Діагностична ендоскопія новоутворень печінки - посібник з клінічної ендоскопії
доброякісні пухлини
З доброякісних пухлин печінки найбільш часто зустрічаються гемангіоми. Вони відносяться до пухлин, що походить із венозних судин, і обумовлені порушеннями ембріональної закладки печінки.
Пухлини можуть бути одиничними або множинними. При лапароскопії наголошується вибухне поверхні печінки округлої або полігональної форми, червонувато-синього кольору. Паренхіма печінки в окружності гемангіоми має темно-червоне забарвлення. Згідно А. С. Логінову, в окремих випадках при наявності гемангіоми печінки може бути збільшена селезінка. Поодинокі гемангіоми печінки збільшуються повільно, перебіг захворювання тривалий.
Аденоми (доброякісні гепатоми) печінки зустрічаються рідко. У дорослих частіше виявляють гепато- і холангіоаденоми, у дітей - гамартоми. Зазвичай захворювання протікає безсимптомно і пухлина є випадковою знахідкою. При інтенсивному зростанні аденома може проявлятися симптомами, подібними з ознаками ранньої стадії раку печінки. У деяких випадках аденоматоз може бути причиною виникнення портальної гіпертензії. У дітей перебіг захворювання зазвичай важче, процес розвивається швидко. У зв`язку з небезпекою малигнизация особливо швидко зростаючих аденом, показано лапароскопічне дослідження з прицільною біопсією. При лапароскопії виявляють освіти різного розміру, вибухали з тканини печінки. Гепатоаденома не відрізняється від печінкової паренхіми ні за кольором, ні за консистенцією.
Гепатохолангіоаденома, що представляє собою доброякісне розростання клітин жовчних проток, може трохи відрізнятися за кольором і консистенції від тканини печінки, але не настільки, щоб на підставі цих даних можна було здійснити диференціальну діагностику.
Злоякісні пухлини. Рак печінки є одним з найбільш частих показань до лапароскопічного дослідження. Розрізняють первинні і метастатичні пухлини. За микроструктуре первинний рак печінки ділять на: 1) гепатоцелюлярний (гепатокарціноми, злоякісна гепатома), що виходить із клітин паренхіми печінки-2) холангіоцеллюлярний (холангіокарцинома, злоякісна холангіома), що виходить з епітелію жовчних протоков- 3) змішаний (гепатохолангіокарцінома, злоякісна гепатохолангіома). За макроскопическому увазі виокремлюють такі форми первинного раку печінки: 1) масивну (уніцентріческом зростання) з наявністю солитарного узла- 2) вузлувату (мультицентричний зростання) з наявністю множинних окремих або зливних узлов- 3) дифузну (цироз-рак), розвивається на тлі цирозу печінки, зазвичай без освіти вузлів.
- Лапароскопія. Рак печінки (первинний).
- Лапароскопія. Рак печінки (метастатичний) [Віттман П, 1966].
При лапароскопії злоякісний процес виявляють найчастіше в тих випадках, коли пухлина досягає поверхні печінки. Припущення про карциноме може бути висловлено при зростаючої зсередини органу пухлини, яка не досягла ще поверхні печінки, але вже викликає вибухне її. Дуже часто пухлина, що досягає поверхні печінки, має настільки характерного вигляду, що немає необхідності в проведенні інших діагностичних методів.
Лапароскопічно (рис. 2.136) при масивному раку спостерігається збільшення відповідної частки печінки, поверхня її нерівна, капсула потовщена, консистенція щільна. Колір печінки різний від червонокоричнева до жовто-зеленого, що залежить від розташування на поверхні ділянок нормальної і пухлинної тканини, гіперемії, стазу жовчі. Вузлувата форма раку зустрічається частіше, ніж масивна. Для неї характерна поява на поверхні печінки вузлів пухлини жовтувато-рожевого кольору різної форми і величини.
Первинний рак нерідко розвивається з вузлів регенерації при цирозі печінки. При цій формі на циротично зміненої поверхні печінки видно ракові вузли. У деяких випадках пухлинний процес инфильтрирует тканину печінки, тоді на поверхні її замість типових ракових вузлів видно масивний фіброз капсули.
