Ендоскопія в диференціальної діагностики - пухлини товстої кишки - посібник з клінічної ендоскопії

Поліпи товстої кишки

До недавнього часу вважалося, що 85 -90% всіх поліпів товстої кишки локалізуються в межах досяжності для ректоскопа і є поодинокими [Холдинг С.А., 1955 Шабад Л.М., 1967- Ривкін В.Л. і ін., 1969- Кожевников А.І. і ін., 1971, і ін.].
Уже в перших роботах, присвячених оцінці результатів колоноскопії, з`явилися повідомлення про значну кількість поліпів, які локалізуються вище межами досяжності для ректоскопа [Юхвідова Ж.М .. Зінов`єв О.І., 1972- Савельєв B.C. і ін., 1975- Федоров В.Д. і ін., 1975- Корнілов Ю.М., 1976.].
При аналізі результатів ендоскопічних досліджень у хворих з поліпами товстої кишки встановлено, що поодинокі поліпи знаходилися в межах досяжності для ректоскопа, а у решти вони діагностовані рентгенологічно або при колоноскопії.
Збіг рентгенологічних і ендоскопічних діагнозів відзначено у 40% обстежених, воно залежало від розміру поліпа: чим більше поліп, тим вищою була точність рентгенологічного діагнозу.
Помилки колоноскопії при первинному обстеженні спостерігалися у 1,3% хворих, а у 2,8% при первинному обстеженні були виявлені всі поліпи.
Ці дані свідчить про те, що при виникненні на підставі клінічних або рентгенологічних даних підозри на наявність поліпів товстої кишки, необхідно застосовувати колоноскопію як найбільш точний і ефективний метод діагностики поліпів. Особливу увагу слід приділяти хворим, у яких при ректоскопии виявлені поодинокі або множинні поліпи прямої кишки.
Біопсія через колоноскоп дозволяє з достатньою точністю судити про морфологічному характер поліпа, але не дає уявлення про вираженість проліферативних змін в ньому. Для судження про можливу малігнізації поліпа необхідно досліджувати його цілком або більшу частину. У зв`язку з цим ми вважаємо, що проведення попередньої щипцевій біопсії поліпа при відсутності ендоскопічних ознак малігнізації (виразки на голівці, виражена інфільтрація ніжки або слизової оболонки біля основи поліпа) і недоцільно і навіть небезпечно через можливість виникнення кровотечі. Такі поліпи для гістологічного дослідження краще видаляти цілком.
Аналіз результатів більше 5000 ендоскопічної поліпектомія показав, що частота малігнізації зростає в міру збільшення розміру поліпа: частота малігнізації поліпів розміром менше 1 см склала 1%, а поліпів розміром більше 2 см - 23,7%. Більш виражена схильність до озлокачествлению відзначена в міру наростання морфологічної диференціації поліпів. У цьому сенсі найбільш небезпечні железисто-ворсинчасті і поліпи, частота малігнізації яких в 6-8 разів вище, ніж залізистих. Встановлено зв`язок між темпами зростання поліпа, про що можна побічно судити по довжині і товщині ніжки, і частотою малігнізації. У групі великих поліпів і ворсинчастий пухлин, які не мали ніжки або з короткою і товстою ніжкою, малігнізація відзначена в 3 рази частіше, ніж у групі поліпів такого ж розміру, що мали довгу ніжку.
Дифузний поліпоз товстої кишки має чітку клінічну картину, і первинна діагностика його не складає великих купа вже при звичайному ректоскопіческом дослідженні. Колоноскопія необхідна для отримання інформації про ступінь ураження різних відділів товстої кишки, формою дифузного поліпозу, виявлення малігнізації.
Для поліпозу з переважанням процесів проліферації більш характерне ураження лівих відділів товстої кишки, в той час як в сліпої і висхідної кишки у 30% хворих ураження було незначним або поліпи були відсутні. Крім цього, в правих відділах товстої кишки злоякісні пухлини розвивалися в кілька разів рідше, ніж у лівих, особливо в прямій і сигмовидної кишки. Від виявленої ступеня ураження кожного відділу товстої кишки залежить вибір характеру і типу оперативного втручання.
