Невідкладна колоноскопія кровотеч в шлунково-кишковий тракт - посібник з клінічної ендоскопії

При проведенні колоноскопії при кровотечах виникають такі ж технічні труднощі, як при виконанні невідкладної гастродуоденоскопії. За нашими даними, проведення якісного екстреного дослідження вдається в 86% спостережень. В інших випадках наявність крові і калових мас заважає провести ретельну ревізію слизової оболонки ободової кишки і виявити джерело кровотечі. При наявності ознак кровотечі в шлунково-кишковий тракт, загальновизнані методи підготовки хворих до дослідження застосовувати не можна і доводиться обмежуватися лише очисної сифонною клізмою, що, природно, не забезпечує якісну підготовку хворих.
Ефективність невідкладної ендоскопії та її значення у виборі тактики лікування. Кількість недіагностованих і неясних випадків кровотеч в травний тракт, за даними літератури, коливається в межах від 2 до 17,6%, причому відзначаються дві найбільш часто приводяться межі коливань цих даних - 2-7 і 13,9- 17,6%. Діагностичні помилки, за нашими даними (табл. 2.19), склали 2,2% (у 39 з 880 хворих).

ТАБЛИЦЯ 2.19. ПРИЧИНИ КРОВОТЕЧ У шлунково-КИШКОВИЙ тракт І ЕФЕКТИВНІСТЬ ЇХ ЕНДОСКОПІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ

Причинами встановлення помилкових ендоскопічних діагнозів можуть бути: 1) неправильна інтерпретація ендоскопічної картини, обумовлена: а) відсутністю типових ендоскопічних ознак хвороби-б) зміною ендоскопічної картини захворювань в результаті знекровлення слизової оболочки- 2) неповноцінне обстеження хворих, викликане: а) анатомічними змінами ( звуження просвіту органу) і неможливістю провести огляд вогнища кровотечі, через що діагноз ставлять на підставі непрямих ендоскопічних ознак- б) наявністю крові в просвіті органів-в) відсутністю відповідної моделі ендоскопа- г) кратковременностью дослідження і припиненням його через тяжкий стан і неспокійного поведінки хворого-3) недостатній досвід виконавця.
Звертаючись до досвіду доендосконіческого періоду і аналізуючи сучасні дані, можна зробити кілька висновків, що стосуються різних сторін проблеми кровотеч.

1. В даний час є тенденція до збільшення кількості причин гастродуоденальних кровотеч, перерозподілу їх частоти за рахунок зменшення числа хронічних виразок, які вважалися раніше причиною кровотеч більш ніж в 70% випадків, і збільшення кількості гострих виразок. Відповідно до сучасних статистикам, хронічні виразки становлять 33 58%, а гострі виразки - 11-26% серед причин кровотеч. Поясненням цієї тенденції можуть бути безсумнівний зростання медикаментозних уражень шлунка та дванадцятипалої кишки і поліпшення якості діагностики на підставі результатів ендоскопічного дослідження, більш ефективного в порівнянні з рентгеноскопією. Важливу роль відіграє і те обставина, що хірургічна операція раніше з`явилася остаточним і єдино правильним методом діагностики, її виробляли лише при масивній кровотечі, а у неоперованих хворих причина кровотеч, в першу чергу гострі поразки - ерозії і гострі виразки, не виявлялись.
2. Впровадження невідкладної ендоскопії та контрольних досліджень дозволило по-новому поглянути на деякі особливості кровотеч при відомих захворюваннях. Встановлено [Дмитрієв А.Н., 1978.], що при варикозному розширенні вен стравоходу і шлунка лише у 47-68% хворих кровотеча обумовлено розривом вен, а у інших відзначаються інші причини кровотечі (гострі виразки, хронічні виразки та ін.). Цей факт може бути провідним у визначенні тактики лікування хворих і виду операції.
3. Ендоскопія знайшла широке застосування як метод обстеження хворих, у яких кровотечі розвиваються в ранньому післяопераційному періоді [Полуектов B.Л, 1979- Monaco О. ex al., 1974]. У доендоскопіческій період встановити причину кровотеч в подібних випадках було неможливо. Ми обстежили 23 хворих з кровотечами в ранньому післяопераційному періоді і у всіх визначили його причину.
4. Ендоскопія дозволила відмовитися від проведення діагностичних лапаротомії, а застосування її під час оперативних втручань - дозволяє обійтися без розтину просвіту органів. У доендоскопіческій період кількість діагностичних лапаротомії при кровотечах різної етіології досягало 12% [і навіть 26,2%. Найбільш частим приводом до лапаротомії є гострі виразки, а тим часом діагностична ефективність лапаротомії невелика. Протягом 1970-1979 рр. завдяки впровадженню в клініку екстреної ендоскопії нами не було вироблено жодної діагностичної лапаротомії.
5. Зменшення кількості недіагностованих шлунково-кишкових кровотеч пов`язано з проведенням інтраопераційних ендоскопічних досліджень. Використання сучасних ендоскопів під час операції дозволяє оглянути травний тракт на значному протязі. К. Муегз (1976) за допомогою перорально введеного колоноскопа довжиною 187 см в двох випадках з успіхом обстежив тонку кишку під час операції. Нам в одному випадку вдалося в пошуках джерела кровотечі оглянути весь шлунково-кишковий тракт шляхом почергового введення дуоденоскопа і колоноскопа під час лапаротомії і діагностувати виразковий ентерит.
6. Вирішальне значення при встановленні причин кровотеч мають лише ранні (в першу добу після надходження хворих) дослідження і при необхідності контрольні огляди. Незважаючи на те що ця теза широко пропагують, він ще не втілено в життя. Р.Т. Панченков і співавт. (1975), аналізуючи досвід роботи 14 лікарень Москви, відзначили, що лише 24,4% хворим виконані екстрені дослідження. На нашу думку це в якійсь мірі зумовило недостатньо високу діагностичну ефективність (80,7%) ендоскопії.
7. Колоноскопія як метод невідкладної діагностики причин товстокишковій кровотеч не отримала такого широкого застосування, як гастродуоденоскопія. Це цілком природно і, як ми вважаємо, пояснюється наступними прічінамі- невеликим (до 8-10%) питомою вагою захворювань ободової кишки серед причин кровотеч в травний тракт- застосуванням ректороманоскопии, яка дозволяє діагностувати часто зустрічаються у хворих ураження дистальних відділів товстої кишки (геморой , поліп, проктит) - негативним ставленням до екстреної колоноскопіі- недостатньою пропагандою невідкладних досліджень.

Колоноскопія є досить ефективним методом встановлення причин кровотеч в ободової кишці. З 26 спостережень правильний діагноз був поставлений в 25, помилка була допущена в одному випадку, коли при вираженій запальній інфільтрації стінки сигмовидної відділу ободової кишки і наявності великої кількості вмісту в кишці було висловлено помилкове припущення про наявність инфильтративной форми раку при коліті. Верифікація діагнозу проведена за даними біопсії, ирригоскопии і подальшого контрольного дослідження.