Артроскопія колінного суглоба - посібник з клінічної ендоскопії
6 Інші види ендоскопії
Артроскопія колінного суглоба
висвітлюється порожнину суглоба, три оптичних телескопа різного діаметру і з різними кутами нахилу лінзи. Система для наповнення і промивання порожнини суглоба складається з троакара довжиною 102 мм і діаметром 6,6 мм з двома перехідниками - один для введення, а інший для видалення рідини. До Троакари приєднуються два направителя - один з гострим кінцем для введення троакара, а другий з тупим для забезпечення рухів троакара в порожнині суглоба.
Крім основних частин, в набір артроскопа включені інструменти для виконання дрібних хірургічних втручань: щипці для біопсії під контролем зору, захоплення для видалення внутрішньосуглобових тіл, ножиці для розрізання спайок. До артроскопії можна приєднати фото- або кіноапарат, за допомогою яких можна фіксувати різні внутрішньосуглобові елементи і патологічні зміни тканин в порожнині колінного суглоба.
Існують різні методи стерилізації артроскопа: газова стерилізація в окису етилену, замочування в антисептичних рідинах, стерилізація парами формаліну. Ми вважаємо за краще останній метод,
Артроскопія поки ще не знайшла широкого застосування у вітчизняній медицині. Найбільшого поширення метод отримав в Японії. У 1918 р К. Такасі зробив перші спроби дослідити порожнину суглоба цистоскопом. У 1920 р він вперше сконструював артроскоп, за допомогою якого справив огляд порожнини колінного суглоба у хворих туберкульозним артритом. У 1932 р він сфотографував порожнину колінного суглоба, а в 1936 р зробив першу кольорову фотографію її. Одночасно артроскопію стали застосовувати в інших країнах (Німеччина, США,
Франція, Англія та ін.). Перше повідомлення про проведення ендоскопії колінного суглоба в нашій країні зробила О.А. Ушакова (1976), яка виконала артроскопію за допомогою дитячого цистоскопа у 7 хворих.
МЕТОДИКА АРТРОСКОПІЇ
Апаратура і інструменти
Артроскоп складається з трьох основних частин: освітлювальної і оптичної систем, а також і системи для наповнення суглоба рідиною. Оптична система включає в себе трубку з волоконним світловодом, через який при застосуванні якого стерилізація триває 17 год.
Показання і протипоказання
Відомо, що однією з найбільш частих травм опорно-рухового апарату, особливо при заняттях фізичною культурою і спортом, є різні ушкодження колінного суглоба.
Показання для виробництва артроскопії наступні: 1) неясна клініка пошкодження або захворювання колінного суглоба, незважаючи на ретельно проведене клиникорентгенологических обследованіе- 2) скарги на дискомфорт в суглобі після раніше проведених оперативних вмешательств- 3) гостра травма і гемартроз колінного суглоба-4) підозра на травму меніска при неможливості діагностувати пошкодження заднього рогу меніска за допомогою інших методів дослідження (пневмографа, томографія та ін.).
6.1. Введення троакара в порожнину колінного суглоба (схема).
При артроскопії можна виявити пошкодження і захворювання суглобових хрящів, а також різні захворювання синовіальної оболонки.
Протипоказаннями до артроскопії є: 1) спайкові процеси і контрактури, фіброзні і кісткові анкілози колінного суглоба-2) наявність інфекційного процесу в колінному суглобі в період обстеження.
Знеболення. Артроскопію виробляють під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну (30-40 мл). У дітей раннього віку (9-13 років) дослідження доцільно проводити під наркозом, а у більш старших дітей - під місцевою анестезією, вводячи внутрішньовенно седуксен і промедол.
Методика
Проведені нами експерименти на трупах дозволили уточнити різні доступи, що дають можливість краще оглянути порожнину колінного суглоба. З нашого досвіду, нижні доступи - внутрішній і зовнішній - є найпростішими і безпечними (рис. 6.1).