Виявлення поліпа з інвазивним ростом раку серед величезної кількості інших поліпів - завдання надзвичайно складне, гак як навіть біопсія не дозволяє отримати достовірну інформацію. Ракові пухлини, що розвинулися у хворих з дифузним поліпоз, діагностуються досить точно, хоча при невеликих розмірах пухлини її можна не побачити серед скупчення поліпів. У зв`язку з цим при колоноскопії підозрілими на малигнизацию слід вважати: 1) ділянки кишки, де виявляються скупчення поліпів, які перебувають на різних стадіях проліферативної активності (аденопапілломатозние поліпи, великі ворсинчасті пухлини) - 2) поліпи з виразками, фібрином і некротичними наложеніямі- 3) будь-які деформації просвіту кишки, фіксовані вигини, нерасправляющіеся звуження, особливо якщо в цих ділянках виявляється підвищена крихкість поліпів і контактна кровоточивість.
Колоноскопія також має основне значення в диференціальної діагностики істинного поліпозу з іншими видами поліпозносиндромом і поліпозоподобних поразок товстої кишки: запальним і «лімфатичних» поліпоз, лімфогранулематоз, лімфорстікулосаркомой. Диференційно-діагностичні ознаки цих захворювань наведені в табл. 2.14.
Знання ендоскопічної семіотики дозволяє вже візуально диференціювати дифузний поліпоз від інших поліповідних поразок товстої кишки. Остаточний діагноз грунтується на результатах гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при біопсії, проте при ураженні глибоких шарів без залучення в процес слизової оболонки навіть застосування різних методів розширених біопсій малоефективно. У зв`язку з цим основне значення слід надавати ендоскопічним симптомів як основі диференціальної діагностики.
Застосування комплексного ендоскопічного дослідження хворих з дифузним поліпоз - езофагогастродуоденоеюноскопіі, колоноілеоскопіі - сприяло зміні уявлення про дифузному поліпозі як переважній поразці товстої кишки. У 44,9% хворих виявлено поліпи в шлунку, дванадцятипалої і худої кишці. Однак слід підкреслити, що поліпи товстої кишки у цих хворих мають більш виражену схильність до малігнізації, ніж поліпи органів верхнього відділу травного тракту, тому лікування поліпозу sтолстой кишки є першочерговим завданням.

Рак товстої кишки

Незважаючи на успіхи, досягнуті в лікуванні раку товстої кишки, основне значення має діагностика ранніх форм раку, тим більше що в літературі існує думка про відносно повільному (5 7 років і більше) зростанні ракових пухлин [Бабина Н.М., 1972- Ейман Р ., 1978].
Під нашим спостереженням знаходилися 24 хворих, у яких ракові пухлини з`явилися у період ендоскопічного спостереження. У терміни від 6 до 12 міс після першого дослідження частіше виявляли пухлини розміром до 3 см, а в терміни від I до 3 років були виявлені великі циркулярні пухлини, стенозірованних просвіт і проростають усі верстви стінки кишки.
Результати цих спостережень дозволяють вважати, що пухлина при раку товстої кишки має досить високу швидкість росту і протягом відносно короткого часу (до 2 років) досягає великих розмірів, охоплюючи стінку кишки циркулярно і проникаючи навіть через вагу се шари. Ранні форми раку (малі раки) зазвичай не мають клінічної симптоматики, і питання про їх виявленні поки залишається відкритим. Однак ми вважаємо обов`язковим ендоскопічне обстеження хворих з стенозуючими раковими пухлинами товстої кишки в найближчі терміни після проведення у них радикальних операцій, а в подальшому проводити обстеження цих хворих з інтервалом 6-12 міс.
Ракові пухлини товстої кишки невеликих розмірів, виявлені ендоскопічно, були показанням до проведення радикальної онкологічно обґрунтованої операції. Єдиною складністю в цих випадках було виявлення пухлини при хірургічної ревізії. У зв`язку з цим хворим або проводили інтраопераційну колоноскопію для уточнення локалізації пухлини, або за 2-3 дні до операції в основу пухлини вводили метиленовийсиній або китайську туш.

Ця методика дозволяє не тільки визначити локалізацію пухлини, по і виявити блоковані метастазами лімфатичні вузли (кольорова лімфографія).
Тактика при ранніх формах раку практично така ж, як при озлокачественних поліпах, вона до теперішнього часу остаточно не розроблена.
Проблема діагностики раку товстої кишки залишається актуальною, навіть незважаючи на впровадження ендоскопічних методів. Наш багаторічний досвід ендоскопічної діагностики раку ободової кишки показує, що у 25,3% хворих колоноскопія була первинним методом діагностики, до цього рентгенологічне дослідження їм не проводили, у 21,8% діагноз раку був встановлений при негативних і у 11,6% - сумнівних даних рентгенологічного дослідження. Таким чином, більш ніж у половини хворих на рак ободової кишки колоноскопія була вирішальним методом діагностики незалежно від локалізації пухлини (табл. 2.15). Отже, при наявності клінічних симптомів (зокрема, кишкова непрохідність, кровотечі та ін.), Підозрілих на рак, в якості первинного методу діагностики може бути використана колоноскопія.

