Гострі захворювання та закриті ушкодження органів черевної порожнини - посібник з клінічної ендоскопії

2.2.3. НЕВІДКЛАДНА ендоскопії
Гострі захворювання та закриті ушкодження органів черевної порожнини
У діагностиці гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини з різних причин можуть допускатися серйозні помилки, що визначають неправильну тактику лікування і призводять до пізніх операцій. У зв`язку з цим вважаємо за доцільне вивчення можливостей і перспектив сучасних ендоскопічних методів у вирішенні проблеми діагностики гострого живота.
Невідкладні ендоскопічні дослідження проведені у 1113 хворих, серед яких було 408 чоловіків (36,7%) і 705 (63,3%) жінок. У віці до 60 років обстежено 843 (75,7%) хворих, старше 60 років - 270 (24,3%). У всіх хворих підозрювалися гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини. На підставі клініколабораторних даних неможливо було диференціювати, з одного боку, гострі хірургічні захворювання, при яких потрібно або не потрібно хірургічне лікування (гострий холецистит, гострий панкреатит і ін.), З іншого - хірургічні та гострі захворювання інших органів і систем (гінекологічні, урологічні , серцево-судинні, легеневі та ін.). У 1087 (97,7%) з 1113 хворих ендоскопічні дослідження були успішними (табл. 2.16). У 401 з них діагноз верифікований на операції, а у решти 686 - на підставі даних клініко-лабораторних та інструментальних досліджень. У 26 (3,3%) хворих ендоскопічні дослідження були невдалими, у 14 з них виконана лапароскопія, у 5 - гастродуоденоскопія і у 7 - колоноскопія.
Невдачі при лапароскопії відзначені нами у 14 (1,5%) з 925 хворих: у 4 вони носили технічний характер (огрядність хворий - I, наявність передаються статевим шляхом - 3), а у 10 хворих огляд був неможливий у зв`язку з розвитком ускладнень: емфіземи - у 9 і поранення лівої подчревной артерії - у 1 хворого. При гастродуоденоскопії, виробленої 5 хворим, не вдалося ввести в стравохід ендоскоп, а при колоноскопії, виконаної 7 хворим, дослідження виявилося неякісним і неможливим через недостатню підготовку кишечника і посилення болю в животі. У 713 з 1087 хворих використовували один з ендоскопічних методів, у 220 - комплексне і у 74 - рентгенологічне дослідження.
Ми розрізняємо первинні дослідження, з яких починають (можна і закінчити) дослідження- додаткові, які застосовуються з діагностичними та лікувальними цілями після будь-якого іншого виду дослідження, і контрольні, завданням яких є оцінка змін уражених органів в динаміці,
Обстеження хворих з гострими захворюваннями органів черевної порожнини необхідно виконати якомога раніше після надходження. Протягом 12 годин з моменту надходження в клініку нами обстежено 93% хворих з підозрою на гострі захворювання і закриті ушкодження черевних органів.
Вибір методу первинного ендоскопічного дослідження повинен грунтуватися на клінічній картині хвороби.

