Лапароскопічна семіотика - гострі запальні захворювання геніталій - посібник з клінічної ендоскопії
До теперішнього часу залишається актуальним питання про диференціальної діагностики гострих запальних захворювань внутрішніх статевих органів і гострій хірургічній патології органів черевної порожнини (частіше гострий апендицит) у жінок. Відсутність чітких ознак тих і інших захворювань нерідко призводить до діагностичних помилок і необгрунтованим чревосечении [Дехтяр Є.Г., 1971- Савельєв В.С, 1976- Ричковскій Г.Ф., 1978- Назаров В.Г., 1974 Левітан К. Я. і ін., 1979, і ін.]. При вичікувальну тактику у хворих з неясною клінічною картиною можливі прогресування захворювання і розвиток ускладнень.
Важливе значення в диференціальної діагностики гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, в тому числі і гострих гінекологічних захворювань, має лапароскопія. Цей метод дозволяє в максимально короткий термін отримати об`єктивні відомості про характер захворювання, своєчасно вирішити питання про оперативне лікування, а у деяких хворих дренувати черевну порожнину за допомогою ендоскопа. Погляди на використання лапароскопії при гострих хірургічних та гінекологічних захворюваннях неоднозначні. Деякі автори [Березів Ю.Є. і ін., 1971- Гаджієв К.С., Гаджиєва Н.Г .. 1978.] вважають цей метод дуже цінним, інші [Грязнова І.М., 1972.] розглядають гострі запальні процеси органів черевної порожнини, в тому числі внутрішніх статевих органів, як абсолютне або відносне протипоказання до застосування лапароскопічного дослідження, вказуючи на можливість генералізації процесу. Досвід застосування лапароскопії в невідкладної хірургії в останні роки [Березів Ю.Є. і ін., 1976- Савельєв В.С, 1977] показав великі можливості цього методу при диференціальної діагностики гострого запального процесу внутрішніх статевих органів і хірургічних захворювань.
- Лапароскопія. Гострий катаральний сальпінгіт.
- Лапароскопія. Гострий гнійний аднексит.
- Лапароскопія. Гострий гнійний аднексит. Випіт в порожнині малого тазу.
Накопичений нами досвід дозволяє виділити п`ять груп лапароскопічних картин при гострому запальному процесі: 1) гострий катаральний сальпінгіт- 2) гострий аднексит і катаральний сальпінгіт з відкритою формою пельвеоперітоніта, 3) гострий гнійний аднексит з відкритою формою пельвеоперітоніта або дифузним перітонітом- 4) гнійні пухлини придатків - 5) розрив піосальпінксу або тубооваріальний гнійної пухлини з розлитим перитонітом.
Ендоскопічна картина катарального сальпінгіту характеризується потовщенням, набряком, гіперемією серозного покриву або обох маткових труб. Судинний малюнок різко посилений, добре видно не тільки на серозної оболонці труби, але і на очеревині, що покриває тіло матки (рис. 4.12). Практично завжди визначаються набряк і гіперемія яєчників - картина оофоріта.
Особливостями лапароскопічної картини гострого катарального сальпінгіту і аднекситу в поєднанні з відкритою формою пельвеоперітоніта є зміни парієтальної очеревини малого таза у вигляді гіперемії, набряку, дрібних крововиливів, очеревина тьмяна. Маткові труби гіперемійовані, набряклі, нерідко з потовщеннями. Фімбріального відділи труб вільні, виділень немає.
При гострому гнійному аднекситі з відкритим пельвеоперітонітом видно потовщені маткові труби, серозний покрив їх набряклий, гіперемований, судинний малюнок посилений, можуть бути видно поодинокі або множинні крововиливи. Фімбріального відділи маткових труб вільні, але набряклі, гіперемійовані, з просвіту труб надходить каламутне або гнійний вміст. Серозний покрив матки в цих випадках також гиперемирован (рис. 4.13), спостерігаються дрібні крововиливи. Відзначається набряк яєчників і їх гіперемія. У прямокішечноматочном просторі видно каламутне гноевідних вміст, причому воно може бути в кількості декількох мілілітрів або заповнювати весь малий таз (рис. 4.14). Парієтальних очеревина малого таза тьмяна, набрякла, з явищами вогнищевих крововиливів. При таких виражених змінах органів малого таза інші відділи черевної порожнини не змінені: петлі тонкого кишечника не роздуті, серозний покрив блискучий, гладкий. Червоподібний відросток при цьому звичайної форми, блідо-рожевого забарвлення, легко зміщується і при «пальпації» маніпулятором м`який.