Після дворазової обробки операційного поля антисептиком гомілку згинають, за допомогою пальпації визначають зовнішню або внутрішню суглобову щілину і виробляють пошарове анестезію. Потім роблять поздовжній розріз завдовжки 0,5-I см по передневнутренней або зовнішньої поверхні суглобової щілини на 1 см вище її і на 1-1,5 см в сторону від власної зв`язки надколінника. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і капсулу. У троакар вставляють гострий стилет і вводять його обертальними рухами через розріз в порожнину суглоба, зігнутого під кутом в 90-100 °. Після проколу синовіальної оболонки, коли кінець троакара знаходиться вже в порожнині суглоба, гострий стилет витягають, замість нього вставляють тупий і кінцівку обережно випрямляють до 170-175 ° - в цей час стилет вводять під надколенником до верхнього завороту суглоба. Через систему трубок по переходнику троакара в порожнину колінного суглоба нагнітають ізотонічний розчин хлориду натрію. Проводять промивання порожнини до просвітління рідини, а потім - туге наповнення суглоба, після чого тупий стилет замінюють оптичної трубкою і проводять огляд всієї порожнини колінного суглоба.
Відео: Артроскопія коліна, розрив медіального меніска у собаки
ускладнення
Артроскопія є простим і безпечним методом дослідження. Ускладнення зустрічаються рідко.
Аналізуючи літературу, можна зустріти описи наступних ускладнень.
Інфікування порожнині суглоба. Після артроскопії, як і після всіх оперативних втручань, не виключено виникнення інфекційного процесу в колінному суглобі. Велике значення має ретельна стерилізація інструментів і точне технічне виконання дослідження. Зокрема, ендоскопіст не повинен стосуватися тубуса ендоскопа в момент огляду, так як це порушує стерильність інструменту. Вихідний кран гільзи троакара артроскопа потрібно щільно з`єднувати з трубкою, яку опускають в приймальний посудину, щоб операційне білизна не було мокрим від випливає при промиванні порожнини суглоба ізотонічного розчину хлориду натрію.
Пошкодження суглобового хряща. Суглобовий хрящ може бути пошкоджений під час введення троакара і маніпуляцією інструментів в порожнині суглоба. При просуванні троакара артроскопа в порожнині суглоба необхідно користуватися тупим штовхачем, щоб не пошкодити суглобовий хрящ та інші внутрісуглобні елементи.
Гемартроз. Під час артроскопії може виникнути незначна кровотеча з місця проколу. Крім того, після видалення троакара в порожнині суглоба залишається невелика кількість ізотонічного розчину хлориду натрію. Все це може зумовити появу випоту в суглобі, який, як правило, розсмоктується без пункції суглоба.
Крім того, в перші 2 дні після артроскопії може відзначатися відсутність або слабкість функціонування чотириголового м`яза. Це пояснюється роздратуванням верхнього завороту суглоба, а також наповненням його фізіологічним розчином хлориду натрію під час дослідження.
При різких рухах гомілкою і самим інструментом може зламатися кінчик ендоскопа і утворитися внутрішньосуглобове чужорідне тіло. Маючи в своєму розпорядженні досвідом проведення понад 100 артроскопії, ми жодного з перерахованих вище ускладнень не спостерігали.
ЕНДОСКОПІЧНА ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ І ПОШКОДЖЕНЬ колінного суглоба
Артроскопічні симптоми захворювань колінного суглоба надзвичайно різноманітні, і для їх виявлення необхідно знати візуальні ознаки незмінених тканин суглоба.
Картина менісків в нормі. При артроскопії внутрішній меніск в нормі є білим гладкий хрящуватий елемент у вигляді смужки, що йде від краю поля зору до центру. При цьому вільний тонкий край меніска знаходиться внизу, а паракапсулярний - нагорі, де видно синовіальна оболонка, яка покриває місце прикріплення меніска. Меніск має вигляд бледнокрасного трикутника. У центрі поля зору він зустрічається з поверхнею внутрішнього виростка стегна. Вводячи артроскоп глибше на рівні суглобової щілини і одночасно випрямляючи кінцівку, можна побачити тіло меніска і частина заднього рогу. Іншу частину заднього рогу можна оглянути, коли артроскоп знаходиться в межмищелкового просторі. Під меніском буде видна суглобова поверхня великогомілкової кістки, а нагорі - суглобовий хрящ внутрішнього виростка стегна. У нормі він має вигляд білого гладкого кола, що йде зверху вниз (рис. 6.2).