Невідкладна лапароскопія

Показаннями до невідкладної лапароскопії є: 1) болі в животі, що носять розлитий характер і концентруються в нижніх відділах живота-2) необхідність уточнити діагноз і отримати додаткову інформацію, визначальну прогноз хвороби в невідкладних ситуаціях, наприклад визначення" характеру поширення панкреатичного ексудату при гострому панкреатиті, 3) проведення додаткових діагностичних і лікувальних втручань при невідкладних показаннях (ЛХГ, холецістостомія).
Проведення невідкладної лапароскопії та діагностика гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини мають ряд особливостей. Після загального орієнтування, під час якої визначають наявність випоту і крові у вільній черевній порожнині і локалізацію патологічного процесу, виробляють тотальний методичний огляд і оцінку змін всіх органів за методикою, описаної в розділі 2.1.8.
При розвитку гострих запальних і дегенеративних процесів в органах черевної порожнини насамперед змінюються властивості і вид очеревини. Залежно від поширеності патологічного процесу зміни можуть бути дифузними і локальними. Вони полягають в тому, що очеревина втрачає свій блиск, потовщується, стає непрозорою, з`являються основні ознаки запалення - гіперемія очеревини і фібринозний наліт. При цьому відразу ж порушуються нормальна колірна гамма органів. Випав фібрин сприяє склеюванню органів один з одним. Локальна гіперемія при панорамному огляді органів черевної порожнини, білуваті нальоти фібрину і тісно спаяні один з одним органи - це ендоскопічні ознаки запального процесу. Наприклад, якщо при огляді передньої поверхні пілороантрального відділу шлунка виявляють гіперемію, тьмяність очеревини і білуватий наліт фібрину, наростання цих явищ до малої кривизни, де печінку пов`язана зі шлунком, то при незмінному жовчному міхурі ці дані є непрямими ознаками прикритого прориву виразки передньої стінки шлунка. У цьому можна переконатися, піднявши ендоскопом край печінки.
Якщо зазначені вище ознаки відзначаються в одному з латеральних каналів, нижньому поверсі черевної порожнини або є тотальне ураження очеревини, то мова йде про відповідній формі перитоніту. У більшості випадків вдається встановити його причину і прицільно оглянути вогнище ураження. При наявності виражених змін всієї очеревини і великої кількості гнійного випоту доводиться лише констатувати наявність перитоніту. Ми вважаємо, що в завдання лапароскопії не входить диференційна діагностика перитоніту, обумовленого порушенням цілості або запаленням полого органу. Під час лапароскопії не слід витрачати час на уточнення джерела перитоніту, так як є показання до проведення екстреної лапаротомії.
Перитоніт при хірургічних захворюваннях зазвичай має яскраву ендоскопічну картину, і неважко виявити його основне вогнище і локалізацію. Складно встановити джерело перитоніту при виявленні запалення очеревини в нижніх відділах живота і малому тазі, коли виявляють запальний процес в геніталіях і вторинні зміни органів черевної порожнини (частіше в червоподібному відростку). У цих випадках потрібно особливо ретельна ендоскопічна ревізія органів для запобігання діагностичних і тактичних помилок, так як лікування перитоніту при хірургічних та гінекологічних захворюваннях різному. У сумнівних випадках показана екстрена операція.
При карциноматозі на очеревині виявляють метастатичні горбки і вузли різної величини, місцями утворюють скупчення, нерідко великі пухлинні вузли. Карциноматоз очеревини має схожість з перитонітом при туберкульозі [Віттман І., 1966]. При туберкульозному перитоніті є просовідние горбки однакового розміру, а асцитичної рідина ніколи не буває геморагічної. У деяких хворих горбки не виявляються, а, навпаки, виявляють проліферативний процес у вигляді нерівних товстих сполучнотканинних зрощень.
При лапароскопическом дослідженні в черевній порожнині може бути виявлена рідина. Коли рідини багато, легше визначити причину її появи. Навпаки, при невеликих кількостях рідини це зробити важко, оскільки вона може з`явитися і в результаті патологічного процесу в органах черевної порожнини, і внаслідок анестезії при проникненні розчинуновокаїну в черевну порожнину.
