Лапароскопія - посібник з клінічної ендоскопії
У розвитку лапароскопії можна виділити три періоди. Перший - це період відкриття методу, що охоплює початок XX століття. Ряд авторів [Отт Д., 1901 Сережников Г.П., Якобсон Л.В., 1907], використовуючи різні доступи, показали можливість огляду органів черевної порожнини за допомогою сконструйованих ними приладів і інструментів. Другий - період розвитку методу та застосування його при хронічних і онкологічних захворюваннях, в основному в гепатології. Початком його можна вважати 1929 року, коли Н. Ка1к, який багато займався розробкою інструментів і техніки лапароскопії, повідомив про 100 лапароскопічних дослідженнях. У роботах наступних років був узагальнений накопичений досвід, вони сприяли популяризації методу [Орловський О.С., 1937 Аминев А.М., 1948- Логінов А.С., 1964- Лукомський Г. І., Березів Ю.Є., 1967]. Початком третього періоду - періоду розквіту методу і широкого клінічного застосування його в невідкладної хірургії з діагностичними та лікувальними цілями при травмі і гострих захворюваннях органів черевної порожнини - є 60-е роки.
До кінця 70-х років був накопичений великий матеріал, що свідчить про високу ефективність лапароскопії [Савельєв B.C. і ін., 1977- Сотников В.Н. і ін., 1979]. Однак до теперішнього часу в багатьох країнах цей метод ще не одержав досить широкого поширення.
апаратура
В даний час в нашій країні і за кордоном випускають різноманітні лапароскопи на основі волоконної оптики, головними достоїнствами якої є: «холодну» освітлення, що дозволяє вільно і тривало маніпулювати в черевній порожнині при хорошій освітленості органів черевної полості- можливість фотографувати об`єкти, проводити додаткові діагностичні прийоми і оперативні втручання. Для їх здійснення створені операційні лапароскопи з інструментальними каналами.Оптичні трубки для лапароскопії мають різний діаметр (5-15 мм), торцеве і бічне напрямок огляду. Лапароскопічна апаратура включає в себе джерело освітлення, світловоди, набір інструментів для біопсії, коагуляції та інших оперативних втручань, джерело високочастотного струму, фотоапаратуру.
Показання і протипоказання
Коло показань до лапароскопії досить широкий і включає практично всі злоякісні, хронічні і гострі захворювання органів черевної порожнини, при яких не встановлено точний діагноз і не розроблена тактика лікування хворих.Планові дослідження показані при: 1) підозрі на наявність доброякісних і злоякісних пухлин органів черевної порожнини і суміжних областей (заочеревинного простору, геніталій) для діагностики їх, диференціальної діагностики, уточнення локалізації і стадії хвороби-2) наявності точного діагнозу раку органів черевної порожнини для визначення стадії хвороби (поширеність і метастазування) при відсутності явищ кишкової непрохідності.
Екстрені лапароскопії показані при: 1) жовтяниці для визначення її виду (механічна або паренхіматозна), встановлення причин механічної жовтяниці, проведення діагностичних (біопсія, холангіографія) і лікувальних (дренування жовчних проток, холецістостомія) вмешательств- 2) закритих травмах живота, особливо комбінованих і множинних, для діагностики ушкоджень абдомінальних органів і їх диференціальної діагностики з заочеревинних гематомамі- 3) гострих захворюваннях органів черевної порожнини з неясною клінічною картиною для їх діагностики та диференціальної діагностікі- 4) гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини з лікувальною метою (органостомія, дренування черевної порожнини ) - 5) ряді захворювань і операцій (вправо притиснута грижа, резекція кишечника при інфаркті його і т.д.) для визначення життєздатності органів черевної порожнини.
Протипоказання можна розділити на місцеві та загальні. Вони визначають небезпеку дослідження для хворого і неможливість його технічного виконання.
Загальним протипоказанням є вкрай важкий (агонірующее) стан хворого, а місцевими - розлитої перитоніт, різке здуття кишечника, множинні свищі передньої черевної стінки. У цих випадках дослідження недоцільно і небезпечно.
