Інші види ендоскопічних операцій на шлунково-кишкового тракту - посібник з клінічної ендоскопії
За допомогою гастродуоденальних ендоскопів можна здійснювати ще низку лікувальних маніпуляцій. Найбільшого поширення набули склерозування вен і проведення зондів.
Склерозування варікознорасшіренних вен стравоходу і шлунка
Особливу групу серед хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами складають хворі з кровотечею з арозірованних варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка, у яких причиною кровотечі є захворювання печінки, що супроводжуються підвищенням венозного тиску в системі портальної вени.
Незважаючи на успіхи, досягнуті в хірургічному лікуванні стравохідно-шлункових кровотеч, що виникли на грунті портальної гіпертензії, летальність після цих операцій залишається високою і коливається від 20 до 50%, а рецидиви кровотечі відзначаються в 3-12% випадків [Пациора М.Д. і ін., 1980 Шалімов А.А. та ін., 1980.]. Загальновідомі консервативні заходи, такі, як загальна інтенсивна гемостатична терапія, тампонада варикозно-розширених вен стравоходу балонами Блекмора і інші методи тимчасової зупинки кровотечі, часто бувають неефективні,
Застосовувані в останні роки методи місцевої гемостатичної терапії за допомогою ендоскопа електрокоагуляція джерела кровотечі, обколювання його судинозвужувальними препаратами, лазерне опромінення і ін., Не дозволяють зупинити кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. Це пов`язано, по-видимому, з частковою або повною втратою еластичних і м`язових волокон варикозно-розширених вен, наявністю ділянок атрофії і виразок в їх стінці, порушеннями в системі згортання крові внаслідок печінкової недостатності.
Принципово новим методом, який використовують для зупинки кровотечі або його профілактики, є склерозування варікознорасшіренних вен стравоходу і шлунка шляхом введення склерозуючих лікарських речовин за допомогою голки через канал ендоскопа.
Вперше цей метод був застосований в 1939 р Однак даний метод не отримав широкого поширення, гак як апаратура, що застосовується для цих цілей, в той час була недосконалою і саме дослідження, проведене за допомогою ендоскопів, могло призвести до посилення кровотечі.
Перше повідомлення про проведення склерозування вен за допомогою фіброендоскопа зроблено в 1974. У нашій країні великий вклад в розробку методики тромбування варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка внесли В.М. Буянов (1976), B.C. Савельєв (1977), М.Д. Пациора і співавт. (1980) та ін.
Хворим з шлунково-кишковою кровотечею виробляють екстрене езофагогастродуоденоскопіческое дослідження, що дозволяє встановити джерело кровотечі. Зазвичай при виявленні кровотечі з арозірованних вузлів варікознорасшіренних вен стравоходу проводять заходи, спрямовані на тимчасову зупинку кровотечі (введення стравохідного зонда-обтуратора, промивання через нього шлунка крижаною водою, загальна інтенсивна гемостатична терапія і ін.). Пропонована методика склерозування вен ефективна і вигідно відрізняється від перерахованих вище.
Показання і протипоказання.
Склерозуюча терапія варікознорасшіренних вен стравоходу показана хворим на висоті кровотечі, яким протипоказано виконання шунтуючих операцій через наявність тромбозу портальної вени або декомпенсації функції печінки, а також хворим з тромбозом раніше накладеного портокавального анастомозу. Крім того, проведення даної процедури показано хворим з цирозом печінки старше 60 років з супутньою патологією серцево-судинної системи і особам, яким раніше неодноразово здійснювали операції на венах кардіоезофагальной області. Даний метод може бути з успіхом застосований в плановому порядку для профілактики кровотечі у хворих, у яких є реальна загроза виникнення цього ускладнення. Протипоказання аналогічні таким при діагностичної езофагодуоденогастроскопіі.Методика.
Склерозування вен стравоходу зазвичай здійснюють під місцевою анестезією. При езофагоскопії (рис. 2.338) під контролем зору пунктируют вену нижче джерела кровотечі і в неї вводять 2-3 мл склерозуючого препарату. Найчастіше для цих цілей використовують 5% розчин варікоцід, 1% або 3% розчини тромбовар. Потім вену пунктируют вище місця кровотечі і вводять в неї така ж кількість препарату.2.338. Езофагоскопія. Склерозування варикозно-розширених вен стравоходу.