Для визначення характеру рідини в черевній порожнині потрібно оцінити її фізичні і хімічні властивості під час лапароскопії, після аспірації з черевної порожнини і при лабораторному дослідженні. Визначити характер рідини (асцитичної рідина при цирозі печінки і канцероматозе очеревини, що вилилася в черевну порожнину жовч, запальнийексудат, вміст полого органу або суміш їх і ін.) Можна на підставі оцінки її різних характеристик (колір, прозорість, запах і ін.) З урахуванням інших знахідок при лапароскопії. Щоб уникнути помилок необхідно оцінювати якості вільної рідини як під час лапароскопії, так і після аспірації з черевної порожнини, оскільки вони змінюються в залежності від обсягу, освітленості і стану оточуючих органів.
Кількість асцитичної рідини при цирозі печінки, декомпенсації кровообігу та інших хворобах може бути різним. Вона прозора з жовтуватим відтінком. При зміні положення хворого і при кишкової перистальтики відзначається переміщення рідини-за великого її кількості петлі кишечника «плавають» в ній. Асцитичної рідина викликає реактивні зміни в брюшіне- розширення мережі судин, почервоніння, ущільнення. Крім того, проявом цирозу печінки є розширення судин внутрішніх органів і передньої черевної стінки.
При канцероматозе очеревини асцитичної рідина рідко буває жовтуватою. Найчастіше вона має різні відтінки червоного кольору внаслідок кровоточивості очеревини в області метастатических вузлів.
Запальнийексудат є наслідком розвитку місцевого і розлитого перитоніту. Його колір, прозорість, консистенція і інші властивості різні в залежності від стадії запального процесу, виду ураженого органу, характеру інфекції і т.д. Запальний випіт може бути серозним, серозно-фібринозним, серозно-гнійним, гнійно-фібринозним та ін. Наявність в ньому фібрину, формених елементів крові, зруйнованих тканин, мікробів надає йому різні відтінки. Лише в рідкісних випадках розлитого гнійного перитоніту кількість запального ексудату може бути великим (до 2 л). Найчастіше його трохи, він мутний, желтоватобелого кольору, в`язкий, з пластівцями фібрину. Вісцеральний і парієтальних листки очеревини змінюються і стають червоними, тьмяними (матовий відтінок). На них виявляються фібринозні накладення - від точкових білих цяток до масивних пластів. Ексудат може містити ті чи інші домішки (наприклад, жовч при гострому холециститі), що важливо для правильної оцінки локалізації патологічного процесу і для визначення глибини морфологічних змін.
Геморагічна рідина може накопичуватися в черевній порожнині при різних гострих захворюваннях (гострий панкреатит, інфаркт кишечника, кишкова непрохідність, ущемлені грижі), але може бути проявом і канцероматоза очеревини. Залежно від кількості еритроцитів в ній, наявність домішок, освітленості при лапароскопії вона набуває різноманітну окраску- від зеленувато жовтого до темно-бурого, червоною і брудно-сірого.
Колір геморагічної рідини залежить від характеру захворювання. Наприклад, при гострому панкреатиті ексудат в невеликій кількості під час лапароскопії має зеленувато-жовтий і рожевий колір, а при скупченні значної кількості - червонуватий і навіть темний. У першому випадку при відсутності плям стеаринової некрозу і при неможливості оглянути тканину підшлункової залози іноді важко встановити причину появи геморагічної рідини і виключити домішка жовчі. Такі сумніви вирішуються при оцінці властивостей рідини після її аспірації з черевної порожнини і після виключення світлових ефектів, що виникають при лапароскопії. При кишкової непрохідності та інфаркті кишечника в початкових стадіях ексудат прозорий, жовтувато-рожевий, при некрозі кишок він непрозорий, має темний колір і своєрідний запах.
Поява крові в черевній порожнині може бути пов`язано з різними захворюваннями, патологічними станами та травмою внутрішніх органів. У більшості випадків навіть при наявності великої кількості рідкої крові можна виявити джерело кровотечі, змінюючи положення хворого і виконуючи різні спеціальні маніпуляції лапароскопом і інструментами. Завданням лапароскопії є не тільки встановлення факту внутрішньочеревної кровотечі, але і виявлення локалізації його джерела, так як це дозволить хірургу вибрати найбільш раціональний і малотравматичний оперативний доступ.
Характер крові має велике значення в діагностиці і диференціальній діагностиці захворювань. Вона може бути рідкою або зі згустками. Колір крові звичайний, якщо немає домішок вмісту органів (печінки, кишечника), або він має різні відтінки при наявності домішок.
Локалізація найбільшого скупчення згустків крові, як правило, відповідає розташуванню джерела кровотечі. Ці ознаки мають особливе значення при закритих травмах черевної стінки з пошкодженням паренхіматозних органів. Далеко не завжди вдається оглянути селезінку і задненижней поверхню печінки і виявити рану або дефект стінки органу. Наявність згустків крові під лівим куполом діафрагми і в лівому латеральному каналі є ознакою пошкодження селезінки. При виявленні таких же ознак праворуч слід підозрювати пошкодження задненижней поверхні печінки.
