Ускладнення ендоскопії - посібник з клінічної ендоскопії

Ускладнення при ендоскопічних дослідженнях, проведених за допомогою фіброскопов, виникають досить рідко, тому їм приділяють недостатньо уваги. Це створює помилкове враження про повну безпеку фіброендоскопія. Немає сумнівів в тому, що в порівнянні з дослідженнями, що виконуються за допомогою жорстких ендоскопів, фіброендоскопія менш небезпечна. Особливо наочно переваги фіброскопов простежуються в ендоскопії шлунково-кишкового тракту. За зведеної статистикою на 49000 гастроскопії, які проводилися за допомогою жорстких ендоскопів, частота ускладнень склала 0,1%, а за даними К. Агща (1966), на 704 000 досліджень фіброскоп - 0,003%. У зв`язку з розширенням застосування діагностичних досліджень та оперативних втручань, природно, підвищується небезпека ендоскопії та збільшується частота ускладнень. Порівняємо наведені вище статистики зі зведеними даними, які при проведенні 7304 ретроградних панкреато-холангиографий відзначили ускладнення в 3,7% спостережень, при цьому летальність склала 0,2%.
Порівняльний аналіз ускладнень, що виникають при ендоскопії, являє собою нелегке завдання в зв`язку з відсутністю їх класифікації та неоднаковим підходом до трактування самих ускладнень, методам їх аналізу і т.д. Наприклад, 8. і співавт. (1976) провели аналіз ускладнень в залежності від виду ендоскопічних діагностичних досліджень і оперативних ендоскопії [езофагогастродуоденоскопія і дуоденоскопа з катетеризацією великого сосочка дванадцятипалої кишки (БСД), колоноскопії з Поліпектомія]. Інші автори виділяють септичні, серцево-судинні, рідкісні ускладнення і т.д.
Аналітичний метод має особливе значення в оцінці ускладнень. При цьому ретроспективний аналіз їх має ряд недоліків. В історіях хвороби, протоколах ендоскопічних досліджень і операцій фіксують лише досить важкі ускладнення, будь-яким чином відбилися на стані хворих і перебігу хвороби. При такому підході важко врахувати всі ускладнення, які мають значення для оцінки небезпеки ендоскопії та, отже, для розробки профілактичних заходів. Проспективний аналіз ускладнень позбавлений подібних недоліків, однак вимагає ретельної підготовки і попереднього створення програм дослідження, зокрема, спеціальної документації.
На наш погляд, ендоскопічна класифікація ускладнень повинна передбачати їх розподіл за видами досліджень (з урахуванням травматичності і небезпеки для хворого), характером і локалізацією патологічних реакцій і пошкоджень, вираженості клінічних проявів, термінами виникнення, характеру лікування і наслідків.
Травматичність ендоскопічних втручань становить основ класифікації. За цією ознакою нами виділено п`ять груп ендоскопічних досліджень (схема).
В першу групу віднесені візуальні дослідження через природні! шляху (езофаго-, гастро-, дуодено, ректо-, колоно-, бронхо, гістероскопія) які широко застосовують в раз особистих лікувальних установах. Частота ускладнень при їх проведенні відносно невелика. Виникнення небезпечних для життя ускладнень більшості випадків пов`язано з їх достатню кваліфікацію лікаря »незнанням особливостей захворювань хворих, недбалим виполненіе- досліджень. У рідкісних випадках важкі ускладнення при візуально дослідженнях можуть бути обумовлені вираженими анатомічні змінами обстежуваних органів.

Схема. ускладнення ендоскопії
Травматичність ендоскопічних втручань:

1. візуальні дослідження
2. Те ж і додаткові маніпуляції без пошкодження тканин досліджуваних органів
3. Те ж і додаткові маніпуляції з пошкодженням тканин досліджуваних органів
4. Візуальні дослідження з порушенням цілості порожнин і функцій органів (per Орега Нопет)
5. Те ж і додаткові маніпуляції з пошкодженням тканин досліджуваних органів

До другої групи належать такі діагностичні та лікувальні дослідження, як хромоскопія, аплікація і інсталяція лікарських і контрастних речовин і ін., При яких не пошкоджуються органи тканини, але виникають умови для розвитку ускладнень: подовжує час дослідження, вводяться різні хімічні речовини, може бути тимчасово порушена функція того чи іншого органу (бронхографія, ретроградна панкреатохолангиография). У третю групу включені втручання, що супроводжуються пошкодженням внутрішньої і зовнішньої поверхні органів: різні види біопсії, електрохірургічні і лазерні операції, ін`єкції лікарських препаратів і ін. Четверту і п`яту групи склали лапаро-, кульдо-, торако-, Медіастіноскопії і додаткові маніпуляції при їх виконанні . При цих діагностичних і лікувальних втручаннях порушується цілість порожнин і органів і змінюється їх функціональний стан. Подібний розподіл ендоскопічних втручань не позбавлене недоліків і не є остаточним.
Для вивчення і створення класифікації ендоскопічних ускладнень ми виділили такі критерії.

характер ускладнень

Ендоскопічні ускладнення розділені на: 1) пошкодження органів і систем (поверхневі, або часткові, глибокі, або повні) - 2) функціональні розлади органів та систем-3) інфікування порожнин і органів-4) інші ускладнення.

