Лапароскопічна холангіографія - посібник з клінічної ендоскопії
Розвиток клінічної лапароскопії послужило поштовхом до створення нових методів прямого контрастування жовчовивідної системи. До них відносяться лапароскопічна чреспузирная холецістохолангіографія [Ьее ЛУ, 1941 Коуег М., 1954], лапароскопічна гепатохолангіографія [Коуег М. el а., 1954].
Доля всіх перерахованих методів виявилось однаково: до теперішнього часу вони не знайшли широкого практичного застосування, хоча багато авторів довели їх високу діагностичну ефективність. Пояснюється цей факт недостатнім знайомством лікарів з цими методами, недосконалістю одних і труднощами технічного виконання інших, небезпекою розвитку ускладнень, недостатньою технічною оснащеністю лікувальних установ спеціальним обладнанням та інструментами. Головним же перешкодою до впровадження в практику перерахованих методів прямої антеградной холангиографии з`явилася необхідність її проведення безпосередньо перед операцією. У зв`язку з небезпекою виникнення желче- і кровотеч хірурги вважали за краще цього методу операційну холангиографию, яка простіше у виконанні, добре контрольована і інформативна, хоча за значенням і поступається дооперационной лапароскопічної холангиографии (ЛХГ). Остання дозволяє запобігти хірургічне втручання у хворих жовтяницею без обструкції печінкових проток, вивчити особливості рентгеноанатоміі жовчовивідної системи, знання яких допоможе хірургу уникнути технічних і тактичних помилок під час операції.
апаратура
Для успішного і безпечного проведення ЛХГ необхідні спеціальні голки, перехідники та катетери. Чим тонша голка, тим безпечніше пункція печінки. Н. Ушік1 (1974) і К. Окіла (1974) вперше застосували голки діаметром 0,5-0,7 мм, які згодом набули широкого поширення, оскільки ними можна пунктировать незмінені жовчні протоки. Для пункції проток використовують методику, аналогічну методу Сельдингера, і інструмент, що складається з голки, тонкого троакара, перехідника і катетера, зовнішній діаметр якого дорівнює 2-2.5 мм, а довжина - 250 мм [№кауата Т. el al., 1978].
Для чреспеченочной пункції і подальшого дренування жовчного міхура можна використовувати вигнуті троакари діаметром до 5 мм, за допомогою яких в міхур вводять катетер. Необхідною умовою якісного проведення ЛХГ є наявність рентгенотелевізіопной установки.
Показання і протипоказання
При вирішенні цього питання необхідно пам`ятати про три фактори: 1) недосконалість існуючих методів непрямої контрастування жовчних проток (оральна холецистографія, внутрішньовенна холеграфія і інфузійна холангіографія) і високій частоті (20-56%) помилкових діагнозів [Гальперін Е.І., Островська І. М., 1964- Рабкин І.Ф. і ін., 1970] - 2) неможливості застосування непрямих методів при непереносимості хворими рентгеноконтрастних препаратів-3) неефективність і небезпеку застосування непрямих рентгеноконтрастних досліджень у хворих з порушеною функцією печінки і гіпербілірубінемією.
Це означає, що в плановій хірургії ЛХГ показана при різноманітних захворюваннях органів гепатопанкреатодуоденальной зони, при яких інші методи виявилися неефективними і необхідно встановити діагноз, вибрати тактику лікування хворих і визначити обсяг оперативних втручань.
У невідкладної хірургії показанням до ЛХГ є жовтяниця, при якій виникають труднощі при визначенні причини її виникнення і потрібно екстрено вирішити питання про тактику лікування хворих. Після проведення оглядової лапароскопії необхідність у виконанні ЛХГ виникає в тих випадках, коли: 1) не вирішено питання про вид жовтяниці - механічна або паренхіматозная- 2) є підозра на холестатичну желтуху- 3) необхідно встановити причину механічної жовтяниці і виключити поєднання доброякісного і злоякісного поразок жовчовивідної системи.
