Витяг чужорідних тіл з шлунково-кишкового тракту - посібник з клінічної ендоскопії
Створення ендоскопів та розробка технічних прийомів ендоскопічного дослідження не тільки значно поліпшили діагностику сторонніх тіл, що знаходяться в шлунково-кишковому тракті, а й, що має особливе значення, створили умови для їх успішного вилучення.
Апаратура і інструменти
Особливо широкі можливості для видалення сторонніх тіл. з шлунково-кишкового тракту відкрили сучасні фіброскопи, що дозволяють вводити під візуальним контролем найрізноманітніші інструменти (цапки, петлі, кошики, магнітні екстрактори, різноманітні за формою і призначенням захоплення). Як показують численні статистики, ефективність вилучення чужорідних тіл з шлунково-кишкового тракту в останні роки різко зросла. Якщо раніше витягувалися в основному сторонні тіла, що застрягли в стравоході, то в даний час можна витягати їх з шлунка, дванадцятипалої, тонкої і товстої кишки.Сторонні тіла найзручніше за допомогою ендоскопів, які мають торцеву оптику і два інструментальних каналу. Дана конструкція дозволяє не тільки легко захопити чужорідне тіло, накинути на нього петлю, але і постійно контролювати його витяг. Захоплене тіло підтягують якомога ближче до об`єктиву ендоскопа і витягують разом з апаратом під постійним візуальним контролем.
Як показує наш досвід, витягати чужорідні тіла можна і за допомогою ендоскопів, що мають бічне розташування оптики. Найбільш надійний захоплення гострих сторонніх предметів (голок, кісток, шпильок і ін.) За допомогою петель. За допомогою петлі можна витягувати предмети, глибоко внедрившиеся в слизову оболонку.
Показання і протипоказання
Всі сторонні предмети, що знаходяться в тому чи іншому відділі шлунково-кишкового тракту, підлягають вилученню, так як при тривалому їх перебуванні можуть розвинутися смертельні ускладнення: перфорація порожнього органа, медіастиніт або перитоніт, пролежні судинної стінки і масивне шлунково-кишкова кровотеча. Перш ніж зважитися на хірургічну операцію для вилучення стороннього тіла, у всіх хворих повинна бути зроблена спроба видалити його за допомогою ендоскопічної техніки.Протипоказаннями до вилучення чужорідних тіл з допомогою ендоскопа є їхні капітали, при яких протипоказано ендоскопічне дослідження, а також ті ситуації, коли витяг стороннього тіла може стати причиною пошкодження стравоходу, дванадцятипалої або товстої кишки.
Витяг чужорідних тіл із стравоходу
Сторонні тіла з стравоходу за допомогою ендоскопа стали майже одночасно з народженням методу езофагоскопії, вік якого - понад 100 років. До теперішнього часу справедливі слова А.І. Савицького (1940), який стверджував, що витягання чужорідних тіл із стравоходу - це та область, де з успіхами езофагоскопії не може конкурувати жоден інший метод. Це положення ще більше зміцнилося після створення і впровадження в практику ендоскопів зі стекловолоконной оптикою.
Таким чином, основним методом лікування при наявності сторонніх тіл є видалення їх за допомогою езофагоскопа. Успіх ендоскопічної операції багато в чому залежить від правильного вибору методу знеболення. Місцева анестезія не завжди забезпечує умови, необхідні для безпечного видалення стороннього тіла, особливо при використанні жорсткого ендоскопа. У всіх випадках доцільно застосовувати загальне знеболювання.
Методика.
Виймати сторонні предмети з стравоходу можна за допомогою жорстких і гнучких езофагоскопа. Кожен з приладів має свої показання до застосування. При наявності великих сторонніх тіл, які неможливо надійно захопити дрібними інструментами, проведеними через інструментальний канал фіброскопа, перевага надається жорстким ендоскопів. Просвіт жорсткого езофагоскопа досить великий, і через нього можна провести найрізноманітніші інструменти необхідного розміру.Вибір виду ендоскопа для видалення стороннього тіла залежить від: 1) характеру, розміру, форми і структури стороннього тіла-2) його локалізації та розвинулися осложненій- 3) стану і віку хворого-4) наявності відповідних інструментів-5) досвіду ендоскопіста.
Останні конструкції гнучких ендоскопів, спеціальні маніпулятори і детально розроблена техніка дослідження дозволяють видалити більшість сторонніх тіл із стравоходу під час фіброезофагоскопія.
У зв`язку з цим в даний час у всіх хворих, що надійшли з підозрою на наявність стороннього тіла в стравоході, доцільно в першу чергу проводити дослідження фіброскоп, краще з торцевої або скошеної оптикою.
Під час ендоскопічного дослідження ендоскопіст повинен встановити: 1) чи можна видалити стороннє тіло, чи не викличе це пошкодження піщевода- 2) визначити, який прилад доцільно пріменіть- 3) вибрати маніпулятор, найбільш раціональний і безпечний технічний прийом видалення стороннього тіла-4) вибрати вид знеболювання, відповідний станом хворого і характеру операції.
2.333. Витяг англійської шпильки стравоходу при фіброезофагоскопія (схема).
Залежно від виду стороннього тіла застосовують різні прийоми. Загальні технічні вимоги при видаленні сторонніх тіл наступні: 1) всі маніпуляції слід проводити під постійним візуальним контролем- 2) отримувати чужорідне тіло безпечніше при постійній подачі повітря для розправлення складок і збільшення просвіту органу-3) загарбання стороннього тіла повинна бути міцною, а витяг плавним , без насильства і форсування, особливо в місцях фізіологічних звужень і крікофарінгеальной області, де легко пошкодити стінки піщевода- 4) після вилучення стороннього тіла необхідно негайно провести діагностичну езофагоскопію, щоб виключити пошкодження стравоходу і уточнити стан стінок стравоходу в зоні, де знаходилося чужорідне тіло. Деякі прийоми видалення сторонніх тіл із стравоходу за допомогою фіброскопа і гнучких екстракторів представлені на рис. 2.333 і 2.334.
2.334. Витяг голки з стравоходу за допомогою діатермічної петлі при фіброезофагоскопія (схема).
Значні труднощі виникають при добуванні гострих предметів (голки, шпильки): при неточних рухах ендоскопом або захоплюючим інструментом вони можуть потрапити в стінку стравоходу і зникнути з поля зору. Якщо чужорідне тіло розташоване під кутом, в результаті чого неможливо витягти його з стравоходу, застосовують наступний прийом: проводять тіло в шлунок, повертають його і витягують у вигідному становищі.
Гострий предмет, що впровадили в стінку, витягують з неї за допомогою щипців, а видаляють - за допомогою петлі.
Більшість хворих після видалення стороннього тіла могутній перебувати під наглядом дільничного лікаря. При підозрі на перфорацію стравоходу при невдалих спробах витягти сторонній предмет і необхідності проводити спостереження хворих слід госпіталізувати в хірургічне відділення.
Невдачі ендоскопічних вилучень чужорідних тіл обумовлені порушенням технічних прийомів, відсутністю необхідного інструментарію, неправильним вибором типу ендоскопа і виду знеболювання і ін. У середньому частота невдач становить від 1 до 3,5%. У цих випадках для видалення сторонніх тіл використовують різні види езофаготомією.