Досить складно інтерпретувати ендоскопічні симптоми при проникаючих пораненнях черевної стінки, комбінованих і поєднаних пошкодженнях органів черевної порожнини. У цих випадках ендоскопія повинна допомогти вирішити надзвичайно складне питання: чи є у хворого пошкодження органів черевної порожнини або наявність в ній рідини, крові або повітря пояснюється травмою органів грудної порожнини, заочеревинного простору і передньої черевної стінки. Слід дуже уважно дослідити вхідні ворота рани, вивчити якісну і кількісну характеристику ендоскопічних ознак, ретельно оглянути внутрішні органи. У сумнівних випадках слід провести екстрену лапаротомію.
При захворюваннях геніталій, як правило, вдається добре оглянути органи і визначити джерело кровотечі (розриви маткових труб і кіст яєчників, трубний рефлюкс), незважаючи на велику різноманітність ендоскопічних симптомів. Кількість крові і рідини в черевній порожнині і головним чином в порожнині малого тазу, їх характер, а також зміни в органах при різних захворюваннях настільки специфічні, що помилки трапляються рідко.
Лапароскопічна діагностика гострих захворювань і закритих пошкоджень органів черевної порожнини грунтується на виявленні прямих і непрямих ендоскопічних ознак. При обстеженні 626 хворих з гострими хірургічними (апендицит, холецистит, панкреатит, перфоративного виразка, інфаркт кишечника) і гінекологічними захворюваннями прямі ендоскопічні ознаки виявлені у 86%, а непрямі -у 14% хворих. Нами відмічено, що чим менше був виражений запальний процес, тим менше виявлено ендоскопічних ознак і тим важче поставити діагноз.
Труднощі клінічної діагностики гострого апендициту і неправильний вибір тактики лікування пояснюються багатьма факторами: атипическим розташуванням червоподібного відростка, особливо ретроцекально і зачеревним, атипові симптоматикою, що симулює нехирургические захворювання, наявністю супутніх захворювань органів черевної порожнини і суміжних областей, які симулюють гострий апендицит і поєднаних з ним. Ці дані свідчать про те, що уникнути діагностичних помилок при гострому апендициті практично неможливо.
В.В. Виноградов і С.С. Акперов (1976) показали, що при звичайному клініко-лабораторному обстеженні хворих гострим апендицитом черговими лікарями діагноз виявився помилковим у 29,6% хворих (з 300 обстежених), а при вивченні цього захворювання на підставі підібраних симптомів - тільки у 4,7%. За даними В.П. Пуглеевой і співавт. (1975), частота діагностики становить 4,5%, Ю.Я. Куликова (1980) - 15%.
Підтвердженням того, що для діагностики та диференціальної діагностики гострого апендициту необхідно застосовувати лапароскопію, є дані Ю.Є. Березова і співавт. (1978). Автори показали, що при обстеженні 287 хворих, у яких відзначалися болі в правої клубової області, гострий апендицит виявлено лише у 57 (19,8%), у 83 (28,3%) діагностовано гінекологічні захворювання, а у 61 (21,2 %) гострих захворювань не виявлено.
У 411 (44,4%) з 925 спостерігалися нами хворих показанням до лапароскопії був гострий апендицит. Діагноз підтверджений на операції у 126 (30,6%) хворих (рис. 2.209), у 170 (41,4%) діагностовано різні гострі гінекологічні захворювання, у 73 (17,8%) ніякої патології не виявлено, а у решти хворих діагностовано інші гострі хірургічні захворювання.
Лапароскопічний діагноз виявився помилковим у 5 хворих-у 3 хибнопозитивним, у 2 - хибнонегативним. Ці 5 осіб увійшли до групи, що включала 21 хворого гострим апендицитом (13,8%), у яких ендоскопічний діагноз був поставлений на підставі непрямих ознак.
У проблемі хірургічного лікування гострого холециститу вузловими питаннями є діагностика деструктивних форм, ускладнених перитонітом, і супутніх захворювань жовчних проток і БСД. Вирішення цих питань дозволяє хірургу вибрати правильну тактику лікування хворих і адекватний характер оперативного втручання. Проведення невідкладної лапароскопії [Сакка А.А., 1976- Юхтін В.І. і співавт., 1978- Ходаков В.В., 1976] дозволяє вирішити перше завдання - діагностику деструктивних форм гострого холециститу (рис. 2.210).
Нами обстежено 99 хворих з підозрою на гострий холецистит. Діагноз підтверджений на операції тільки у 47 (47,5%) хворих, у 7 (7,1%) патології не виявлено, а у решти хворих діагностовано інші хірургічні захворювання, в тому числі панкреатит, перфоративного виразка, інфаркт кишечника.

