Лапароскопічна семіотика позаматкової вагітності, безпліддя - посібник з клінічної ендоскопії
Позаматкова вагітність
Відсоток клінічних помилок при визначенні позаматкової вагітності, за даними P.P. Макарова (1968), високий не тільки в умовах жіночої консультації (12-24%), але і в стаціонарі (2,1-5,7%).
Такі додаткові методи дослідження, як якісне визначення хоріонічного гонадотропіну в сечі, пункція черевної порожнини через заднє склепіння, гістологічне дослідження зіскрібка зі слизової матки, не завжди допомагають встановити діагноз. Більш точним методом діагностики позаматкової вагітності є кількісне імунологічне титрування лХГ і зіставлення його з титром автоантитіл. Точність діагностики складає 96% [Федоров Ю.Г., 1975]. Однак і цей метод не завжди дозволяє встановити або відкинути діагноз позаматкової вагітності. При застосуванні рентгенологічних методів дослідження також нерідко виникають діагностичні помилки.
4.15. Лапароскопія. Позаматкова вагітність за типом трубного аборту. Сліди крові в черевній порожнині
- Лапароскопія. Прогресуюча трубна вагітність.
Кульдоскопія в діагностиці позаматкової вагітності була кроком вперед, але і вона не завжди дає бажані результати. Частота помилок і невдач внаслідок обмеженого огляду маткових труб досягає 20% [Назаров В.Г., 1973], хоча Н.С. Борсук і співавт. (1976), застосувавши кульдоскопія при комплексному обстеженні хворих з підозрою на позаматкову вагітність, встановили точний діагноз у 98% (у 41 з 42 обстежених хворих).
Під час лапароскопії (кульдоскопія) при позаматкової вагітності, що протікає по типу трубного аборту, в черевній порожнині виявляють рідку темну кров зі згустками (рис. 4.15). На великому сальнику і петлях кишечника видно сліди крові у вигляді мазків. При великій кількості крові виникають труднощі при огляді органів малого таза. У цих випадках необхідно аспирировать кров з черевної порожнини і виявити джерело кровотечі, так як при апоплексії яєчника і рефлюксі крові з матки в черевну порожнину не завжди потрібне оперативне лікування. Якщо кількість крові невелике, то вдається оглянути матку і придатки. Матка завжди дещо збільшена, серозний покрив її гладкий, блискучий, по з синюшним відтінком. Одна з труб являє собою утворення веретенообразной або ретортообразной форми діаметром 1,5-4,0 см, багряно-ціанотичною забарвлення з множинними крововиливами на серозної оболонці. Фімбрії труби набряклі, з її просвіту підтікає темна кров.
При прогресуючої трубної вагітності, коли в черевній порожнині немає крові, ендоскопічна картина наступна. Один з відділів труби сінюшнобагрового кольору (рис. 4.16), потовщений, а фімбріального відділ вільний. Прогресуюча трубна вагітність при ендоскопії нагадує пиосальпинкс.
Відмінні ознаки піосальнікса і трубної вагітності такі: 1) при позаматкової вагітності венозна мережу судин малого таза більш виражена, ніж при хронічному воспаленіі- 2) тканини внутрішніх статевих органів при позаматкової вагітності мають виражений ціанотичний відтінок, матка блідо-рожевого кольору стає багряної. Колір маткової труби, заповненої гноєм, майже не змінюється, якщо сформована пиогенная капсула, спостерігається незначна гіперемія серозної оболонки труби. Навколишні тканини, як правило, не змінені. Про перенесеному запальному процесі свідчать множинні перітубарние спайки різного ступеня вираженості.
Якщо трубна вагітність локалізується в інтерстиціальному відділі і не порушена, то при лапароскопії встановити діагноз досить важко. Вибухне одного з кутів матки цианотично-багряного кольору імітує інтерстиціально-субсерозний вузол лейоміоми з порушенням кровообігу в ньому. Діагноз встановлюють на підставі клінічних та лапароскопічних даних.
безпліддя
- Лапароскопія. Позаматкова вагітність з локалізацією в трубному куті матки.
- Лапароскопія. Апоплексія яєчника.
- Лапароскопія. хромосальпінгоскопія. Метиленовийсиній в черевній порожнині.
Найбільш частою причиною безпліддя є зміни функціонального і морфологічного стану маткових труб. Крім того, до безпліддя приводять склерокістозних і полікістозні зміни яєчників, що зумовлюють ановуляцию. Різноманітність видів жіночого безпліддя, ґрунтується на тому, що видно рівномірно потовщені, ціанотичний маткові труби, з фімбріального відділів яких надходить темна рідка кров.
При розриві труби іноді відразу видно дефект на її серозної оболонці. При повному трубному аборті іноді можна виявити плодове яйце у вигляді шматочка тканини темно-вишневого кольору з білими бахромою, вільно лежачого в прямокишково-матковому просторі. Виявлення крові в малому тазі і в латеральних каналах не є абсолютною ознакою позаматкової вагітності, так як вона може спостерігатися при апоплексії яєчника і розриві невеликих кіст яєчника. Матка і маткові труби при цьому виглядають незміненими, але виявляється дефект оболонки яєчника (рис. 4.18).
Точність діагностики як порушеною, так і розвивається вагітності склала, за нашими даними, 100%. Таким чином, не відкидаючи інші додаткові методи дослідження, лапароскопію (кульдоскопія)) слід вважати найоб`єктивнішим і достовірним методом діагностики позаматкової вагітності, труднощі його виявлення обумовлюють необхідність шукати нові, більш ефективні методи діагностики і лікування. У зв`язку з цим широко застосовують ендоскопічні методи дослідження [Грязнова І.М., 1972- Гаджієв Н.С., Гаджиєва Н.Г., 1978, і ін.].
При кульдоскопія добре видно обидва яєчники, їх поверхня, наявність дрібних кіст. Однак виявлення збільшення яєчників не повідомляючи їх морфологічної структури ще не дозволяє встановити діагноз склерокістозних яєчників [Taylor Р.Л і співавт., 1963- Безкровна Н.І., 1972]. Кульдоскопія дозволяє візуально уточнити прохідність маткових труб і виявити наявність перитубарних спайок за допомогою хромогідротубації [Мацуєв А.І., 1979].
Судити про характер змін маткових труб при спаечном процесі в малому тазі при кульдоскопія не представляється можливим. У подібних випадках велика роль відводиться лапароскопії з хромосальпінгоскопіей в поєднанні з біопсією яєчників, яка не тільки дозволяє уточнити діагноз і прогнозувати розвиток захворювання, але і вирішити питання про можливість проведення реконструктивних операцій на трубах. При комплексному обстеженні жінок з безпліддям неясної етіології необхідно застосовувати рентгенологічні та ендоскопічні методи дослідження з хромосальпінгоскопіей і біопсією яєчників.
