Діагностична ендоскопія вад розвитку і захворювання шлунково-кишкового тракту у дітей - посібник з клінічної ендоскопії

ДІАГНОСТИЧНА ендоскопії при захворюваннях ДИТЯЧОГО ВІКУ
Пороки розвитку та захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
Ендоскопічна семіотика. У дітей із захворюваннями стравоходу необхідність в проведенні фіброендоскопічні дослідження виникає при хімічних опіках, рубцевих звуженнях стравоходу різної етіології, шлунково-стравоходу рефлюксі, портальної гіпертензії та кровотечах [Ісаков Ю.Ф. і ін., 1977, 1980 Атлет М., 1977].
У дітей, у яких запідозрений хімічний опік стравоходу і шлунка, ендоскопічне дослідження є методом вибору при визначенні поширеності і глибини ураження, а також тактики лікування. При маловиражених клінічних проявах діагностична фіброендоскопія може бути проведена в 1-у добу. На 2 3-е добу обстежують дітей з вираженими клінічними симптомами опіку травного тракту. Подібна тактика дозволяє більш ніж у 50% дітей, що надходять з підозрою на хімічні опіки стравоходу, виключити ураження стравоходу і шлунка та значно скоротити терміни перебування в стаціонарі.
При першому діагностичному дослідженні встановлюють опік I ступеня і імовірно II-III ступеня (без диференціювання). Опік I ступеня ендоскопічно характеризується гіперемією і набряком слизової оболонки, не вимагає проведення спеціального лікування в умовах стаціонару. При опіку стравоходу і шлунка II-III ступеня відзначаються множинні ерозивні дефекти слизової оболонки з фібринозний накладеннями сірувато-білого кольору. Диференціювання опіку II і III ступеня проводять при повторному ендоскопічному дослідженні через 3 тижні. До цього часу відзначається повна регенерація опіку II ступеня, на місці якого можуть відзначатися лише незначна гіперемія і набряк слизової оболонки. При опіку III ступеня в ці терміни зберігаються множинні ерозії з фібринозний накладеннями, легко кровоточать при доторканні фіброскоп, характерна також ригідність стінок стравоходу при инсуффляции повітря. Більш ніж у 30% дітей відзначається поєднання опікових поразок стравоходу і шлунка, що також встановлюють при фіброендоскопічні дослідженні.
Безсумнівну діагностичну цінність представляє фіброендоскопія при захворюваннях, що супроводжуються порушенням прохідності стравоходу. Найбільш часто у дітей доводиться диференціювати такі захворювання, що супроводжуються порушенням прохідності стравоходу: рубцевий стеноз стравоходу після хімічного опіку, стеноз стравоходу внаслідок шлунково-стравохідного рефлюксу, вроджений стеноз стравоходу, ахалазію. При рубцевих звуженнях стравоходу при ендоскопічному дослідженні встановлюють рівень і ступінь стенозу, справжню протяжність стенозированного ділянки, характер рубцевого ураження слизової оболонки стравоходу, наявність запальних змін в дистальному відділі стравоходу, а також оцінюють функціональний стан кардії.