1. Лапароскопія. Гострий апендицит.
2. Лапароскопія. Флегмонозний холецистит.

Помилковий лапароскопічний діагноз встановлений у 3 хворих на гострий катаральний калькульозний холецистит, у яких отримані хибнонегативні дані.

1. Лапароскопія. Ферментативний холецистит, жовчний міхур прикритий великим сальником.
2. Лапароскопія. Жовч в черевній порожнині навколо жовчного міхура.

Двом хворим лапароскопія була проведена при так званому ферментативном холециститі (рис. 2.211 - 2.212). Діагностика цього захворювання на підставі клініко-лабораторних даних практично неможлива, і воно є, як правило, операційної знахідкою. При лапароскопії в цьому випадку в черевній порожнині виявляють жовч, жовчний міхур має тьмяний сіруватий покрив, судини його розширені, контури їх нечіткі, розмиті, місцями виявляються точкові крововиливи.
Діагностика та лікування гострого панкреатиту до теперішнього часу є найбільш важкими проблемами невідкладної хірургії шлунково-кишкового тракту.
Поданим І.М. Матяшина і співавт. (1977). частота діагностичних помилок при гострому панкреатиті становить 14%. О.А. Умбрумянц і В.Г. Зайцев (1978). вивчивши історії хвороби 769 хворих деструктивним панкреатитом (включаючи 250 померлих), показали, що частота помилкових діагнозів склала 19,8%, причому у 15.3% хворих хвороба виявлена на розтині, у 4,5% - на операції.

Лапароскопія проведена нами у 115 хворих, з яких у 38 (33%) була набрякла форма гострого панкреатиту, у 26 (22.6%) - жировий некроз, у 48 (41,7%) - геморагічний панкреонекроз і у 3 (2,6% ) - гнійний панкреатит.
Діагностика гострого панкреатиту грунтується на ряді прямих і непрямих ознак (табл. 2.17, рис. 2.213-2.215). Найбільш важкою для лапароскопічної діагностики є набрякла форма гострого панкреатиту, при якій діагноз базується на виявленні непрямих ознак.

1. Лапароскопія. Панкреонекроз: плями стеатонекроза, геморагічна інфільтрація великого сальника. гіперемія очеревини.
2. Лапароскопія. Панкреонекроз: геморагічний випіт, інгібуючий сальник.
3. Лапароскопія. Панкреонекроз: геморагічна імбібіція заочеревиннійклітковини.

Діагностичні помилки відзначені у 10 (8,7%) з 115 хворих панкреатитом: у 3 хворих на гнійний панкреатит і перитонітом запідозрена перфоративная виразка, у одного при жировому панкреонекроз плями стеаринової некрозу розцінені як метастатичні вузли, у одного забрюшинное поширення геморагічного ексудату прийнято за забрюшинную гематому , у 5 хворих не діагностована набрякла форма гострого панкреатиту.
Лапароскопія є не тільки ефективним методом діагностики
гострого панкреатиту. Вона дозволяє отримати інформацію, необхідну для визначення прогнозу хвороби і вироблення тактики лікування, так як з її допомогою можна вивчити шляхи поширення ексудату, який містить велику кількість ферментів підшлункової залози.
На підставі лапароскопічних даних, результатів операцій і розтинів ми встановили наявність трьох шляхів поширення панкреатичного деструктивного ексудату: внутрибрюшинного, внебрюшінного і поєднаного (рис. 2.216).

З 52 хворих деструктивним панкреатитом у 39 (75%) відзначено внутрішньочеревне, у 5 (9,6%) - забрюшинное і у 8 (15,4%) - поєднане поширення ексудату. Визначення забрюшинного поширення панкреатичного ексудату є дуже важливим завданням. Ретроспективний аналіз результатів гострого панкреатиту показав, що у 11 хворих з цим типом поширення ексудату відзначені гнійні ускладнення. Ця обставина свідчить про необхідність виробляти таким хворим ранні хірургічні втручання.
Важливу роль в діагностиці гострого панкреатиту, в вивченні патогенезу та прогнозу хвороби має визначення ферментів підшлункової залози в перитонеальному ексудаті і в жовчі. Дослідження показали, що рівень трипсину, еластази, інгібітору трипсину, інгібітору еластази, трансамінази в периферичної крові був достовірно нижче, ніж в ексудаті. Ці дані вказують на перитонеальний шлях ферментної токсемії при гострому панкреатиті і мають велике значення для вибору тактики лікування хворих. У 16 (80%) з 20 хворих з різними формами гострого панкреатиту виявлено панкреатичні ферменти в жовчі, що свідчить про небезпеку розвитку ферментативного холециститу.