Якщо при пухлинах ободової кишки необхідність застосування колоноскопії не викликає сумнівів, то при вже діагностованому за допомогою ректоскопии раку прямої кишки колоноскопію застосовують рідко. Однак аналіз результатів колоноскопії у 302 хворих з пухлинами прямої кишки показав, що у 18 з них виявлено розташовані вище першої пухлини інші ракові пухлини, а у 67 (22,2%) поодинокі або множинні поліпи, локалізованих в різних відділах ободової кишки. Отже, у 85 (28,8%) хворих були поєднувалися з раком прямої кишки пухлинні ураження ободової кишки, при цьому майже у 30% з них оглянути вищерозміщені відділи не вдалося через стенозирующих пухлин. При обстеженні хворих із стенозом в різні терміни після оперативного втручання у 6 в терміни від 6 місяців до 6 років після операції виявлені нові ракові пухлини, а у 17 поліпи в ободової кишці.
Крім доброякісних і злоякісних пухлин, при колоноскопії були діагностовані і інші захворювання, які, без сумніву, впливають на хірургічну тактику і перебіг післяопераційного періоду: дивертикулез, нерідко з явищами перідівертікуліта, ерозійні коліти, виражені запальні зміни товстої кишки та ін. Поєднані пухлинні ураження товстої кишки не є рідкістю. Так, множинні синхронні ракові пухлини виявляються приблизно у 10% хворих, рак товстої кишки поєднується з поодинокими або множинними поліпами у 28,6% хворих.
Труднощі при діагностиці поєднаних пухлинних поразок нерідко обумовлені наявністю стенозирующих раків, що локалізуються в дистальних відділах товстої кишки. У цих випадках будь-який метод діагностики уражень відділів кишки, розташованих вище пухлини, малоефективний, особливо якщо перебіг захворювання ускладнюється кишкової непрохідності, в умовах якої навіть хірургічна ревізія недостатньо ефективна. У зв`язку з цим при стенозуючих пухлинах лівої половини ободової кишки доцільно проводити ендоскопічне дослідження в найближчі терміни після виконання радикальної операції - на 15-17-й день - при неускладненому перебігу післяопераційного періоду.
При поєднанні ракових пухлин з множинними поліпами доцільна санація товстої кишки шляхом ендоскопічного видалення поліпів або в доопераційному періоді, або інтраопераційно, з тим щоб виконати втручання адекватне по онкологічним принципам, але економне щодо функціонуючого органу.
Ми настійно рекомендуємо поряд з обов`язковим ендоскопічним дослідженням товстої кишки у хворих із злоякісними пухлинами прямої та ободової кишки проводити також ендоскопічне дослідження органів верхнього відділу травного тракту.
Поєднані пухлинні ураження шлунка, стравоходу і дванадцятипалої кишки виявлені у 49 з 761 хворого, причому у 14 виявлені поєднані ракові пухлини: у 13 рак локалізувався в шлунку і у 1 - в верхнегрудном відділі стравоходу. Крім цього, у 8 хворих виявлено проростання пухлини товстої кишки в шлунок і дванадцятипалу кишку з утворенням тонко-товстокишковій свищів. Ще у 7 хворих з рентгенологічно і ендоскопічно діагнозом пухлин прямої і ободової кишки, при проведенні комплексного ендоскопічного дослідження виявлено, що ураження товстої кишки були вторинними, метастатичними, а первинним був інфільтративний рак шлунка.
У 36 осіб при гастроскопії виявлено поліпи в шлунку, у 49 - виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, у 105 - гострі і хронічні ерозії шлунка та ін., Тобто різні ураження шлунка діагностовано у 72,6% хворих.
Таким чином, комплексне ендоскопічне обстеження хворого при підозрі на пухлину товстої кишки дозволяє не тільки встановити правильний діагноз, а й розробити тактику лікування цих хворих в до- і післяопераційному періоді. Однак ефективність колоноскопії при раку залежить в першу чергу від кваліфікації фахівців і потужності ендоскопічної служби. Аналізуючи результати помилковою ендоскопічної діагностики раку за матеріалами консультативних прийомів, ми переконалися, що кількість помилок ендоскопістів ще дуже велике. Внаслідок цього не можна стверджувати остаточно, що ефективність колоноскопії значно вище, ніж рентгенологічних методів.