Вибір способу холангиографии. При вирішенні питання про спосіб введення контрастних речовин і вигляді ЛХГ (лапароскопічна чреспеченочная холецістохолангіографія - ЛХХГ або гепатохолангіографія - ЛГХГ) необхідно провести ретельну ревізію печінки, жовчного міхура, гепатодуоденальной зв`язки і інших відділів гепатопанкреатодуоденальной області, визначити особливості анатомічних змін і, головне, рівень обструкції при жовтяниці. При цьому важливо встановити необхідність завершення діагностичного дослідження лікувальним дренированием жовчного міхура і проток або холецістостомія.
При локалізації обструкції вище гирла протоки показана ЛГХГ, при низькому рівні обструкції жовчних проток можна застосувати ту чи іншу методику, а при множинних первинних і метастатичних злоякісних пухлинах печінки вони протипоказані.
Протипоказаннями до ЛХГ є: 1) перихолецистит з масивними зрощення, які закривають жовчний пузирь- 2) спавшийся жовчний пузирь- 3) водянка і емпієма жовчного міхура.
Методика
ЛХГ виконують в положенні хворого на спині або на лівому боці. Ці положення гарні для проведення холангиографии, але менш зручні для пункції проток з бічних доступів, до того ж при цьому збільшується число фахівців, що беруть участь в операції. При наявності холангіту, густий жовчі і гіпертензії в жовчних протоках при дослідженні в цих положеннях утруднено поширення контрастної речовини в дистальні відділи жовчовивідної системи. Для виключення діагностичних помилок холангиографию рекомендують проводити в положенні хворого стоячи.Пункцію жовчного міхура для виконання ЛХХГ можна робити через печінку, перехідну складку, дно і тіло жовчного міхура. Чреспеченочную шлях краще як більш безпечний.
Місце проколу передньої черевної стінки вибирають під контролем лапароскопа в правому верхньому квадранті живота. Голку або троакар проводять через край печінки, відступивши від нього на 1-4 см. При розтягнутому, збільшеному жовчному міхурі можна припуститися помилки і, провівши голку через край печінки, не потрапити в жовчний міхур в області його ложа. Наслідком цієї помилки може бути витікання жовчі в черевну порожнину в зв`язку з прямою, а не чреспеченочной пункцией жовчного міхура. Особливо небезпечним буде в цьому випадку подальше дренування жовчного міхура. Для виключення подібних помилок і уточнення топографії жовчного міхура проводять ревізію ложа жовчного міхура, піднявши край печінки маніпулятором, введеним через окремий прокол в правому підребер`ї, і натискаючи лапароскопом на жовчний міхур.
Після пункції аспирируют вмістміхура і визначають його характер. Темно-зелена жовч характерна для недавно розвилася жовтяниці з низькою локалізацією обструкції жовчовивідних шляхів, світле вміст - для водянки жовчного міхура і тривалої обструктивної жовтяниці, гнійна - для флегмонозного холециститу і емпієми.
Для пункції жовчних проток з метою проведення ЛГХГ частіше використовують передній і бічний доступи (рис. 2.54). При передньому доступі для пункції правої частки печінки голку вводять у краю реберної дуги по среднеключичной лінії на 2-4 см справа і донизу від мечоподібного відростка, а для пункції лівої частки - безпосередньо під ним. При бічному доступі голку можна вводити в восьмою - десятою міжребер`ї по передній і середній пахвових лініях.
Напрямок введення голки залежить від доступу. При передньому доступі з точок, розташованих на среднеключичной лінії і наближених до мечоподібного відростка, голку вводять під кутом 45 ° в напрямку догори і вкінці. При бічному доступі по передній пахвовій лінії напрямок введення голки вперед і досередини під кутом 30 °, а по середній пахвовій лінії - в тому ж напрямку під кутом 90 °. Голку необхідно вводити в паренхіму печінки на глибину 10-12 см в момент апное.