пошкодження менісків. Пошкодження менісків можна розділити на два основних типи: паракапсулярние і трансхондральние. Паракапсулярное пошкодження при артроскопії виявляється як порушення цілості прикріплення меніска до капсулі. Ця лінія покрита складкою синовіальної оболонки. Під артроскопії вона має вигляд трикутника блідо-червоного кольору. Нижня лінія цього трикутника є лінією прикріплення меніска, тобто його паракапсулярний розрив зазвичай виглядає як різке западання тканини в області переходу білого хряща (меніска) в червоне (синовіальна оболонка), є також грубе рубцеве зміна в паракапсулярной області, що свідчить про старому пошкодженні. Трансхондральние розриви менісків можуть бути поздовжніми (уздовж тіла меніска) або поперечними, повними або частковими. Визначити ці ушкодження зазвичай легко, так як гладка поверхня меніска добре видна в поле зору і всілякі порушення її легко визначити візуально (рис. 6.3).
Поразки жирової подушки. Жирова подушка знаходиться в передньому відділі суглоба. Пошкодження її відбувається внаслідок прямого удару по коліну або падінні на колінний суглоб. Іноді вона ущемляється між суглобовими поверхнями стегнової та великогомілкової кісток при різкому розгинанні гомілки. Артроскопію при пошкодженнях жирової подушки виробляють для виявлення її можливих дегенеративних змін, що має важливе значення. При дослідженні можна виключити пошкодження менісків або інших внутрішньосуглобових структур, а головне, з`ясувати стан жирового тіла. У нормі жирова подушка має блідо-червоний колір, форма її нагадує маленькі полунички, і при нагнітанні рідини в суглоб жирова подушка починає рухатися і як би плаває в поле зору (рис. 6.4).
При зміненому жировому тілі (хвороба Гоффі) жирова подушка збільшена в обсязі. Іноді вона навіть заважає огляду інших структур суглоба, особливо передніх рогів менісків. Крім того, вона виглядає запаленої, соковито-червоного кольору, а в деяких місцях можна побачити змінену склерозированная тканину білого кольору в залежності від тривалості хронічного процесу (рис. 6.5).
Остеохондропатия надколінка (хвороба Левена). Дегенеративні зміни суглобового хряща надколінка можуть виникнути внаслідок хронічної микротравматизации: повторні дрібні травми в області надколінка, порушення біомеханіки четирехглавной м`язи стегна, звичний вивих і підвивих надколінника. Рентгенологічна картина при хворобі Левена залежить від стадії захворювання: в першій стадії змін не спостерігається, у другій на аксіальному знімку іноді можна побачити нерівність суглобової поверхні надколінка і її смугастість.
При артроскопії в першій стадії виявляють порушення цілості суглобового хряща надколінка, його шорсткість і в деяких місцях разволокнение (рис. 6.6). У другій стадії - фрагментації хряща - виявляють тріщини і ерозії різної глибини в хрящі надколінка. Дрібні хрящові тіла отшнуроваться, і їх можна побачити в полі зору, нерідко вони випливають разом з фізіологічним розчином хлориду натрію. У третій стадії виразка вражає весь хрящ і доходить до кісткової тканини.
При артроскопії суглобова поверхня нерівна, жовтого кольору, позбавлена покривного хряща.
Розсікаючий остеохондроз (хвороба Кеніга). Це захворювання виникає зазвичай в молодому віці (15-25 років). Хворий скаржиться на болі в колінному суглобі після фізичного навантаження, які виникають припухлості і блокади суглоба.
При рентгенологічному дослідженні хвороба виявляють тільки в тому випадку, коли дистрофічний процес захоплює кісткову тканину. У зв`язку з тим що захворювання обмежується суглобовим хрящем, а відірвана хрящова платівка не містить кісткових елементів, артроскопія краще рентгенографії, особливо в початкових стадіях захворювання, і грає важливу роль як у встановленні діагнозу, так і в лікуванні. У ранніх стадіях можна виявити початкові зміни хряща, його шорсткість і разволокнение.
