Труднощі при диференціальної діагностики пухлин і пухлинних утворень яєчників частіше виникають у хворих з надмірним відкладенням жирової тканини на передній черевній стінці, а також у хворих, раніше перенесли гінекологічні операції. Запально-спайкові процеси в малому тазі нерідко розцінюють як пухлини і пухлинні утворення. Варикозне розширення вен малого тазу і матки при гінекологічному дослідженні нерідко створюють враження пухлинного процесу в малому тазі.
При кульдоскопія і лапароскопії можна визначити розміри яєчників, поверхня пухлини, нерідко характер вмісту пухлини, вираженість судинної мережі, наявність папілярних розростань на поверхні.
Ретенційні кісти зазвичай невеликих розмірів, з тонкостінної прозорою капсулою, через яку просвічується гомогенне вміст. Можна виявити кілька невеликих кіст. При бічному освітленні ретенційні освіти набувають рівномірний блакитний відтінок різної інтенсивності (рис. 4.5).

1. Лапароскопія. Ретенційна кіста яєчника.
2. Лапароскопія. Фіброма яєчника.
3. Лапароскопія. Проста серозна кістама яєчника.
4. Лапароскопія. Двокамерна ендометріоїдна кіста яєчника.
5. Лапароскопія. Зовнішній ендометріоз: відкладення гемосидерину на очеревині.

 При невеликих ретенційних кістах видно незмінна поверхню іншої частини яєчника з фолікулами і навіть жовтими тілами. Судинний малюнок на капсулі ретенційних утворень може бути різноманітним, але зазвичай має вигляд ніжної петлистой мережі.
Під час лапароскопії точно діагностують параоваріальні кісти: завжди видно яєчник, розташований окремо, збережено його дольчатое будова, він білястого кольору з фолікулами і жовтим тілом, а пухлинне утворення різних розмірів лежить між зв`язками або у зовнішнього полюса яєчника. Залежно від величини кісти спостерігається різне розташування маткової труби, іноді вона розпластаний на опухолевом освіті.
Ендометріоїдних кіст яєчників мають вигляд пухлинних утворень з щільною, гладкою, непрозорою капсулою голубоватосінюшного кольору (рис. 4.6). Можна з упевненістю ставити діагноз ендометріозу яєчників, якщо на капсулі кісти і на очеревині малого тазу видно відкладення гемосидерину в вигляді плям коричневого ( «шоколадного») кольору (рис. 4.7) або характерні синюшно-багряні, нерідко кровоточать ендометріоїдні «глазки». Навколо них видно набряк, рубцева інфільтрація тканин, місцями крововиливи.
Дермоїдні кісти при лапароскопії представляються у вигляді пухлинних утворень нерівномірною жовтувато-белесоватой забарвлення. При пальпації маніпулятором вони дуже щільні. Певне диференційно-діагностичне значення має розташування їх у передньому склепінні на відміну від інших видів пухлин, які зазвичай виявляють у прямокішечноматочном просторі. «Ніжка» дермоїдних кіст зазвичай подовжена, стоншена, судини у власній зв`язці яєчника мають штопорообразно вид, на капсулі кісти можуть бути дрібні крововиливи.
Запальні тубооваріальні освіти, або сактосальпінкси, як правило, гладкостінні. При наявності Гідросальпінкс стінки труби стоншені і через них нерідко просвічує прозоре вміст. Про запальної природі утворень свідчить спайковий процес в малому тазі, який може бути виражений дуже сильно.
Фіброми яєчника мають вигляд пухлини округлої або овоидной форми, щільної консистенції, зі згладженим рельєфом поверхні, мізерної васкуляризацией оболонки (рис. 4.8). Капсула зазвичай білого кольору, судини видно тільки в області маткової труби, але можливий і білувато-рожевий відтінок забарвлення з невираженою васкуляризацией.
Прості серозні кістоми при бічному освітленні на відміну від ретенційних утворень мають забарвлення від блакитного до белесоватосерого, що пояснюється нерівномірною товщиною капсули. Кістоми найчастіше тонкостінні, незміненій яєчникової тканини практично немає, судинний малюнок виражений значно, деякі ділянки судин розширені - явища часткового застою (рис. 4.9).
Ціліоепітеліальной папілярні кістоми - зазвичай пухлини з щільною, непрозорою, белесоватой гладкою капсулою. Важливим диференційно-діагностичним візуальним ознакою є сосочкові розростання на зовнішній поверхні капсули пухлини. Вони можуть бути поодинокими у вигляді бляшок, які виступають над поверхнею, або утворюють скупчення і розташовуються в різних відділах яєчника, тому необхідно оглянути капсулу повністю.
Псевдомуцінозная кістоми при лапароскопії є пухлини неправильної форми, з щільною, товстої, непрозорою капсулою різного кольору - від білувато-сірого до синюшного. Видно кордону між «камерами». На капсулі цих кіст добре видно яскраві, розгалужені, нерівномірно потовщені великі судини. Багатокамерні і односторонні пухлини найчастіше виявляються псевдомуцінозная кістоми.