До операції правильний діагноз інфаркту кишечника встановлюють у 41-56% хворих [Савельєв B.C., Спиридонов І.В., 1970 Бєляєв М.П., 1973.]. Незважаючи на впровадження тромбемболектоміі, застосування антибіотиків, гепарину та інших препаратів, поліпшення результатів лікування не відзначено. Автори вважають, що поліпшення може настати лише при вдосконаленні методів діагностики.

2.216. Шляхи поширення панкреатичного ексудату при панкреонекроз (схема). Пояснення в тексті.

Нами обстежено 41 хворий з попереднім діагнозом «інфаркт кишечника», діагноз підтверджений у 20 (50%) з них. Це захворювання виявлено у 41 з 911 обстежених хворих, а правильний діагноз при лапароскопії встановлено у 32 (78,1%). Хибнопозитивної діагностика була у 2 хворих.
Труднощі лапароскопічної діагностики інфаркту кишечника обумовлені неможливістю провести ретельну ревізію петель кишечника, особливостями кровопостачання, різноманітністю морфологічних змін в кишечнику. Анатомія тонкої кишки така, що при лапароскопії худа кишка розташовується в черевній порожнині зверху і зліва, а клубова - знизу і праворуч.
Особливості кровообігу в кишечнику мають важливе значення при інтерпретації ендоскопічної картини. При високих оклюзія верхньої брижової артерії спочатку наступають зміни в клубової кишці і значно пізніше (або не наступають взагалі) - в сліпому і висхідному відділі ободової кишки. Виявлення змін в правій половині ободової кишки означає, що обов`язково є розлади і в тонкій кишці, відсутність же змін в ободової кишці не виключає ураження тонкої кишки.
Розлади кровообігу при високих венозних оклюзія (воротная вена, стовбур верхньої брижової вени) на відміну від описаних артеріальних спочатку наступають в порожній кишці. Стадійність розладів кровообігу залежить від рівня, виду (артеріальна, венозна) і повноти оклюзії, часу, що пройшов з моменту виникнення захворювання, і інших чинників. Відповідно до класифікації B.C. Савельєва і І.В. Спиридонова (1970), розрізняють три стадії інфаркту кишечника: ішемії, інфаркту та перитоніту. З цих позицій ми оцінюємо прямі і непрямі лапароскопічні ознаки.
У стадії ішемії при артеріальної оклюзії можна виявити блідо рожеве забарвлення петель кишечника з ціанотичним відтінком, переважання їх спастичного стану, зміна судинного малюнка серозної оболонки, що виражається в поздовжньої спрямованості судин і відсутності пульсації крайових судин, і точкові крововиливи. Очеревина, як правило, не змінена, випоту немає.
В стадії інфаркту лапароскопічна картина визначається його видом. При анемічного інфаркті в черевній порожнині визначається жовтувата рідина, парієтальних очеревина тьмяна, колір кишок сіруватий, спастически скорочені ділянки їх чергуються з паретичной. При геморагічному інфаркті в черевній порожнині багато геморагічної рідини, стінка кишки внаслідок зливних крововиливів має червоний колір, перистальтика не простежується (рис. 2.217).
У стадії гангрени кишки і перитоніту в черевній порожнині багато мутного темного геморагічного випоту, кишкові петлі роздуті, покриті фібрином, колір їх грязносерой і чорний.
Найбільш характерна лапароскопічна картина спостерігається в стадії інфаркту. У стадії ішемії зміни незначні, ендоскопічних ознак мало, внаслідок чого захворювання легко переглянути. В стадії перитоніту важко визначити його походження і пов`язати з інфарктом кишечника.
З позицій стадийности інфаркту кишечника легко пояснити і допущені нами помилки: 6 в стадії ішемії і 3 - в стадії перитоніту. З цих помилок перші особливо важливі, так як вони визначають неправильну тактику лікування, а другі на вибір тактики лікування не впливають.
2.217. Лапароскопія. Інфаркт кишки.