Поряд із зазначеними вище змінами у частини хворих виявляють зміни в прилеглих до малого тазу органах і тканях-
відзначається набряклість і посилення судинного малюнка в сальнику, вісцеральна очеревина прилеглих петель кишечника тьмяна з одиничними крововиливами, петлі кишечника помірно роздуті. У малому тазі і латеральних каналах значна кількість мутного, гноевідних випоту - картина дифузного перитоніту.
При оцінці клінічної картини захворювання (скарги хворий, ретельне вивчення анамнезу), даних об`єктивного дослідження (температура тіла, пульс, напруга м`язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини), результатів гінекологічного дворічного дослідження і лабораторних досліджень (ШОЕ. Кількість лейкоцитів, зміни формули крові ) слід пам`ятати, що справжню кордон поширення запального процесу можна уточнити лише за допомогою лапароскопії.
При порівнянні результатів лапароскопії і даних пальпації живота виявлено, що симптоми подразнення очеревини не завжди відповідають істинному поширенню процесу. Нерідко при локалізації процесу тільки в малому тазі симптоми подразнення очеревини відзначаються на рівні пупка і вище, що, мабуть, пояснюється реактивністю організму, іррадіацією больових відчуттів по нервових стовбурах, а також натягом чутливої запаленої очеревини при глибокій пальпації.
При гнійному вмісті сактосальпинкса труба потовщена, ретортообразно розширена, з товстими щільними стінками, звичайного кольору або гіперемована, з крововиливами на поверхні, частіше підвернена вкінці, може бути в спайках з яєчником і навколишніми тканинами (петлі кишечника, сальник), при цьому утворюються перетяжки, деформують трубу. При гострому запальному процесі в маткових трубах, особливо гнійного характеру, вторинний оофорит спостерігається практично завжди.
При розривах тубооваріальні пухлин і Піосальпінкс в малому тазі не завжди можна виявити перфораційні отвір. Однак наявність в малому тазі густого слівкообразного гною, накладень фібрину на ділянках перфорації і прилеглих тканинах (петлі кишечника, сальник, парієтальних очеревина), освіту конгломерату дозволяють уточнити цей діагноз.
На підставі ендоскопічних даних можна припустити етіологію запального процесу.
При гонореї процес завжди двосторонній, фімбріального відділи маткових труб зазвичай вільні, навіть якщо є гнійні виділення. Ексудат мутний з геморагічним відтінком утворюється у великій кількості. При септичних процесах запальні зміни частіше спостерігаються з одного боку, в черевній порожнині слівкообразний гній, нерідко з колібациллярная запахом. Уточненню етіології запального процесу сприяють мазки і посів на флору з черевної порожнини під час лапароскопії.
Важко диференціювати гострий апендицит від вторинних змін червоподібного відростка, що виникають в результаті запального процесу в малому тазі. У цих випадках слід пам`ятати про те, що при гострому апендициті в поєднанні з гострим сальпингитом червоподібний відросток стає «напруженим», ригідні, зміщення його утруднено [Савельєв B.C. і ін., 1977]. Якщо відросток оглянути не вдається, лікар-ендоскопіст повинен орієнтуватися на непрямі ознаки його запальних змін: гіперемія, набряклість, крововиливи, а іноді і накладення фібрину на куполі сліпої кишки і парієтальноїочеревині правої клубової ямки. При зміщенні відростка і пальпації цієї області відзначаються різкі болі, яких немає при відсутності апендициту. На підставі зазначених ознак лікар-ендоскопіст встановлює діагноз гострого запалення придатків матки з відкритим пельвеоперітонітом або гострого апендициту.
Під нашим спостереженням перебувало 123 хворих, у яких проводилася диференційна діагностика між гострим апендицитом і гострим аднекситом. Термінове чревосечение знадобилося у 32 (26%) хворих.