небезпека ускладнень

Ускладнення можуть бути небезпечними і безпечними для життя хворого. Загроза життю внаслідок анатомічних і функціональних порушень органів і систем (зупинка серця, розлади дихання) може виникати в момент дослідження і в різні терміни після нього в результаті погіршення перебігу захворювань і виникнення нових захворювань (безпосередня і віддалена небезпека). При розвитку небезпечних ускладнень припиняють дослідження і операцію, тому не можна оцінити їх ефективність.

локалізація ускладнень

Ускладнення можуть бути місцевими і загальними. До місцевих відносять різні пошкодження (крововиливи, кровотечі, перфорації) і функціональні порушення органів, а до загальних - алергічні реакції, порушення діяльності серця, легенів, печінки, нирок.

Клінічні прояви ускладнень

Ендоскопічні ускладнення можуть мати клінічні прояви або протікати приховано. Цьому критерію слід надавати особливого значення в загальній характеристиці ускладнень, так як від нього залежить кількість врахованих ускладнень. Здавалося б, ті з них, які клінічно не проявляються, не слід аналізувати. Вони не представляють безпосередньої загрози для здоров`я хворих і в більшості випадків не впливають на перебіг хвороби. Однак ці ускладнення слід враховувати, оскільки вони можуть бути провісниками, а іноді і причиною розвитку більш серйозних ускладнень.

Терміни виникнення ускладнень

Ускладнення можуть виникати до проведення ендоскопічного втручання, під час дослідження і після нього. Перші пов`язані з підготовкою хворих, премедикацией і анестезією. Виникнення інших ускладнень обумовлено ендоскопічними втручаннями. Нерідко ускладнення, що виникають у віддалений період після ендоскопії, важко диференціювати від погіршення протягом наявних у хворих захворювань.

лікування ускладнень

Лікування ендоскопічних ускладнень може бути: хірургічним, ендоскопічним і консервативним. Для ліквідації найбільш серйозних з них потрібно реанімаційна допомога.
Ряд ускладнень в лікуванні не потребує.
При вивченні ускладнень, що виникають при ендоскопічному дослідженні шлунково-кишкового тракту, ми встановили, що частота їх розвитку склала 6,4% від загального числа хворих. Виявлено збільшення частоти ускладнень від 2,9% при візуальних дослідженнях до 26,8% при ендоскопічних операціях. Небезпечні для життя ускладнення зустрілися у 1,6% від загального числа хворих, місцеві - у 2,5% хворих, клінічні прояви ускладнень відзначені у 2,6% хворих. У більшості хворих (86,2%) ускладнення виникли в момент проведення діагностичних і лікувальних втручань. Чи не треба було лікування ускладнень у 61% хворих, хірургічна корекція проведена у 5%, ендоскопічне лікування - у 6,9%, медикаментозне - у 27,1% хворих. Летальність склала 0,2%.
Причинами ускладнень при ендоскопічних дослідженнях і операціях можуть бути: неправильні дії лікаря, недостатня технічна оснащеність, зміни органів і систем організму хворого.
Неправильні дії обумовлені: 1) його недостатньою кваліфікацією, пояснюється, по-перше, відсутністю досвіду проведення ендоскопічних досліджень і операцій, по-друге, поганим знанням ускладнень і заходів їх профілактики (недостатня спеціальна підготовка), по-третє, недостатнім знанням патології і спричинених змін в органах і системах організму, підвищують ризик досліджень і операцій і сприяють розвитку осложненій- 2) недостатнім оснащенням досліджень і операцій необхідною апаратурою і інструментаріем- 3) пере оцінкою власних можливостей: досвіду- 4) недотриманням методичних принципів досліджень операцій.
Факторами, що сприяють розвитку ускладнень, є: органічні та функціональні зміни досліджуваних органів, що виникли в результаті захворювань, органічні і функціональні зміни інших органів і системах сприяють виникненню ускладнень загального порядку.
Особливе значення в ендоскопа мають гнійні ускладнення. Причинами їх виникнення можуть бути: 1) недостатня стерильність ендоскопа- 2) наявність інфекції на шляху проведення ендоскопа (наприклад, інфекція в ротоглотці при бронхоскопії і ендоскопії проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту, гнійничкові захворювання при лапароскопії і т. Д.) - 3) новий шляху внутрішньоорганного тиску потрапляння бактерій в лімфатичну і венозну системи (наприклад, при введенні рентгеноконтрастної речовини в жовчний і панкреатичний протоки) - 4) недостатня підготовка хворих до ендоскопічних досліджень (наприклад, наявність фекалій в дистальних відділах ободової кишки при сигмоскопии) - 5) обструкція органів, що сприяє порушенню їх дренажної функції, виникненню і прогресу інфекційного процесу-6) травматичність втручань, поява синців і ран, службовців вхідними воротами для інфекції.

профілактика

Профілактика ускладнень має на увазі рішення загальних і приватних завдань. До загальних завдань відносяться ретельно продумана організація роботи планової і невідкладної ендоскопічної служби, достатнє число професійно підготовлених лікарів, спеціальне навчання лікарів-ендоскопістів, хороша технічна оснащеність ендоскопічного кабінету і відділення.
Приватними завданнями профілактики ендоскопічних ускладнень є суворе дотримання правил виконання ендоскопічних досліджень і операцій, знання небезпек, які можуть виникнути при їх проведенні, ретельна організаційна і технічна підготовка кожного дослідження, проведення спеціальних профілактичних заходів.