Діагностична ендоскопія раку шлунка - посібник з клінічної ендоскопії

За класифікацією розрізняють чотири ендоскопічних типу раку шлунка: 1) поліповідний;

1. неінфільтративними ракову виразку;
2. інфільтративну ракову виразку;
3. дифузний інфільтративний рак. При поширеному пухлинному процесі важко встановити ендоскопічний тип раку, в цьому випадку його вважають змішаним.

Відео: Endoscopic removal of multiple leiomyomas of the esophagus

Поліповідний рак (рис. 2.103) становить 3-18% пухлин шлунка. Це чітко окреслена екзофітної зростаюча пухлина з широкою основою циліндричної або полушаровидной форми. Поверхня пухлини може бути гладкою, горбистою і вузлуватої. Нерідко є виразки різноманітної форми і розміру, вкриті брудно-сірим некротичним нальотом. Забарвлення пухлини варіює від сероватожелтого до червоної, а розмір - від 3 до 8 см. Найчастіше пухлини поодинокі, рідше - множинні і відокремлені один від одного ділянками непораженной слизової оболонки. Підстава пухлини чітко контурируется і відмежоване від оточуючих тканин.

1. Гастроскопия. Поліповідний рак.
2. Гастроскопия. Неінфільтративними ракова виразка.
3. Гастроскопия. Инфильтративная ракова виразка.

Неінфільтративними ракова виразка (рис. 2.104) становить 10-45% всіх типів раку. Вона має вигляд великої глибокої виразки, чітко відмежовані від навколишньої слизової оболонки, діаметром 2 4 см. Краї виразки нерівні, подритие і мають вигляд утолщенного вала, що підноситься над поверхнею слизової оболонки. Висота валу в різних відділах неоднакова, поверхня його нерівна, горбиста, вузлувата. У деяких ділянках дно як би напливає на край і він набуває форму гребеня, а вся виразка - блюдця або чаші. Дно неінфільтративними ракової виразки, як правило, нерівне, вкрите нальотом від брудно-сірого до темно-коричневого кольору. Нерідко на дні виразки можна бачити згустки крові і тромбірованние судини. Відзначається підвищена контактна кровоточивість країв виразки, навколишнє слизова оболонка атрофична.
Инфильтративная ракова виразка (рис. 2.105) зустрічається частіше за інших форм раку (45-60% -) і є наступною стадією розвитку неінфільтративними виразки. Цей тип пухлини ендоскопічно визначається у вигляді виразки, розташованої на тлі ракової інфільтрації слизової оболонки. На відміну від описаної вище инфильтративная виразка має різко виражені краю, які в кількох місцях відсутні, і її горбисте дно безпосередньо переходить в навколишнє слизову оболонку. Рельєф її «застиглий» внаслідок ракової інфільтрації: складки ригідні, широкі, невисокі, що не розправляються повітрям, перистальтичні хвилі не простежуються. «Контрастність» між краями виразки і навколишнього слизовою оболонкою відсутня.
Нерідко контури виразкового кратера важко окреслити через наявність грубого рельєфу дна. У таких випадках инфильтративная ракова виразка представляється у вигляді декількох різко відмежованих один від одного дефектів, розташованих на канцерозних масиві. Инфильтративная ракова виразка призводить до грубої деформації органу.
Дифузний інфільтративний рак (рис. 2.106) становить 10-30% пухлин.
2.106. Гастроскопия. Дифузний інфільтративний рак (ендофото).

При підслизовому зростанні пухлини ендоскопічна діагностика цього типу раку досить важка і грунтується на непрямих ознаках: ригідності стінки органу в місці ураження, ледь відчутною сглаженности рельєфу і блідою забарвленням слизової оболонки. При залученні в процес слизової оболонки розвивається типова ендоскопічна картина «злоякісного» рельєфу: уражену ділянку декілька вибухає, складки нерухомі, «застиглі», погано розправляються повітрям, знижена або відсутня перистальтика, «млява» слизова оболонка, в забарвленні якій переважають сірі тони.
Колір ураженої ділянки може бути яскраво-рожевим або червоним, спостерігаються внутріслізістие крововиливи, ерозії і навіть виразки. Така «гострота» ендоскопічної картини інфільтративного раку може бути пов`язана з приєднанням інфекції і розвитком запальної інфільтрації. У цих випадках інфільтративний рак візуально важко диференціювати від локальної форми поверхневого гастриту і доброякісних виразок, особливо в проксимальному відділі шлунка. Виникаючі гострі виразки при стиханні запальних явищ можуть гоїтися. Про це слід завжди пам`ятати і проводити біопсію всіх гострих виразок.
При дифузному инфильтративном раку відзначаються зменшення еластичності стінки органу і звуження його порожнини. При поширенні процесу шлунок, наприклад, перетворюється в вузьку малоподатлівую трубу. Навіть невелике нагнітання повітря супроводжується його відрижкою і хворобливими відчуттями.
Ранні форми раку шлунка. Японське суспільство ендоскопістів (1962) запропонувало класифікацію ранніх форм раку шлунка, під якими маються на увазі карциноми, що локалізуються в слизовій оболонці і підслизовому шарі, з метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах або без них. Відповідно до цієї класифікації, розрізняють три типи раннього раку шлунка (рис. 2.107): I тип виступающій- 2 тип - поверхневий, що підрозділяється на підтипи:

а) піднятий, в) плоский, з) поглиблений,
III тип - увігнутий.
До типу I (який виступає раку) - відносяться екзофітні поліповідние новоутворення розміром 0,5-2,0 см з невираженою або короткою ніжкою, широкою основою, плоскою або втягнутою верхівкою (рис. 2.108). Їх забарвлення зазвичай яскравіше забарвлення навколишнього слизової оболонки, що в певній мірі обумовлено крововиливами та виразками. При інструментальної «пальпації» і біопсії виникає кровоточивість. Новоутворення зазвичай зміщується разом зі слизовою оболонкою щодо підлеглих тканин.
Підтип 2а - піднятий рак являє собою утворення, що піднімається на 3-5 мм над поверхнею слизової оболонки у вигляді плато, що має ділянки некрозів і поглиблень (рис. 2.109). Цей підтип зустрічається рідко (до 4%). Найчастіше пухлини мають поглиблення в центрі і вибухне по краях.
Підтип 2б - плоский рак - представляється у вигляді ущільненого ділянки слизової оболонки округлої форми, позбавленого типового рельєфу слизової оболонки, ригидного при інструментальної «пальпації». Зона знебарвлення окреслює область поразки.
Підтип 2с - поглиблений рак - характеризується візуально чітко окресленими плоскими ерозійними полями, розташованими на 5 мм нижче рівня слизової оболонки, що мають нерівні відмежовані краю (рис. 2.110-2.111). В осередку ураження відсутня блиск, характерний для слизової оболонки, внаслідок чого він набуває вигляду поїденого міллю. В області поглиблення виявляють ділянки інтактної слизової оболонки у вигляді острівців і нерівних виступів.
Тип III - увігнутий (подритий рак) - являє собою дефект слизової оболонки діаметром до 1-3 см з неоднорідно потовщеними ригідними краями, виступаючими над поверхнею слизової оболонки, і нерівним дном, глибина якого може бути більше 5 мм (рис. 2.112). Цей тип частіше зустрічається не в чистому вигляді, а в поєднанні з іншими.
До ранніх форм раку, крім описаних вище, відносять початковий рак в поліпі і малігнізованих хронічні виразки [Малиновський М.М. і ін., 1977].
Б.К. Піддубний (1979) макроскопічно виділяє поліповідний, бляшкоподібний, плоский і виразок рак, малігнізованих поліпи і виразки.
Існує думка, що наведена класифікація складна і важлива лише для морфологів. У практичному відношенні ранні форми раку простіше ділити на поліповідние і виразкові.

1. Гастроскопия. Ранній рак тип I (Т. Касугаї, Токіо. Японія).
2. Гастроскопия. Ранній рак тип 2а (Т. Касугаї, Токіо, Японія).
3. Гастроскопия. Ранній рак тип 2а + 2с (Т. Касугаї, Токіо, Японія).
4. Гастроскопия. Ранній рак тип II с (Т. Касугаї, Токіо, Японія).
5. Гастроскопия. Ранній рак тип III (Т. Касугаї, Токіо, Японія).

Про частоту різних типів раннього раку шлунка можна судити по зведеної статистикою, заснованої на опитуванні фахівців з ендоскопії з 23 європейських країн. З 2185 випадків раннього раку тип I відзначений в 456 (21%), тип 2 в 1150 (53%), в тому числі підтип 2а - в 253 (12%), підтип 2в - в 252 (12%), підтип 2с - в 645 (29%), тип III в 580 (26%) випадках.
Дослідження показали, що метастази раннього раку при її локалізації в слизовій оболонці зустрічаються рідко. Однак їх частота все ж може досягати 5 10%, а при локалізації злоякісної інфільтрації в підслизовому шарі - до 20%).
Відзначено наявність кореляції між горизонтальною і вертикальною інфільтрацією при ранніх раках типу 1, 2а і 2с. Розмір пухлини має значення у визначенні частоти метастазів і, отже, прогнозу хвороби. Пухлини діаметром менше 2 см, як правило, операбельність.
Діаметр поразки при ранніх формах раку шлунка зазвичай не перевищує 2 см. Однак описані вогнища значно більших розмірів. А.А. Клименко і співавт. (1981) встановили, що в 34 випадках з 158 розміри поверхневих (в межах слизової оболонки і підслизового шару) ракових уражень шлунка були 5 см і більше (до 10 см).
Візуальна діагностика ранніх форм раку шлунка і диференціальна діагностика їх з доброякісними поліпами і виразками дуже важка в зв`язку з відсутністю типових ендоскопічних ознак (табл. 2.6). Це свідчить про необхідність застосування додаткових ендоскопічних методик (біопсія, хромогастроскопія) для вирішення проблеми діагностики ранніх форм раку.