Ефективність, аналіз ендоскопії кровотеч в шлунково-кишковий тракт - посібник з клінічної ендоскопії
В цілому при ендоскопічному дослідженні причина кровотеч була встановлена нами у 861 (97,8%) з 880 хворих. Настільки висока ефективність досягнута завдяки застосуванню повторних досліджень. При первинних обстеженнях правильний діагноз встановлений у 805 (91,5%) хворих.
Незважаючи на високу роздільну здатність ендоскопії при кровотечах в травний тракт, вона не зіграла ще вирішальну роль у зміні лікувальної тактики. Прогрес в хірургічному лікуванні кровотеч в минулому стримувався саме недостатньою діагностикою. Фінстерера, наприклад, вважав, що золотий вік шлункової хірургії настане тоді, коли всі випадки виразкових кровотеч будуть оперуватися в перші 48 годин від початку кровотечі. Основоположник шлункової хірургії в нашій країні С. І. Спасокукоцький пропагував ранні оперативні втручання при кровоточивих виразках і вважав установкою майбутнього не відкладати операцію не тільки на день, але навіть на годинник.
При аналізі даних літератури нами встановлено, що в даний час, не дивлячись на рішення проблеми діагностики джерела кровотеч, залишаються неопрацьованими питання практичного використання діагностичної інформації і вибору тактики лікування хворих. Про недостатній практичному використанні результатів невідкладної ендоскопії при кровотечах в травний тракт свідчать і матеріали XXVII Конгресу Міжнародного товариства хірургів, що відбувся в 1977 р в Японії. У доповідях, присвячених діагностиці та лікуванню кровотеч, не наведено дані, які відображали б значення ендоскопії у виборі тактики і видів лікування хворих, визначенні характеру оперативних втручань і головне в поліпшенні результатів лікування.
Які ж причини відсутності значних змін тактики лікування хворих з кровотечами в період клінічного застосування ендоскопії? На наш погляд, головними з них є наступні: 1) потрібен був час, щоб хірурги оцінили діагностичну ефективність ендоскопії та стали застосовувати її на практиці-2) потрібна була розробка відповідних рекомендацій, що визначають індивідуальний підхід до лікування хворих, і перевірка їх на практиці-3 ) активна хірургічна тактика обмежувалася розробкою і впровадженням ендоскопічних методів зупинки і профілактики кровотеч.
Досвід проведення невідкладних ендоскопічних обстежень хворих та контрольних досліджень показав, що під час ендоскопії можна отримати об`єктивні критерії, що визначають прогноз гастродуоденальних кровотеч і тактику лікування хворих. Вони лягли в основу розробленої нами ендоскопічної класифікації виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнених кровотечею. До цих критеріїв належать: 1) макроскопічні ознаки, що характеризують особливості виразок і пошкоджень органів (глибина, площа, кількість, локалізація, поєднання) - 2) характер джерела кровотечі (судини слизової оболонки, підслизового і м`язового шарів, дна і країв дефектів) - 3 ) факт кровотечі (відсутність і продовження його, наявність тромбірованного судини) - 4) характер змін тканин органу, що оточують джерело кровотечі.
За результатами ендоскопічного дослідження виділені (рис. 2.226) три групи гастродуоденальних виразок: I - кровотечі немає і ймовірність його рецидиву мінімальна, II кровотечі немає, але є загроза його рецидиву при локалізації глибоких одиночних дефектів в проекції великих судин, наявності множинних дефектів, наявності тромбірованного судини в дні дефекту, III -кровотеча триває: 1) з країв одиночних дефектів, 2) множинних, 3) з судини в дні дефекту.
2.226. Ендоскопічна угруповання кровотеч і лікувальна тактика при них (схема).
Можливість прогнозування кровотеч ми вважаємо головним завданням запропонованої класифікації, яка дозволяє вибрати тактику лікування хворих. Лікування виразок I групи має бути консервативним, II умовно хірургічним (у лікарів є час для підготовки хворих до операції), 111 групи хірургічним. Подібну тактику має обрати хірург, якщо він не може використовувати ефективні методи гемостазу (ендоскопічна терапія, емболізація артерій і ін.).
Наведена класифікація дозволяє також індивідуалізувати вибір способів і засобів лікування. Наприклад, в I групі немає необхідності застосовувати різні способи і засоби місцевої гемостатичної терапії та впливу на системи згортання крові.