Підготовка хворих, премедикація і анестезія
Лапароскопія - це хірургічна операція, при якій потрібен індивідуальний підхід до призначення загальною і місцевою підготовки хворих, вибору премедикації і анестезії. В екстрених ситуаціях, коли час вкрай обмежена і обчислюється хвилинами, підготовка мінімальна. Вибір способу анестезії повинен бути диференційованим. У більшості випадків на тлі премедикації краща місцева анестезія 0,25% розчином новокаїну. Загальне знеболювання показано хворим з психічними захворюваннями та знаходяться в збудженому стані (соматичний психоз, емоційна лабільність).Методика
Лапароскопію проводять в декілька етапів:1) пункція черевної порожнини голкою (троакаром) і накладення пневмоперитонеума;
- введення троакара і лапароскопа;
- огляд органів черевної порожнини;
- проведення діагностичних і лікувальних вмешательств- 5) завершення дослідження (видалення всіх інструментів, ушивання шкірної рани).
Відео: 00090
Пункцію передньої черевної стінки виробляють частіше в лівій клубової області, в зв`язку з тим що захворювання рідко локалізується в цій області. Однак можна вибрати і будь-яку іншу точку, якщо є протипоказання до проведення голки в зазначеному місці.
Контролювати стан голки в вільної черевної порожнини можна кількома способами: 1) при попаданні голки в черевну порожнину кінцем голки можна здійснювати вільні маятнікообразние і кругові руху-2) на голку надягають 20-грамовий шприц і відтягують поршень: якщо голка знаходиться в черевній стінці, то поршень зрушити не удается- при знаходженні голки в кишці в шприці з`являються газ і кишковий вміст, в посудині кров- якщо голка проникла в сальник, пухлина або щільний орган, то поршень НЕ сдвігается- 3) на голку надягають шприц без поршня і наливають в нього новокаїн або ізотонічний розчин хлориду натрію: якщо кінець голки знаходиться у вільній черевній порожнині, то під дією сили тяжіння рідина поступово надходить в черевну порожнину і рівень її в шприці знижується.
Для накладення пневмоперитонеума можна використовувати різні гази: кисень, вуглекислий газ, азот, їх суміші та повітря. Кількість вводиться в черевну порожнину газу варіює в широких межах і залежить від конституції хворого, складаючи в середньому 2-3 л. У більшості випадків ця кількість не викликає виражених больових відчуттів у хворих, за винятком почуття розпирання.
При накладенні пневмоперитонеума можна помилково ввести повітря в сальник і клітковину. Дня запобігання цьому ускладненню необхідно враховувати ряд ознак і використовувати такі прийоми контролю: 1) нагнітання повітря в черевну порожнину супроводжується характерним шумом- 2) при введенні 300-500 мл повітря визначається «зибленіе» передньої черевної стінки, а також змінюються межі печінкової тупості- 3 ) якщо кінець гумової трубки, з`єднаної з голкою, опустити в склянку з рідиною, то спостерігається інтенсивне виділення бульбашок повітря з вільної черевної полості- 4) при виникненні у хворого болів в животі від введення 500-600 мл повітря можна запідозрити наявність спайок між передньої черевної стінкою і внутрішніми органамі- 5) якщо анестезію передньої черевної стінки в місці введення троакара виробляють після накладення пневмоперитонеума, то в шприці, заповненому новокаїном, при аспірації з`являються бульбашки повітря.
З 1975 року ми відмовилися від методики накладення пневмоперитонеума через голку і нагнітаємо повітря через троакар. Після анестезії відповідної точки (частіше лівої нижньої точки Калька) і розрізу шкіри троакаром, стилет якого має круглий кінець, проколюють передню черевну стінку м`якими сверлящими рухами. Хворий в цей момент напружує черевну стінку, в результаті чого полегшується проведення операції. Застосування такої методики дозволило зменшити число ускладнень і скоротити терміни досліджень.
Для введення троакара і лапароскопа в черевну порожнину зазвичай використовують чотири класичні точки Калька, розташовані на 3 см вище і нижче пупка і на 0,5 см справа і зліва від середньої лінії (рис. 2.53). При екстреної лапароскопії частіше вибирають ліву нижню точку. Звідси лікаря відкривається панорамний огляд найбільш часто уражаються областей живота і малого газу. Однак можна вибрати будь-яку точку на передній черевній стінці, пам`ятаючи при цьому про небезпеку пошкодження надчеревній артерії, яка проходить паралельно середньої лінії живота на відстані 4-5 см від неї. Після вибору точки і анестезії проводять розріз шкіри довжиною, що відповідає діаметру троакара, і, попросивши хворого «напружитися», проколюють троакаром передню черевну стінку. Момент попадання його в черевну порожнину визначається по характерному відчуття «провалу».