Для рубцевих післяопікових стенозів стравоходу характерні зміни слизової оболонки у вигляді белесоватой смугастість, що відзначається в різних відділах, і ригідності стінок. В області стенозу зміни більш виражені, рубець в основному щільний, грубий, білуватий, протяжність стенозированного ділянки і локалізація стенозу можуть бути різними (рис. 2.231).
Найбільш характерними ендоскопічними ознаками рефлюксна стенозу стравоходу є зяяння кардії, виражені зміни в дистальному відділі стравоходу, обумовлені езофагітом, які поширюються до місця звуження, а нерідко відзначаються і в самому стенозованої ділянки (рис. 2.232).
При природженому стенозі стравоходу відзначається нормальна функція кардії і відсутні запальні і рубцеві зміни на інших ділянках слизової оболонки. Ригідність стравоходу зазвичай обмежується зоною звуження. Просвіт в області стенозу завжди має центральне розташування і правильну округлу форму, протяжність стенозированного ділянки невелика (рис. 2.233).
При ахалазії виявляють розширення просвіту стравоходу і щільно зімкнуту кардіо. Характерним симптомом є застій харчових мас в дистальному відділі стравоходу. Кардіо нерухома, складки її стоншена, при инсуффляции повітря не розкривається, проте ендоскоп вільно проходить в шлунок без відчуття перешкоди з боку кардії (рис. 2.234).
З вад розвитку стравоходу у дітей найбільш складна діагностика станів, що супроводжуються шлунково-стравохідним рефлюксом. Найбільш важким завданням є встановлення причини шлунково-стравохідного рефлюксу. Найчастіше він обумовлений грижею стравохідного отвору діафрагми, уродженим коротким стравоходом (пороком розвитку, при якому дистальний відділ стравоходу вистелений слизовою оболонкою шлунка) і халазою кардії. Фіброендоскопія дозволяє встановити наявність і характер езофагіту, визначити причину рефлюксна синдрому.
Ендоскопічним критерієм для постановки діагнозу грижі стравохідного отвору діафрагми є пролабирование в просвіт стравоходу слизової оболонки шлунка у вигляді характерних складок, причому вибухне її при невеликих грижах, які частіше зустрічаються у дітей, як правило, виражено на одній стінці стравоходу, переважно на задній. Зубчаста лінія - лінія з`єднання слизової оболонки стравоходу і шлунка за рахунок переміщення частини шлунка в стравохід зміщується вище проекції діафрагмальної щілини. Особливо гостро це видно при добуванні ендоскопа, при цьому в просвіт стравоходу пролабіруют складки слизової оболонки шлунка (рис. 2.235).
Ендоскопічними ознаками вродженого короткого стравоходу є зміщення зубчастої лінії вище рівня стравохідного кільця діафрагми. На відміну від грижі стравохідного отвору діафрагми при вродженому короткому стравоході відсутні характерні складки слизової оболонки шлунка (рис. 2.236).
Ендоскопічними ознаками халазою є симптом зяяння кардії (при виключенні атропинизации перед дослідженням), зниження тонусу стравоходу на різних його рівнях, спостережуваний під час дослідження шлунково-стравохідний рефлюкс (рис. 2.237).