Для уточнення характеру розладів мезентериального кровообігу і їх локалізації в клініці розроблена методика хромолапаромезентерікоскопіі. Вона полягає в наступному. За катетеру, встановленому в гирлі однієї з брижових артерій, вводять 2-3 мл индигокармина. За допомогою лапароскопа стежать за змінами кольору кишкових петель. Через 2-3 с настає їх інтенсивне фарбування, яке зберігається протягом 7-12 с і зникає внаслідок вимивання фарби при збереженому кровообігу в кишечнику.
При порушенні артеріального кровообігу фарбування кишкових петель не відбувається повна оклюзія або інтенсивність його невелика.
При порушенні венозного кровообігу збільшується період фарбування. Застосування цієї методики дозволило у 7 хворих отримати додаткову інформацію в стадії ішемії.
Перфоративная виразка шлунка і дванадцятипалої кишки - добре вивчене захворювання з яскравою симптоматикою. При підозрі на перфорацію виразки лапароскопія проведена 32 хворим. При лапароскопії діагноз перфоративної виразки встановлений у 29 хворих. Ще у 3 хворих він був помилково позитивним: у 2 ендоскопічна картина хвороби була обумовлена гострим панкреатитом, у одного - загостренням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. У всіх 3 хворих, у яких відзначені діагностичні помилки, неправильно інтерпретована лапароскопічна картина, зокрема непрямі ендоскопічні ознаки: запальна інфільтрація дванадцятипалої кишки, випіт, зрощення в подпеченочном просторі та ін. Діагноз не викликає сумнівів лише при безпосередній візуалізації перфоративного отвори. Необхідно ретельно оглядати подпеченочное простір, щоб уникнути діагностичних помилок не тільки при типовою, але і при прикритої перфорації.
Внаслідок різноманіття морфологічних змін в органах черевної порожнини і клінічних проявів при кишкової непрохідності це захворювання є одним з найважчих для діагностики. Діагностичні помилки на догоспітальному етапі складають 45,9%, а в умовах стаціонару - 12,4% [Нюренберг-Черквіані А.Е., 1969].
Для визначення правильної тактики лікування хворих питання діагностики необхідно вирішувати в наступній послідовності: 1) диференціювати перитоніт і кишкову непрохідність, 2) відмежувати механічну і динамічну непроходімость- 3) визначити причину механічної непрохідності. Вирішення цих питань дозволяє намітити різні шляхи ведення хворих: 1) проведення екстреної операції, 2) ретельна підготовка до термінової операції, 3) консервативне лікування.
Ендоскопічна картина динамічної кишкової непрохідності характеризується спазмом або здуттям кишкових петель, їх синюшним кольором, відсутністю або різким зниженням перистальтики, відсутністю випоту і змін очеревинної покриву кишки.
При механічній кишковій непрохідності ендоскопічна картина визначається її видом, зміною кишкових петель і появою випоту. При невеликому здутті кишкових петель можливі їх детальний огляд, визначення причини непрохідності, а також уточнення її локалізації. Ми неодноразово спостерігали типову картину завороту тонкої кишки, причому оглядали місця перекручення брижі і кишкових петель, обмеження кишкових петель сполучнотканинним тяжем. Якщо кишкові петлі різко роздуті, то встановити причину механічної непрохідності важко через неможливість провести ретельну лапароскопію. У цих випадках вибір тактики лікування хворих визначається наявністю випоту.
При ущемлених грижах лапароскопію можна з успіхом застосовувати для: 1) діагностики внутрішніх ущемлених гриж, що ускладнилися кишкової непрохідності, 2) диференціальної діагностики справжніх і несправжніх утисків, 3) оцінки морфологічних змін в органах черевної порожнини після самовільного вправляння гриж.
Застосування лапароскопії при ущемлених грижах перспективно в зв`язку як з безпекою методу, так і раннім виявленням необоротних розладів кровообігу в ущемленном ділянці петлі кишки, що виключає непотрібне динамічне клініко-лабораторне спостереження за хворим.
Хвороба Крона відноситься до маловивченим і рідкісних захворювань, клініко-лабораторна діагностика її практично неможлива. Ми спостерігали 52 хворих, у 12 з яких діагноз був встановлений при ендоскопічних дослідженнях (рис. 2.218). Ендоскопію не проводили 40 хворим, і діагноз у них був поставлений тільки на операції, показаннями до якої з`явилися різні гострі хірургічні захворювання (апендицит, інфаркт кишечника і ін.).
Лапароскопічна діагностика захворювання грунтується на виявленні катаральних, флегмонозних і гангренозний-перфоративного змін тонкої і ободової кишки і різних видів перитоніту. Особливо важко візуально диференціювати флегмонозну і гангренозний-перфоративного форми хвороби Крона.
При катаральній формі хвороби Крона необхідно бути особливо уважними і не пропустити злоякісне ураження кишки, також виявляється інфільтрацією стінки. Подібні помилки, верифіковані під час колоноскопії і операції, були допущені у 2 хворих. Для запобігання діагностичних помилок, крім візуальної оцінки органічних уражень, необхідно визначати функціональні зміни і виробляти інструментальну «пальпацію».
Діагностика закритих ушкоджень органів черевної порожнини, що супроводжуються кровотечею і перитонітом, важка найближчим часом після травм, при множинних і поєднаних пошкодженнях, що супроводжуються шоком і колапсом. З одного боку, їх клінічна картина маскується шоком і порушеннями функцій головного і спинного мозку, в зв`язку з чим є небезпека, що операція буде виконана з запізненням, з іншого - клінічні прояви ушкоджень внутрішніх органів можуть бути обумовлені травмою кісток тазу, хребта, ребер і з`явитися причиною виконання необґрунтованої лапаротомії. І в тому, і в іншому випадку погіршується прогноз хвороби.
Досвід показує [Васильєв Р.Х., 1966- Сотников В.Н. і ін., 1973- Горшков С.З. і ін., 1974 Савельєв B.C. і ін., 1977], що цим важкохворим можна провести екстрену лапароскопію. Вона дозволить діагностувати пошкодження внутрішніх органів, визначити вид і локалізацію травми. Діагностика грунтується на виявленні прямих ендоскопічних ознак- виявленні крові і вмісту порожнистих органів, а також пошкоджень їх стінки. 2.219). При пошкодженні порожнистих органів (кишечник, сечовий міхур).
2.218. Лапароскопія. Хвороба Крона.