Орієнтиром для визначення напрямку і глибини введення голки можуть служити Т12, до проекції поперечних відростків яких вона повинна підійти. Після цього з голки видаляють мандрен і повільно витягують її до потрапляння кінця голки в один з проток.
Пункцію жовчних проток здійснюють і під час введення голки [Васильєв Р.Х., 1976].
2.54. Доступи для чреспеченочной пункції жовчних проток (схема).
1 - передній- 2 - боковой- 3 - Среднеключичной лінія-4,5- передня і середня пахвова лінії.
- Схема чреспеченочной пункції жовчних проток боковим доступом.
Відео: Лапароскопія, гачок
Після введення голки в паренхіму печінки на глибину 2-3 см мандрен витягають і подальше просування голки здійснюють без нього. При використанні цієї методики є велика небезпека закупорювання каналу голки тканиною печінки.
Положення кінчика голки встановлюють за характером виділень і вводячи контрастну речовину під флюороскопіческіе контролем. З голки можуть виділятися жовч, прозора рідина при тривало існуючій жовтяниці і кров. Поява крові означає, що кінчик голки розташовується в одному з внутрішньопечінкових судин. У цих випадках потрібно змінити напрямок просування голки. Пошук протоки легше здійснювати, вводячи контрастну речовину через голку під флюороскопіческіе контролем: поява на екрані стійкого невеликого депо контрастної речовини свідчить про розташування кінчика голки в паренхімі печінки. При розташуванні голки в посудині контрастну речовину швидко «розпливається» і зникає, а якщо кінчик голки знаходиться в жовчному протоці, то на екрані визначається його чітка тінь.
Якщо перша пункція невдала, то можна зробити чотири-п`ять спроб, змінюючи напрямок введення голки. Не можна повністю витягувати голку з печінки, так як повторне введення її збільшує небезпеку кровотечі і закінчення жовчі.
Після вдалої пункції холангиографию виробляють або відразу через голку, або після дренування жовчних шляхів катетером. В останньому випадку можна не боятися невдач (виходження голки з протоки) і ускладнень (травма печінки при її дихальної екскурсії). Дренування здійснюють по провіднику, введеному в термінальний відділ загальної жовчної протоки і встановленим в ньому.
Контрастування жовчних проток. Необхідними умовами запобігання діагностичних помилок при ЛХГ (особливо при ЛХХГ) є: 1) використання на початку дослідження рентгеноконтрастних речовин невисокою концентрації-2) попередня декомпресія жовчовивідної системи шляхом аспірації густий і гнійної жовчі і промивання жовчовивідних шляхів антісептікамі- 3) візуальний контроль за поширенням контрастного речовини по жовчовивідної системі-4) виконання рентгенограм на різних етапах дослідження і в різних положеннях хворого, а при дренуванні жовчного міхура і жовчних проток - безпосередньо після нього-5) повільне поетапне (протягом доби) витяг дренажу з жовчних проток при наявності контрольного дренажу в черевній порожнині.
В.Н. Сотников і співавт. (1979) виконують холангиографию на 2-4-у добу після дренування. При такому підході існує небезпека невдач при виконанні дослідження (випадання дренажу), необхідну для встановлення діагнозу інформацію отримують із запізненням, можливі тактичні помилки при лікуванні хворих.
Дослідження завершують, витягуючи голку і дренаж або виробляючи дренування жовчовивідної системи. На нашу думку, при механічної жовтяниці переважніше другий спосіб, який має велике значення в передопераційної підготовки хворих і сприяє запобіганню ускладнень. При використанні обох способів ЛХГ виробляють візуальний контроль за місцем пункції печінки, залишають контрольний дренаж в подпеченочном просторі, який вводять через гільзу лапароскопа, вивчають в динаміці пасаж контрастної речовини в дванадцятипалу кишку.