Завданням лікування виразок II групи є профілактика рецидивів кровотечі. Її можна вирішувати різними шляхами: консервативним, включаючи ендоскопічні заходи, і оперативним. Вибір засобів лікування багато в чому визначається особливостями джерела кровотечі. Наприклад, при хронічній виразці малої кривизни проксимального відділу шлунка з тромбована судина в її дні (рис. 2.227) краще застосувати емболізацію лівої шлункової артерії, так як ендоскопічні втручання малоефективні. При хронічній виразці задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки, пенетрирующей в головку підшлункової залози і має в дні тромбірованний посудину, запобігти рецидив кровотечі можна тільки за допомогою хірургічного втручання.
Аналіз власного матеріалу підтверджує правильність такого підходу до створення ендоскопічної класифікації кровотеч і успішність її клінічного застосування. З хворих з шлунково-кишковими кровотечами до I групи віднесли 461 хворого (58,2%), до II - 226 (28%), до III групі - 107 (13,8%) хворих. Таким чином, з усіх хворих з кровотечами групу ризику (можливість рецидивів і триваюче кровотечею) склали 41,8% хворих. Цим хворим показана або екстрена операція, або відстрочена з передопераційної підготовкою. Більше половини (58,2%) хворих, що надходять в хірургічну клініку, не потребують операціях, строгому динамічному контролі і гемостатичної терапії.
Підтвердженням правильності цієї класифікації є перебіг захворювань у хворих, які надійшли. У I групі рецидиви кровотечі відзначені тільки у 11 (2,4%) хворих, в II-у 35 (15,5%)), причому в групі ІВ - у 20%, в III у 21 (19,6%), причому в групі 3В - у 16 (25%). Загалом рецидиви кровотеч спостерігалися у 67 з 794 хворих, тобто частота їх досягала 8,4%.
Про правильність наших доводів свідчить аналіз результатів лікування хворих в залежності від термінів операції. Після екстрених операцій, вироблених у 65 хворих відразу ж після ендоскопічного дослідження померло 2 (3,7%), а при операціях з приводу рецидивів кровотеч - 8 (12,1%) з 57 хворих.
Даних ендоскопічного дослідження досить для вирішення тактичних питань при доброякісних ураженнях (хронічні виразки, синдром Маллорі-Вейсса, поліпи та ін.), При яких провідним критерієм є прогноз хвороби. При злоякісних ураженнях, крім того, необхідно визначити можливість резекції органу.
У хірургії пухлин шлунка, ускладнених кровотечею, активну тактику застосовують рідко. Більшість хворих оперують при рецидив кровотеч.
2.227. Гастроскопия. Кратер хронічної виразки шлунка з тромбована судина.
Накопичивши певний досвід, ми, як і деякі інші автори [Ганічкіних А.М., Поташов Л.B., 1976], перейшли від вичікувальної тактики лікування кровоточивих пухлин до проведення відстрочених екстрених операцій, які виробляли протягом 2-3 діб з моменту надходження хворих в клініку. Показання до застосування активної тактики встановлюємо за даними комплексного ендоскопічного обстеження. При гастродуоденоскопії оцінюємо макроскопічну картину, форму росту і локалізацію пухлини, і з ендоскопічної класифікації визначаємо прогноз кровотечі. У хворих II і III груп виробляли невідкладну лапароскопію, яка допомагає встановити остаточний діагноз і визначити можливість виконання радикальних і паліативних резекцій. Паралельно з обстеженням хворих необхідно здійснювати інтенсивну підготовку до операції. Подібна активна тактика ведення може бути застосована і у хворих I групи.
Якщо у хворих діагностують IV стадію злоякісного процесу (проростання пухлини в навколишні органи), то для зупинки кровотечі застосовують ендоскопічні та паліативні втручання (емболізація артерій), а питання про хірургічне лікування вирішують індивідуально.
Оцінка значення ендоскопії при кровотечах в шлунково-кишковий тракт була б неповною, якби, крім вибору тактики лікування, ми не відзначили можливість індивідуалізації засобів лікування, зокрема визначення обсягу операції. Незважаючи на те що головним завданням хірурга є зупинка кровотечі будь-яким найбільш простим способом, іншим завданням можна вважати вибір адекватної операції відповідно причини кровотечі. Її рішення визначається цілою низкою чинників: віком хворих, тяжкістю їх стану, ступенем крововтрати та ін.
Вибір обсягу оперативного втручання залежить від ендоскопічної інформації про морфологічних і функціональних змінах органів. Визначення функціонального стану особливо важливо в хірургії виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. З цією метою в ендоскопії застосовують барвники і рН-метрію.
Таким чином, значення сучасної ендоскопії при кровотечах в шлунково-кишковий тракт багатогранно, і правильне використання діагностичної інформації, безсумнівно, буде сприяти поліпшенню результатів лікування.