Первинна саркома печінки зустрічається ще рідше, ніж первинний рак. До іншим рідкісним первинним злоякісним пухлинам печінки відносяться лімфо і гемангіоендотеліома, меланоми (меланокарціноми), змішані пухлини (тератоми).
Відомо, що печінка є одним з органів, які найбільш часто вражаються метастазами злоякісних пухлин. При цьому первинна пухлина найчастіше локалізується в шлунку, товстій кишці, легких, яєчниках, матці, молочній залозі, нирці. Найчастіше метастазує рак, рідше - саркома, меланома, карциноид і інші злоякісні пухлини.
Лапароскопічно (рис. 2.137) розпізнавання метастазів раку в печінці в більшості випадків не викликає ускладнень. Над поверхнею печінки підносяться беложелтие або жовтувато-червоні вузли різної величини, які мають правильну округлу форму і часто кратероподібне поглиблення в центрі. Вони різко відмежовані від навколишнього незміненій тканини печінки. Ракові вузли можуть зливатися і утворювати конгломерат пухлини, відтісняють нормальну печінкову тканину. Іноді виявляють метастази, що ростуть зсередини печінки і ще не досягли її поверхні. У цих випадках вони можуть або піднімати над собою неизмененную тканину печінки, або просвічувати через капсулу печінки у вигляді жовто-червоних плям. У деяких випадках метастази раку мають вигляд перлинних плям округлої і овальної форми з западає центром. Такі метастази зазвичай не супроводжуються різким гепатомегалией, тому встановлення діагнозу викликає певні труднощі, подолати які нерідко допомагає прицільна біопсія.
Слід підкреслити, що існує нескінченна різноманітність форм метастатических карцином печінки, вони бувають поодинокими або множинними. Іноді виявляють таку масу метастатических вузлів, що через них неможливо побачити паренхіму печінки. Зрідка спостерігаються розпадаються метастази. Можливе утворення зрощень від поверхні метастатичних вузлів до оточуючих органів і тканин, які можуть бути тонкими, ниткоподібними або грубими, потовщеними. Нерідко при лапароскопії виявляють не тільки метастаз в печінці, але і розташовану в черевній порожнині первинну ракову пухлину.
Метастатичний рак печінки часто супроводжується карциноматозі очеревини. Нерідко зустрічається і геморагічний асцит. Іноді важко встановити, що є причиною асциту - карціноматоз очеревини або пухлина, що здавлює комірну вену. Зрідка спостерігається печінку, замурована в великому сальнику, пухлинне ураження якого свідчить про рак печінки. Пухлина печінки може мати хороше кровопостачання, тому біопсія пухлинного вузла може ускладнитися сильною кровотечею.
Незважаючи на легкість, з якою в більшості випадків діагностують метастатичний рак печінки при лапароскопії, іноді вам може бути складно і помилки при розпізнаванні поразки, які зазвичай спостерігаються при одиничних і атипових метастазах. При диференціюванні метастатичного раку печінки від первинного при лапароскопії звертають увагу на цірротіческій фон і обриси пухлини полігональної форми, яка більш характерна для первинного раку. Відсутність пухлини в інших органах швидше за все свідчить про первинне ураження печінки. Слід зазначити, що при лапароскопії не завжди вдається виявити первинну локалізацію злоякісного процесу в черевній порожнині. У зв`язку з цим доцільність проведення у таких хворих комплексного клінічного, рентгенологічного та ендоскопічного обстеження не викликає сумнівів.
Наявність множинних ракових вузлів в обох частках печінки не виключає первинний рак печінки, так як він може бути не тільки солітарні, але і мультіцентрічним. Злоякісний характер пухлини і іноді її первинну локалізацію визначають на підставі даних гістологічного дослідження.
Серед метастатических сарком особливо виділяють меланосаркому по характерному макроскопическому увазі печінки при цій поразці.
Множинні вузли овальної або округлої форми, чорного або сінечерного кольору, з поглибленням в центрі, мають чіткі контури.
Метастази можуть бути виявлені і в інших органах черевної порожнини, їх легко виявляють при лапароскопії завдяки їх специфічному кольором. Іноді вузли не містять пігменту і мають сірувато-червоний колір.