Відео: Пошкодження зв`язок колінного суглоба
- Вибухне хряща внутрішнього виростка стегна.
- Вільне внутрішньосуглобове тіло.
- Пігментно-віллезний синовит.
- Ревматоїдний артрит (гостра стадія).
- Виразка суглобового хряща при деформуючому артрозі.
Можна визначити м`яку консистенцію зміненого хряща за допомогою артроскопа або голки, часткового відділення пластинки і, нарешті, повного її відділення з утворенням дефекту на виростків стегна (рис. 6.7). Важливо відзначити, що виявлення частково відділеною хрящової пластинки на виростків стегна не виключає присутності одночасно вільного внутрисуставного тіла в порожнині суглоба (рис.). Частково відокремлену хрящову пластинку і внутрішньосуглобове тіло, якщо дозволяють їх розміри, можна видалити за допомогою спеціальних щипців через троакар, а іноді під контролем зору через додатковий отвір. Якщо це зробити не вдається, то рекомендується фіксувати тіло довгою голкою (щоб воно не змістилося) і провести артротомію суглоба.
Хронічний синовіт. Болі і випіт в колінному суглобі можуть виникати внаслідок різних захворювань: пігментно-віллезного синовіту, ревматоїдного артриту, деформуючого артрозу. Пігментований віллезіо-нодулярний синовит виділений як самостійна форма. Раніше його описували під різними назвами: від ксантоми до геморагічного хронічного віллезного артриту або синовіту. Це захворювання не має достатньо чітких клінічних та рентгенологічних симптомів для встановлення діагнозу. У зв`язку з цим артроскопія є достовірним методом дослідження, за допомогою якого можна виявити кишені, що утворилися в результаті проліферації синовіальної оболонки, яка має багато складок і перемичок, темно-червоний, місцями жовтий колір (рис. 6.9).
При біопсії підтверджується ендоскопічний діагноз.
Ревматоїдний артрит. Ревматоїдний процес є однією з причин виникнення хронічного синовіту, при діагностиці якого нерідко виникає ряд труднощів, особливо в початкових стадіях захворювання.
На підставі рентгенологічної картини на початку захворювання також не можна встановити діагноз. У початкових стадіях можна діагностувати ревматоїдний артрит за допомогою ендоскопічного дослідження за станом синовіальної оболонки. Вона запалена, гіперемована, є характерні для ревматоїдного артриту синовіальні гипертрофические складки, які мають вигляд набряклих товстих гіперемійованих складок великих розмірів, покритих блідо-жовтим нальотом. У деяких випадках можна виявити ділянки дрібних капілярних крововиливів в синовіальних складках. В поле зору плавають фібринні нитки. У хронічних стадіях захворювання визначаються внутрісуглобні фіброзні утворення, ураження суглобового хряща - ерозії і деструкції, що доходять до кісткової тканини (рис. 6.10).
Деформуючий артроз колінного суглоба. Артроскопію виробляють з метою з`ясувати причини, що зумовили виникнення деформуючого артрозу. У ряді досліджень на синовіальній оболонці виявляють ділянки білої склерозированной тканини, що утворилися внаслідок хронічного запального процесу. Нерідко в рідини виявляють плаваючі, різні за розміром хондромних тільця і фібринні нитки. Характерно наявність змін суглобових хрящів різного ступеня вираженості: губовідние розростання, хондромаляція, відшарування хряща і утворення виразок (рис. 6. 11). При деформуючому артрозі артроскопія є не тільки діагностичним, а й лікувальним заходом: хворі відзначають зменшення болю в суглобі після артроскопії. Це пояснюється тим, що в результаті промивання порожнини суглоба і видалення дрібних хондромних тілець вщухає запальний процес в синовіальній оболонці. Однак деякі хворі після артроскопії продовжують скаржитися на болі в колінному суглобі, хоча крім дегенеративно-дистрофічних змін в суглобі, інший патології не виявляють. У таких випадках цей метод допомагає виключити внутрісуглобні пошкодження і запобігти непотрібне оперативне втручання.