Невдачі і ускладнення
При проведенні ЛХГ можуть відзначатися невдачі:- не вдається вивести в поле зору жовчний міхур внаслідок наявності зрощень його з оточуючими органами і великим сальніком- 2) не вдається пункція жовчного міхура і жовчних проток через особливості анатомічної будови і морфологічних змін печінки і жовчного міхура-3) рентгеноконтрастное речовина заповнює лише частина, а не всі позапечінкові жовчні протоки. Часткове заповнення жовчовивідної системи контрастною речовиною і необхідність неодноразово виробляти контрастування жовчовивідної системи при холецістохолангіографіі найчастіше обумовлені гіпертензією в жовчних протоках, густою консистенцією жовчі, обмеженим часом дослідження. У цих випадках рекомендують дренувати жовчний міхур або протоки і остаточний діагноз встановлювати після повторних рентгеноконтрастних досліджень (фістулографія).
Причинами невдач можуть бути недостатній досвід лікарів, недостатня технічна оснащеність, анатомо-топографічні особливості та морфологічні зміни печінки і жовчного міхура, що виникли в результаті захворювань. Частота невдач досягає 28% [Базилевич Ф.В., 1975].
При виникненні ускладнень під час виконання ЛХГ необхідно припинити проведення дослідження. У цих випадках залишаються невикористаними діагностичні можливості методу і діагноз може бути поспішним і неправильним. Ускладнення бувають загальними та місцевими. До загальних відноситься погіршення діяльності серцево-судинної і дихальної систем (зниження артеріального тиску аж до розвитку колапсу, виникнення аритмії, утруднення дихання і т.д.), до місцевих - травма печінки та інших органів черевної порожнини, а також легкого.
Дані літератури про частоту розвитку ускладнень, головними з яких є кровотеча і витікання жовчі, суперечливі. Одні автори [Мілонов О.Б. і ін., 1970 Напалков Г.Н. і ін., 1976- Васильєв Р.Х., 1976] вважають, що ускладнення виникають рідко, за даними інших [Горохів ЧИ., 1968 Базилевич Ф.В., 1975], частота ускладнень досягає 5-10%, а легальність - 0,3%.
Небезпека розвитку кровотечі і закінчення жовчі при пункції печінки велика у хворих жовтяницею в зв`язку з наявністю у них гіпертензії в жовчних протоках, зміною паренхіми печінки, порушеннями в системі згортання крові та ін. Досвід показує, що при відсутності розширення внутрішньопечінкових проток і жовчної гіпертензії ризик пункції печінки мінімальний.
Для зупинки кровотечі і закінчення жовчі після пункції печінки застосовують різні методи: електрокоагуляцію, пломбування пункцій каналів швидко твердіючими речовинами, тампонаду їх катетерами. Електрокоагуляцію здійснюють за допомогою спеціальних діатермозондов, які вводять в черевну порожнину за спеціальним Троакари або біопсійному каналу лапароскопа. Імовірність успішного виконання коагуляції більше в тих випадках, коли її виробляють протягом більшої частини пункционного каналу, а не тільки в області пункционного отвори, оскільки струп, що утворюється на поверхні печінки, погано тримається і відторгається під тиском витікає крові і жовчі. У 5 випадках з 10 нам не вдалося зупинити кровотечу під час пункцій ран печінки і хворих довелося терміново оперувати.
При використанні швидко тверднуть речовин і біологічного клею необхідно вирішити проблему доставки їх до джерела кровотечі, видалення з поверхні крові і згустків і т.д. Результати тим краще, ніж «суші» поверхню. Клей ефективний при легких паренхіматозних кровотечах з поверхневих ран, що утворюються після біопсії печінки і селезінки [Васильєв Р.Х., 1976]. Оцінки ефективності цього методу при кровотечах з пункцій ран печінки в літературі ми не знайшли. Ефективним методом профілактики і зупинки кровотечі і закінчення жовчі є залишення дренажу в пункційної каналі, що закупорює канал на всій його довжині.