1. Езофагоскопія. Рубцевий післяопікових стеноз стравоходу.
2. Езофагоскопія. Рефлюксна стеноз стравоходу.
3. Езофагоскопія. Природжений стеноз стравоходу.
4. Езофагоскопія. Ахалазії кардії.
5. Езофагоскопія. Грижа стравохідного отвору діафрагми.

1. Езофагоскопія. Природжений короткий стравохід.
2. Езофагоскопія. Халазія кардії.
3. Езофагоскопія. Варикозне розширення вен стравоходу.
4. Гастроскопия. Пілоростеноз у новонародженого.
5. Гастроскопия. Ендоскопічна картина воротаря у новонародженого.

Фіброендоскопічні оцінка стану слизової оболонки стравоходу у хворих із захворюваннями, що супроводжуються шлунково-стравохідним рефлюксом, грає роль не тільки в діагностиці, а й у виборі комплексу лікувальних заходів. Встановлено, що шлунково-стравохідний рефлюкс більш, чому 80% дітей ускладнюється розвитком езофагіту.
При портальної гіпертензії у дітей фіброендоскопічні дослідження проводять для виявлення варикозного розширення вен стравоходу і шлунка. При цьому ендоскопічно визначаються довгасті покручені вибухне слизової оболонки синюшного або білястого кольору, слизова оболонка стравоходу може бути візуально не змінена (рис. 2.238).
Фіброендоскопія у новонароджених з синдромом блювоти є найбільш безпечним і високоінформативним методом дослідження, що дозволяє в максимально короткі терміни поставити правильний діагноз - виключити шлунково-стравохідний рефлюкс, що викликається вадами розвитку кардії, і провести диференційну діагностику між пілоростенозом і пилороспазмом [Мостова С. З, 1980] .
Ендоскопічна картина пілоростеноза характеризується наявністю потовщених ригідних складок пролабірующая в антрум воротаря, значним звуженням або повною відсутністю його просвіту. При роздуванні отвір воротаря не розкривається, складки не змінюють форму (рис. 2.239).
При пилороспазме у відповідь на інсуффляцію повітря можна спостерігати повне розкриття пілоруса, при цьому вдається оглянути неизмененную слизову оболонку дванадцятипалої кишки (рис. 2.240).
Гастродуоденіт у дітей є одним з найбільш часто зустрічаються захворювань шлунково-кишкового тракту. На підставі ендоскопічних даних можна зробити висновок, що у дітей частіше спостерігаються поєднані ураження шлунка і дванадцятипалої кишки, ізольоване ураження шлунка відзначається лише у 10% хворих [Мазурін
А.В. та ін., 1975.]. Переважною формою ураження є поверхневий гастродуоденіт, рідше - гіпертрофічний. Ерозивні, атрофічні і змішані форми гастродуоденіту у дітей зустрічаються рідко.
Поверхневий гастрит характеризується гіперемією і набряком слизової оболонки, великою кількістю слизу на шлункових складках. При гіпертрофічному гастриті у дітей зміни частіше локалізуються в антральному відділі шлунка. Слизова оболонка при цьому потовщена, має зернистий малюнок, легко ранима, характерні точкові крововиливи. Нерідко спостерігаються псевдополіпозние розростання. При субатрофіческіх гастриті виявляються виражена блідість слизової оболонки, її витончення, що просвічуються судини і згладжена шлункових складок.
Виразкова хвороба у дітей зустрічається значно рідше, ніж у дорослих, в основному в шкільному віці [Мазурії А.В. і ін., 1975- Степанов Е.А. і ін., 1981]. Виразки локалізуються переважно в дванадцятипалій кишці. При цьому на тлі вираженого дуоденита ендоскопічно виявляється дефект слизової оболонки з високим запальним валом. Виразковий дефект, як правило, покритий фібринозний нальотом. Розміри і форма виразкових дефектів різні. Як правило, виразки поодинокі, досить рідко зустрічається множинне ураження. При ендоскопічному контролі в процесі лікування можна спостерігати весь процес загоєння виразки: спочатку зменшується гіперемія, спадає набряк слизової оболонки, краю виразкового дефекту стають більш щільними, з`являються грануляції. Через 5-6 тижні від початку лікування спостерігається рубцювання виразкового дефекту з утворенням рубця лінійної або зірчастої форми. Рельєф слизової оболонки і архітектоніка складок відновлюються не раніше ніж через рік. Ендоскопічне дослідження показано при підозрі на пухлиноподібне утворення стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. Характерних особливостей ендоскопічної картини при пухлинах вказаних органів у дітей, в порівнянні з дорослими, не спостерігається. Слід помститися, що новоутворення верхніх відділів травного тракту у дітей зустрічаються вкрай рідко.