При пошкодженнях паренхіматозних органів виявляються тільки рідка кров і її згустки, причому за її кольором можна судити про час, що пройшов з моменту травми крім крові, в черевній порожнині можна виявити бульбашки повітря і відповідні домішки зі специфічним відтінком, запахом та іншими якостями.
Наявність фібринозних накладень і мутного випоту свідчить про травму кишечника, а місце, де симптоми найбільш виражені, є локалізацією ушкодження. Слід ретельно вивчати гематоми в області брижі, щоб не пропустити ушкоджень брижових краю кишки. У тих випадках, коли гематома розташовується в брижі безпосередньо у кишки і поширюється на неї, слід ставити питання про лапаротомії.
Лапароскопія дозволяє виявити навіть невелику кількість крові в черевній порожнині і діагностувати її пошкодження при пораненнях поперекової області, торакоабдомінальної та інших комбінованих пораненнях і травмах. При лапароскопії можна виявити забрюшинную гематому (рис. 2.220-2.221), встановити її причину і визначити тактику лікування.
2.219. Лапароскопія. Кров в черевній порожнині.

При аналізі результатів невідкладної лапароскопії у хворих з гострими хірургічними захворюваннями і закритими ушкодженнями органів черевної порожнини і при зіставленні лапароскопічного та остаточного діагнозів нами було встановлено (табл. 2.18), що лапароскопічний діагноз виявився правильним у 875 (96%) з 911 обстежених, при перфоративної виразці - у 100%. апендициті - у 98,7%, холециститі - у 95%, панкреатиті у 91,3%, інфаркті кишечника у 78,1% хворих і т.д. Помилки відзначені у 36 (4%) хворих.

ТАБЛИЦЯ 2.18. ДІАГНОСТИЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ НЕВІДКЛАДНОЇ лапароскопії