Після цього ділянку вени між точками пункції притискають на деякий час дистальним кінцем апарату, попереджаючи тим самим поширення препарату по судинним анастомозам в верхню порожнисту вену. Під час ендоскопічного дослідження слід тромбіровать не більше двох-трьох варикозно-розширених вен, так як повне припинення відтоку по венах стравоходу сприяє значному підвищенню венозного тиску в області кардіального відділу шлунку, що може привести до профузні кровотечі з варикозно-розширених вен цій галузі. Повторне склерозування залишилися варикозно-розширених вен стравоходу виконують через 2-3 дня, а курс лікування включає 3-4 сеансу. Контроль за ефективністю проведеного лікування здійснюють через 10-12 днів за допомогою рентгенологічного та ендоскопічного досліджень.
Методика склерозування вен шлунка дещо інша. Відня чітко видно при не різко роздутий шлунку. При огляді визначають напрямок течії крові. Відень пунктируют на 1-2 см дистальніше дефекту і в неї вводять 2-3 мл склерозирующего розчину, одночасно максимально роздмухують шлунок і утримують його в цьому стані протягом 5 10 хв. При відсутності ефекту виробляють склерозування сусідній вени. Іноді зупинити кровотечу вдається лише після трьох-чотириразового введення препарату.
Невдачі і ускладнення.
Незважаючи на високу гемостатичну ефективність склерозування варікознорасшіренних вен стравоходу, в ряді випадків можливі невдачі, ускладнення і ранні рецидиви кровотечі. Так, Р. Казёі (1973) зазначає, що з 12 хворих, яким проводили склерозирующую терапію на висоті кровотечі, вона засвідчила свою неефективність у 2 хворих, які померли від триваючого кровотечі.З ускладнень ендоскопічного тромбування варикозно-розширених вен найбільш часто зустрічається некроз оболонок стравоходу або шлунка в результаті подслизистого введення склерозирующего речовини. Описані випадки некрозу всіх шарів стінки стравоходу.
Таким чином, в даний час з усіх методів екстреної гемостатичної терапії, що застосовуються у хворих з кровотечею з варикозно-розширених вен стравоходу, найбільш ефективними є ендоскопічні методи, кращим з яких слід визнати склерозування вен як найбільш ефективний і перспективний. Подальші удосконалення зроблять його одним з основних методів профілактики кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка.
Прицільне проведення зондів в різні відділи шлунково-кишкового тракту
Проведення зондів в шлунок, дванадцятипалу і тонку кишку. У хірургічній практиці часто виникає необхідність в зондовом ентеральному харчуванні хворих, яким проводили оперативні втручання на верхніх відділах травного тракту в зв`язку з розвитком анастомозита або парезу кукси шлунка.
Сліпе зондування в ранньому післяопераційному періоді небезпечно через можливих ускладнень і технічно важко здійснити. Проведення зонда під рентгенологічним контролем не завжди буває ефективним. У зв`язку з цим в останні роки, завдяки удосконаленню фіброскопов, з`явилася можливість виконувати дану маніпуляцію під візуальним ендоскопічним контролем.
Методика проведення зонда поруч з ендоскопом (рис. 2.339). Після виконання місцевої анестезії носоглотки і стравоходу за загальноприйнятою методикою через ніздрю зонд з проведеної через його просвіт струною вводять в стравохід до кардіального відділу шлунку. Після цього вводять ендоскоп і під візуальним контролем, попередньо аспірованої шлунковий вміст, просувають зонд уздовж великої кривизни шлунка. Використовуючи пружність зонда і коректуючи його руху за допомогою щипців або цапок, проведених через біопсійний канал, зонд просувають через звужену ділянку (анастомоз, воротар) в відводять кишку (рис. 2.340).
Методика проведення зонда через ендоскоп.
2.339. Проведення зонда поруч з ендоскопом (схема).
У оперованих хворих більш безпечний і технічно легше виконаним метод проведення катетера для годування через біопсійний канал ендоскопа. Ендоскоп з торцевою оптикою підводять до анастомозу і через біопсійний канал під візуальним контролем проводять катетер на 15 20 см за звуження. Цей прийом можна використовувати лише за умови, що довжина катетера в 2 рази більше робочої частини апарату. Це дозволяє видалити ендоскоп, залишивши кінець катетера на встановленому рівні. Зовнішню частину катетера слід міцно зафіксувати смужкою лейкопластиру на шкірі обличчя.
Контроль за місцем знаходження зонда здійснюють за допомогою рентгеноскопії. У разі, якщо використовують рентгенонеконтрастний катетер, його заповнюють контрастною речовиною. При випадковому витягу або самостійному виходженні катетера через перешкоди при необхідності продовжувати ентеральне харчування дану маніпуляцію можна повторити.