На підставі результатів аналізу помилок ендоскопічних досліджень можна виділити дві групи причин цих помилок: 1) неповноцінний огляд товстої кишки-2) неправильне трактування виявлених змін.
Неповноцінний огляд товстої кишки - це в першу чергу неповний її осмотр- ендоскопіст оглядає тільки частина товстої кишки, виявляє в ній поліпи, дивертикулез або злоякісну пухлину невеликих розмірів і не проводить повний огляд, вважаючи, що ці захворювання зумовлюють ті симптоми, які є у даного хворого. Нерідко при повторному і детальному огляді всієї товстої кишки у цих хворих вище того місця, де був припинений попередній огляд, діагностують одну або кілька злоякісних пухлин.
Неповний огляд товстої кишки (див. 2.17) може привести до серйозної помилки - не виявлення злоякісних пухлин. При аналізі накопиченого матеріалу було встановлено, що у 3 хворих при першій колоноскопії були виявлені невеликі (менше 2 см) злоякісні пухлини, причому у всіх хворих був проведений повний огляд товстої кишки, а в однієї з них навіть видалені множинні поліпи з ободової кишки. Слід зазначити, що у цих хворих товста кишка мала складну анатомічну будову, а пухлини розташовувалися в так званих сліпих зонах, і тільки повторні динамічні дослідження дозволили встановити правильний діагноз.
Кількість подібних спостережень невелика, проте викликає сумнів в точності ендоскопічного діагнозу. Слід погодитися з О.М. Ріскз (1979), який вважає, що при підозрі на рак ободової кишки, заснованому на клінічних та рентгенологічних даних, за результатами одноразового ендоскопічного дослідження не можна заперечувати наявність пухлини. Тільки динамічне (протягом 12-24 міс) спостереження з проведенням повторних досліджень через 3-6 міс дозволить дати остаточний висновок.
Неправильне трактування виявлених змін відзначена у 18 хворих: гіпердіагностика - у 9, гиподиагностика - у 9. У 9 хворих запальні рубцеві зрощення і здавлення кишки позакишкові утвореннями були розцінені як злоякісні пухлини. У 5 з них правильний діагноз був встановлений при повторному дослідженні, у 2 - при гастроскопії і лапароскопії, за допомогою яких виявлені запущені ракові пухлини шлунка з множинними метастазами. Однак у 2 хворих з клінікою кишкової непрохідності виявлені під час колоноскопії зміни були розцінені як стенозирующие пухлини, а при дослідженні видаленого препарату був встановлений діагноз хвороби Крона.
Неправильне трактування не зовсім звичайної ендоскопічної картини послужила причиною діагностичних помилок у 3 хворих. У 2 з них при первинному огляді зміни в товстій кишці були розцінені як запальні. Однак при повторному дослідженні і біопсії встановлено діагноз раку. У одного хворого внаслідок великої протяжності ураженої ділянки з переважною підслизової інфільтрацією було запідозрено системне ураження типу лімфосаркомі, однак при гістологічному дослідженні біоптату виявлено колоїдний рак. Ці помилки не зробили істотного впливу на лікувальну тактику.
У 6 хворих з вузловою формою раку дані ендоскопічного дослідження і результати щипцевій біопсії свідчили швидше про наявність доброякісного новоутворення, в зв`язку з чим була зроблена спроба видалити пухлину за допомогою ендоскопії, проте велика щільність освіти, високий опір тканини пухлини діатермічні току дозволили запідозрити злоякісний характер новоутворень , що і було підтверджено результатами розширених біопсій.
Отже, в діагностиці пухлин товстої кишки при колоноскопії є певні труднощі, які можуть привести до серйозних помилок. У зв`язку з цим при проведенні досліджень необхідно ретельно оглядати всі ділянки товстої кишки, особливо область фізіологічних сфінктерів, звертати увагу на сліди крові, накладення слизу на стінці, ділянки фіксованих вигинів і перегинів, перекрутити і сдавлений кишки. Проведене одноразове ендоскопічне дослідження не може бути остаточним, особливо якщо є рентгенологічні та клінічні ознаки ураження товстої кишки. Основними в розпізнаванні раку товстої кишки є як прямі (зовнішній вигляд пухлини), так і непрямі (сліди крові, здавлення просвіту, фіксовані перегини і ін.) Ендоскопічні ознаки. Негативний результат прицільної біопсії не виключає діагноз раку товстої кишки.