Невідкладна ендоскопія

 Екстрене ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного тракту у дітей виконують при гострих кровотечах, сторонніх тілах в шлунково-кишковому тракті, а також у новонароджених з вадами розвитку стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, що супроводжуються клінічними симптомами високої кишкової непрохідності [Ісаков Ю.Ф. і ін., 1980 Мостова С.С., 1980.].
При сторонніх тілах в шлунково-кишковому тракті фіброендоскопія має явну перевагу в порівнянні з використанням жорстких езофагоскопа, так як видалення стороннього тіла виробляють під постійним візуальним контролем. До недавнього часу вважалося, що сторонні предмети слід видаляти тільки за допомогою жорсткого езофагоскопа, оскільки при цьому завдяки введенню в тубус колючої або ріжучої частини стороннього тіла зменшується можливість пошкодження слизової оболонки. Застосування шінірующіх трубок при видаленні гострих сторонніх предметів за допомогою фіброскопа значно спрощує цю методику і дозволяє здійснювати візуальний контроль на всіх етапах видалення стороннього тіла [Атет М. el al&bdquo- 1977].
Сторонні тіла з шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей можуть бути вилучені лише за допомогою фіброендоскопія. Не слід видаляти сторонні предмети за допомогою ендоскопії в тих випадках, якщо існує небезпека пошкодити цілість стінки стравоходу, шлунка або дванадцятипалої кишки або якщо сторонні тіла вже викликали перфорацію.
При гострих кровотечах з верхніх відділів травного тракту у дітей фіброендоскопія є методом вибору при встановленні джерела кровотечі, характеру ураження, а також відіграє провідну роль у виборі комплексу гемостатичної терапії.
Найбільш частими причинами кровотеч у дітей є стресові післяопераційні виразки шлунка, і дванадцятипалої кишки і геморагічні ерозійні гастродуоденіти, що виникають після важких оперативних втручань на серці, стравоході і органах черевної порожнини, а також після важких поєднаних черепно-мозкових травм [Ісаков Ю.Ф. і ін., 1977, 1980]. Значно рідше гострі кровотечі у дітей спостерігаються при захворюваннях соматичного характеру. Виразкова хвороба у дітей вкрай рідко ускладнюється розвитком гострих кровотеч. Як правило, це ускладнення спостерігається у дітей старшої вікової групи з виразковим ураженням дванадцятипалої кишки.
Встановлення джерела кровотечі при портальній гіпертензії у дітей в ряді випадків утруднено. Так, при ендоскопії, що виконується в період кровотечі, можуть бути виявлені спали варикозні вени і ерозивний ділянку, розташований в кардіоезофагальной зоні. При гострих кровотечах у дітей фіброендоскопія проводять не тільки для діагностики, але і для виконання різних гемостатических маніпуляцій через ендоскоп.
В даний час кількість методик лікувальної ендоскопії при гострих кровотечах безперервно збільшується. При ерозивних ураженнях слизової оболонки і одиничних локалізованих виразкових дефектах ефективне застосування діатермокоагуляції, а також нанесення після попередньої обробки поверхні, що кровоточить аерозольних плівкоутворювальних препаратів, добре фіксуються на слизовій оболонці. З цією ж метою застосовують спеціальний клей МК-6. Хороший гемостатичний ефект відзначається при поєднанні діатермокоагуляції з подальшим нанесенням на цю ділянку клею або плівкоутворювального аерозольного препарату. При профузном кровотечі методом вибору є оперативне втручання.

1. Дуоденоскопія. Мембранозна форма атрезії дванадцятипалої кишки у новонародженого.
2. Езофагоскопія. Ендоскопічна картина прямого анастомозу в найближчому післяопераційному періоді у новонародженого з атрезією стравоходу.

Екстрене ендоскопічне дослідження, яке проводять у новонароджених з клініко-рентгенологічними симптомами високої кишкової непрохідності, дозволяє діагностувати такий порок розвитку, як атрезія дванадцятипалої кишки. При цьому ендоскопічне дослідження дозволяє не тільки підтвердити наявність непрохідності, а й встановити форму атрезії кишки до операції (рис. 2.241).
Велике практичне значення має також проведення фіброендоскопічні дослідження у новонароджених, оперованих з приводу атрезії стравоходу. Ендоскопія, виконувана з метою контролю в найближчому післяопераційному періоді після накладення прямого анастомозу, дозволяє отримати у даної групи хворих найбільш об`єктивні дані про стан анастомозу, своєчасно виявити тенденцію до стенозированию, а отже, в ранні терміни застосувати активну лікувальну тактику (рис. 2.242).