1. Лапароскопія. Перекрут ніжки кісти яєчника.
2. Лапароскопія. Метастази раку яєчника в печінку.

Лапароскопія при підозрі на гормонопродуцірующіе пухлини має обмежене значення, так як пухлина може бути розташована в глибині яєчника і недоступна не тільки біопсії, а й огляду.
При перекруте ніжки пухлини яєчника при лапароскопії виявляють освіту синюшно-багряного кольору. Залежно від часу, що пройшов з моменту перекручення ніжки пухлини, зміни, викликані порушенням кровообігу в капсулі, різні. Іноді колір капсули звичайний, але на поверхні її видно точкові крововиливи від одиничних до множинних (рис. 4.10). У деяких випадках пухлина темно-вишневого, майже чорного кольору.
При раку яєчників величина пухлини може бути різною. Форма пухлин округла, овальна, або неправильна. Пухлини горбисті, різної консистенції, частіше м`якуватої. Поверхня на деяких ділянках залишається гладкою, а в основному представляє собою тендітні, кришаться папілярні розростання у вигляді цвітної капусти різного кольору: білястого, сірувато-жовтуватого, темно-вишневого з ділянками крововиливів.
При підозрі на рак або встановленні діагнозу раку яєчників необхідно оглянути печінку, великий сальник і парієтальних очеревину. Лапароскопічний діагноз раку IV стадії грунтується на тому, що на поверхні печінки і парієтальноїочеревині виявляють щільні білясті-жовті освіти або такі ж папілярні розростання, як і в малому тазі. Вони можуть бути поодинокими або у вигляді скупчень. Іноді видно окремі вузли до 5 -6 см в діаметрі (рис. 4.11). У черевній порожнині при лапароскопії при раку яєчників виявляють рідину в кількості від декількох мілілітрів до 1-2 л і більше. Асцитичну рідина необхідно оцінити не тільки візуально, а й поставити під цитологічному дослідженню. Якщо кількість вільної рідини недостатньо, то під час лапароскопії через голку для накладення пневмоперитонеума або операційний канал лапароскопа вводять новокаїн або ізотонічний розчин хлориду натрію і виробляють аспірацію змиву.
Оцінка стадії ракового процесу і визначення можливості радикальної операції не може грунтуватися тільки на даних лапароскопії, так як при візуальної діагностики видно лише верхній полюс пухлинного конгломерату і судити про поширення процесу в параметрии не представляється можливим.
Наші дослідження показали також, що лапароскопія при підозрі на пухлини яєчника важлива ще й тому, що деякі патологічні стани, які не потребують оперативного лікування, такі, як спайковий процес в черевній порожнині, варикозне розширення вен, зовнішній ендометріоз, можуть імітувати пухлинне утворення придатків. Однак слід враховувати, що іноді при відсутності зовнішніх змін капсули виключити справжню пухлину яєчника не представляється можливим, в зв`язку з чим при наявності яичникового освіти необхідно встановити показання до оперативного лікування.
За нашими даними, з 143 хворих, яким проведена діагностична лапароскопія в зв`язку з підозрою на пухлини яєчників, у 1 2 хворих можна було відмовитися від оперативного лікування. У цих хворих замість передбачуваної пухлини яєчника виявили спайковий процес (у 9), тубооваріальні освіти запального характеру (у 10), пухлини кишечника (у 4), варикозне розширення вен параметрия (у 9), у 11 хворих патології геніталій не виявили.
Таким чином, пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників мають чітку візуальну картину, яка сприяє встановленню більш точного і раннього діагнозу, а отже, і більш правильному вибору терапії.
При варикозному розширенні вен малого таза, яке при гінекологічному дослідженні розцінюють як пухлина яєчників, під час лапароскопії видно незмінені яєчники і маткові труби. У мезосальпинкс і в підставі широких маткових зв`язок виявляють розширені до 1-1,5 см в діаметрі покручені вени, що утворюють «клубки».
При розширенні пристінкових тазових вен парієтальних очеревина малого таза нерівномірно вибухає, через неї просвічують пульсуючі судини синюшного кольору. При венозній стазе матка збільшена, має трикутну форму, серозний покрив її нерівномірний, червонувато-ціанотичний, «мармуровий», можуть бути видні розширені вени, особливо на рівні внутрішнього зіва.