Злоякісні пухлини бронхів - діагностична бронхоскопія - посібник з клінічної ендоскопії

Бронхоскопія - основний метод діагностики злоякісних пухлин бронхів. Метою бронхоскопічного дослідження є морфологічна верифікація пухлини, встановлення її точної анатомічної локалізації та поширеності по довжині бронха. Остання обставина іноді має вирішальне значення при визначенні показань до оперативного втручання і його обсягу. У деяких хворих при бронхоскопії вдається діагностувати метастази пухлини в регіонарних лімфатичних вузлах кореня легені та середостіння. Більш точним методом діагностики метастатичного ураження лімфатичних вузлів середостіння є Медіастіноскопії, а віддалених метастазів в печінці і очеревину лапароскопія. Таким чином, показання до операції і вибір обсягу хірургічного втручання при раку легкого багато в чому залежать від результатів комплексного ендоскопічного дослідження.
Ступінчаста ендобронхіальна біопсія і хромобронхоскопія у виборі обсягу операції при раку легкого. Незаперечним умовою онкологічної операції є розсічення тканин видаляється органу за межами поширення пухлини. На жаль, кордон резекції під час операції не завжди легко визначити. В останні роки при раку легкого все частіше застосовують резекцію легені і пластику бронхів, складові приблизно 5,5% від усіх радикальних втручань [Перельман М.І. і ін., 1981]. У зв`язку з цим стає зрозумілою необхідність точного передопераційного планування обсягу втручання. Це тим більш важливо, що є вагомі підстави вважати правильною точку зору цитованих вище авторів, які вважають стандартною операцією при раку верхнедолевого бронха верхню лобектомію з циркулярною резекцією відрізка головного бронха і накладенням анастомозу справа між головним і проміжним, а зліва між головним і НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронхами.
З січня 1975 по січень 1978 р нами спільно з З. В. Смирнової виконано 187 бронхоскопій у 175 хворих з верифікованим діагнозом раку легкого, причому в процесі дослідження здійснювали ступінчасту біопсію слизової оболонки бронхів. Найбільш прийнятною виявилася бронхоскопія під загальним знеболенням жорстким тубусом з инжекционной вентиляцією, оскільки, по-перше, це досить тривала процедура, при якій потрібне проведення багаторазових біопсій, а по-друге, для її виконання більш зручні жорсткі біопсійного щипці з кутовим нахилом ріжучих браншей. Бронхофіброскоп доцільніше використовувати тільки в тих випадках, коли виникає необхідність в огляді усть субсегментарних бронхів, біопсії сегментарних бронхів верхніх часткою або огляді ретростенотіческого відділу бронха.
З 175 обстежених у 151 був центральний і 24 - периферичний рак. Результати ступінчастою біопсії по протягу виявилися позитивними у 39 (22,28%) хворих, що іноді впливало на вибір характеру операції.
При локалізації пухлини в верхньому пайову бронху справа (30 хворих) біопсія була проведена на наступних рівнях: правий і лівий скати біфуркації трахеї, стінка правого головного бронха, шпора правого верхнього часткового бронха. У 7 хворих ступінчаста біопсія дала позитивний результат: у 3 при біопсії шпори верхнього часткового бронха (цим хворим протипоказана типова лобектомія, а необхідне проведення циркулярної резекції головного
марнотратника), у одного - при біопсії стінки головного бронха (можлива пульмонектомія або анастомоз трахеї з проміжним бронхів) і у 3 - при біопсії правого ската біфуркації трахеї пульмонектомія по онкологічним критеріям сумнівна, при можливості її виконання необхідна резекція біфуркації трахеї з анастомозом між трахеєю і лівим головних бронхів.
При локалізації пухлини в верхньому пайову бронху зліва (28 хворих) біопсія виконана на наступних рівнях: правий і лівий скати біфуркації трахеї, стінка лівого головного бронха, межа середньої і нижньої його третини, шпора лівого верхнього часткового бронха. У 7 хворих результати біопсії виявилися позитивними: у 5 при біопсії на рівні середньої третини головного бронха (пульмонектомія з адекватною резекцією головного бронха), у 2 - в зоні шпори верхнього часткового бронха (типова лобектомія), у 3 - на рівні шпори верхньої частки необхідна резекція головного бронха з накладенням анастомозу).
При локалізації пухлини в нижніх частках (46 хворих) біопсія була проведена на наступних рівнях: правий і лівий скати біфуркації трахеї, нижня третина головного бронха і шпора верхнього часткового бронха
бронх справа або зона перехрестя зліва. У 1/3 хворих результати біопсії виявилися на рівні проміжного бронха (типова лобектомія протипоказана, білобектомія по онкологічним критеріям сумнівна), у 3 - на рівні однойменного ската біфуркації трахеї (стандартна пульмонектомія по онкологічним критеріям сумнівна, можлива розширена пульмонектомія з резекцією біфуркації трахеї і головним бронхом- при залишенні верхньої частки необхідно накладення анастомозу між трахеєю і верхнім головних бронхів), у 4 - на рівні нижньої третини головного бронха і у 2 - на рівні перехрестя.
При локалізації пухлини в середній частці - ступінчаста біопсія проведена 6 хворим на наступних рівнях: правий скат біфуркації трахеї, шпора верхнього часткового бронха, шпора середнього часткового бронха і стінка проміжного бронха. Біопсія виявилася позитивною у 5 хворих: у 2 - при біопсії на рівні шпори верхнього часткового бронха (показана пульмонектомія), у одного - на рівні шпори середнього часткового бронха (типова лобектомія виключена, показана білобектомія), у 2 хворих з усіх біопсірованной точок була отримана тканину з крайнім атипизмом клітин.
При локалізації пухлини в сегментарних бронхах (28 хворих) результати біопсії по протягу виявилися позитивними у 2 хворих: у одного при біопсії на рівні ската біфуркації трахеї на протилежному боці і у другого - на рівні шпори часткового бронха (хірургічне втручання в обох випадках по онкологічним критеріям недоцільно).
При локалізації пухлини в периферичних бронхах (14 хворих) позитивний результат біопсії по протягу отриманий у 2 хворих, яким біопсія проведена на рівні шпори часткового бронха (проблематично виправдана лобектомія).
Абсолютно ясно, що питання про обсяг операцій в наведених вище прикладах не може бути вирішене однозначно. Необхідно ендоскопічно визначити або, скоріше, уточнити стадийность процесу і виявити функціональні можливості оперованого. Однак при визначенні обсягу операції обов`язковим має бути визначення поширеності процесу в проксимальному напрямку шляхом ступінчастої біопсії Карини вишележащего бронха, однойменного і протилежної скатів біфуркації трахеї і рівня передбачуваного перетину бронха.
Спрямованість ступінчастою біопсії може бути підвищена шляхом попередньої хромобронхоскопіі. Спостереження за забарвленням слизової оболонки в окружності пухлини у 99 хворих дозволяють нам стверджувати, що при стійкому фарбуванні злоякісні клітини зустрічаються достовірно частіше, ніж в интактной зоні, особливо при Епідермоїдні раку. Можливо хромобронхоскопію можна буде використовувати для уточнення місця біопсії і визначення рівня резекції. Вага викладене вище свідчить про значну роль бронхоскопії у визначенні характеру лікування і обсягу оперативного втручання при раку легкого.