Наш досвід прицільного проведення зондів при порушеннях моторно евакуаторної функції шлунка у оперованих хворих дозволяє високо оцінити цей метод, за допомогою якого у ряду хворих можна здійснити ентеральне зондове харчування або декомпресію верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, що істотно впливає на результати лікування післяопераційних ускладнень.
2.340. Гастроскопия. Зонд, проведений за допомогою ендоскопа через стенозірованной гастроентероанастомоз.
Проведення зонда в жовчні шляхи через холедоходуоденоанастомоз. У хворих з накладеним холедоходуоденоанастомоз іноді виникають симптоми холангіту і порушення функції біліодігестівногоанастомозу. Найбільш об`єктивно це можна встановити за допомогою дуоденоскопіі і ретроградної холангиографии через анастомоз. При дуоденоскопіі холедоходуоденоанастомоз виявляють легко. Він має щілинну або овальну форму, яка змінюється в залежності від перистальтики кишки. При достатній ширині анастомозу в момент його відкриття можна побачити загальний жовчний протік і оцінити його стан. Причиною анастомозита найбільш часто є інфіковані лігатури. Запалення анастомозу і наявність інфекції нерідко ведуть до холангіту. Після видалення лігатур при наявності холангіту і жовтяниці доцільно протягом декількох днів проводити промивання жовчних шляхів по катетеру, проведеним в жовчні ходи через холедоходуоденоанастомоз.
Техніка катетеризації нескладна. При використанні апарату з торцевого оптикою його згинають в напрямку передневерхней стінки і за цибулиною дванадцятипалої кишки виявляють анастомоз. Катетер через анастомоз проводять максимально високо і проводять промивання проток розчинами антисептиків або антибіотиків. Контролем ефективності лікувальної процедури може служити ретроградна холангіографія, яку проводять через той же катетер.
Наш досвід показує, що ліквідувати явища холангіту і анастомозита вдається після трьох-чотирьох сеансів катетеризації і промивання проток.
Проведення зонда в вірсунгов протока з лікувальною метою. Дослідження, проведені С. Г. Шаповальянц (1979), показали, що активна аспірація панкреатичного соку при гострому панкреатиті в значній
мірою сприяє стихання явищ гострого панкреатиту. Лікувальний ефект пояснюється значним зниженням внутрипротокового тиску, що забезпечує прискорену евакуацію секрету з дрібних проток і зменшує проникнення його в інтерстицій залози.
Техніка катетеризації аналогічна описаній в розділі 2.1.4. Обов`язковою умовою є проведення зонда в проток на глибину не менше 2 см. Правильне положення катетера визначають по надходженню прозорого панкреатичного секрету. Активну аспірацію проводять по 40- 50 хв щодня протягом 3-4 днів.
Дана методика є не тільки лікувальною, але і діагностичної процедурою. За характером ексудату можна судити про форму панкреатиту: геморагічний характер секрету характерний для геморагічного панкреонекрозу.
ендоскопічна криохирургия
Локальне охолодження тканин з тимчасовим розладом кровообігу в них або деструкцією все більше привертає увагу клініцистів як метод лікування різних захворювань органів шлунково-кишкового тракту.
Устаткування. Ми використовували кріоелектрокоагулятор КЕК-1, розроблений Інститутом проблем кріобіології і кріомедицини АН УРСР. У його склад входять блок для зберігання і подачі холодоагенту і зонд діаметром 2 мм, що вводиться по каналу ендоскопа, за яким холодоагент розпорошується прицільно в органі. Як холодоагент використовують частіше фреон, який створює на виході з зонда температуру -30 ° С і нижче, при якій його застосування стає ефективним.
Показання до кріохірургії: 1) кровотечі різної етіології, 2) поліпоідние новоутворення розмірами до 5 мм, 3) гастродуоденальні виразки. Кріодія надає коагулюючий ефект, сприяє деструкції тканин і підвищення регенераторной здатності їх.
Техніка. Проводять ендоскопічне дослідження і визначають показання до кріохірургічного впливу. За біопсійному каналу ендоскопа вводять кріозонд, встановлюють його на відстані 1 см від осередку ураження і, включивши педаль, розпорошують холодоагент прицільно або по всій поверхні патологічного вогнища.
У зоні впливу через 3-5 с утворюється білий іній, що означає зниження температури тканин до -28 ° С. Тривалість дії холодоагентом визначається характером осередку ураження і цілей впливу (тимчасове розлад кровообігу, деструкція тканин) і коливається в межах 5-20 с.
За допомогою криовоздействия вдається тимчасова і навіть остаточна зупинка кровотечі, ліквідація новоутворення і скорочення термінів епітелізації гастродуоденальних виразок.