Поєднана медіастіно- і лапароскопія при визначенні операбельности раку легкого

Інвазія пухлини в паратрахеальние і біфуркаційні лімфатичні вузли - загальновизнане прояв далеко зайшов ракового процесу (III стадія). Залучення паратрахеальних і біфуркаційних лімфатичних вузлів, особливо при наявності перінодального або контралатерального метастазування, повністю виключається можливість проведення операції. Тривалість життя 56 хворих з метастазами в паратрахеальних і біфуркаційних лімфатичних вузлах, які перебували під нашим спостереженням, в середньому склала 13 міс. Цей факт свідчить про те. що метастази в лімфатичних вузлах паратрахеальние області з перінодальним зростанням і метастази в біфуркаційних лімфатичних вузлах - вагома підстава для відмови від оперативного втручання. Отже, будь-якої планованої операції з приводу раку легені повинна передувати Медіастіноскопії.
Однак є ще один важливий аспект. Приблизно у 1 3 хворих, «радикально» оперованих з приводу раку легені, на розтині виявляють метастази в органах черевної порожнини і особливо в печінці. При аналізі матеріалів розтинів (P.M. Євтихія) 100 померлих від раку легенів нам вдалося встановити, що метастази раку легкого в печінці виявлені в 3 3%. Отже, необхідно встановлювати наявність або відсутність метастазів до операції, так як попереднє виконання лапаротомії або, при лівосторонньому доступі, торакофренолапаротоміі занадто обтяжливо для хворих та невиправдано підвищує ризик операції.
Сканування печінки, хоча і дозволяє встановити наявність вузлів або, скоріше, зон невеликого поглинання радіоактивного препарату, але повністю виключає гістологічну верифікацію. Крім того, бажано отримати інформацію і про очеревинної покриві - місці можливої інвазії ракових клітин, тому була застосована лапароскопія, яку виконують одномоментно з Медіастіноскопії, як правило, проводиться під загальним знеболенням.
Два хірурги одночасно за описаною вище методикою виконують медіастіно- і лапароскопію. Використовуючи нахили операційного столу і комбінацію ретро- і ортоградного оптики, вдається оглянути не тільки париетальную і вісцеральний очеревину, верхню і частково нижню поверхні правої і лівої часток печінки, а й більшу частину задньої, використовуючи малокаліберний гнучкий фіброскоп. Паралельно з допомогою Медіастіноскопії досліджують паратрахеальние області, обов`язково справа і зліва, а також біфуркаційні лімфатичні вузли.
При необхідності розширити обсяг дослідження виконують плевромедіастіноскопію для біопсії легеневої тканини при підозрі на диссеминацию процесу або паравазального зростання пухлини.
З 1974 по 1981 р нами виконана 251 поєднана медіастіно- і лапароскопія. У 19 (7,5%) хворих виявлені метастази раку легкого в печінці, в тому числі у одного з них - диссеминация по очеревині. Частота позитивних медіастіноскопії в цій же серії склала 14,7% (37 хворих), причому у 6 хворих метастази були виявлені як в біфуркаційних (4 хворих) або паратрахеальних лімфатичних вузлах, так і в печінці. Все це змусило видозмінити стадийную приналежність ракового процесу і уникнути марної торакотомии.
Ускладнень при проведенні поєднаних ендоскопічних досліджень не було.
Цілком ймовірно, поєднана медіастіно- і лапароскопія повинна бути обов`язковим методом дослідження, що передують визначення операбельности. Вона дозволяє позбавити хворого від безглуздої операції, яка дискредитує хірургічний метод, при якій завжди існує небезпека летального результату.