Огляд органів черевної порожнини. Положення хворого на столі при лапароскопії може бути різним: огляд починають на спині, а в подальшому (в разі необхідності) в положенні Тренделенбурга, Фовлера, на лівому або правому боці.
Правилами огляду є дотримання послідовності, поєднання панорамного і прицільного огляду, ревізія від здорових органів до уражених. Більшість авторів при планових дослідженнях огляд черевної порожнини виробляють в напрямку справа наліво. З. УШтап (1966) умовно розділив черевну порожнину на шість секторів, нумерація яких відповідає послідовності їх огляду: I сектор - правий верхній квадрант живота, обмежений серповидної і круглої зв`язками печінки, її правої часток, жовчним міхуром, правою половиною діафрагми, частиною великого сальника і розташованими тут кішкамі- II - лівий верхній квадрант живота: ліва частка печінки, шлунок, ліва половина діафрагми, частина великого сальника і кишечника, селезенка- III очеревина лівої половини живота-IV малий таз з розташованими в ньому органамі- V очеревина правої половини живота - VI сектор підставу черевної порожнини: тонка і товста кишка, великий сальник, червоподібний відросток.
При більшості планових і екстрених лапароскопії такий порядок огляду цілком прийнятний. Однак при ряді хірургічних захворювань (гострий панкреатит, расслаивающаяся аневризма аорти і ін.) І при відсутності ознак гострих хірургічних захворювань необхідно оглянути парієтальних очеревину, що покриває задню стінку черевної порожнини.
2.53. Місця проколів троакаром передньої черевної стінки при лапароскопії (схема).
Це завдання можна виконати в положенні хворих на боці і в положенні Фовлера, застосовуючи спеціальні маніпулятори, за допомогою яких можна розсунути петлі кишечника, відтіснити великий сальник, підняти край печінки і оглянути її нижню поверхню. У цих випадках слід користуватися лапароскопом з боковою оптикою, націлюючи її на область передбачуваного патологічного вогнища і зміщуючи органи оптичної трубкою.
Завершуючи лапароскопію, витягають голку для накладення пневмоперитонеума, оглядають місце пункції, евакуюють повітря через гільзу троакара, витягають його і накладають шви на шкірний розріз. Якість ендоскопічного обстеження органів черевної порожнини визначається багатьма факторами: досвідом лікаря, методичністю дослідження, проведенням панорамного і прицільного огляду, обстеженням хворих в різних положеннях, застосуванням інструментальної «пальпації» і ін.
При огляді органів звертають увагу на їх форму, розміри, консистенцію, колір, характер поверхні, судинний малюнок, ставлення до інших органів і ін. Неуражені печінку має закруглений край, гладку поверхню і гомогенну структуру. При прицільний огляді виявляють її дольчатое будова. Колір печінки коливається від цегляно-червоного до сірувато коричневого. Консистенція щільна: при інструментальної «пальпації» на її поверхні не залишається вдавлений.
Огляд нижньої поверхні печінки обов`язковий. Для цього інструментом або лапароскопом її піднімають. Якщо немає зрощень, то видно дно незбільшення жовчного міхура, а при підведенні печінки можна оглянути весь міхур до шийки. Поверхня його гладка, блискуча, колір білий з блакитним або зеленуватим відтінком. В серозної оболонці міхура видно рожеві розгалужуються судини. Часто міхур прикритий пасмом сальника і малодоступний для огляду. Зв`язковий апарат печінки і діафрагма зазвичай добре видно.
При панорамному огляді вдається дослідити більшу частину передньої стінки шлунка і абдомінального відділу стравоходу, лише мала кривизна прикрита лівою часткою печінки. Її можна виявити за допомогою інструменту або змінивши положення обстежуваного (поєднання положення Тренделенбурга з нахилом столу вправо). Поверхня шлунка гладка, блискуча, жовто-білого кольору; по обидва кривизна його чітко простежуються пульсуючі судини, відзначається перистальтика. Добре видно шлунково-ободова зв`язка і поперечна ободова кишка, що знаходиться під великим сальником і вибухає з-під нього. В області вигинів кишку вдається добре розглянути. Вона видається блакитним з білими поздовжніми стрічками і чітко вираженої гаустрацией. Селезінка в нормі погано виводиться в поле зору, хоча досягти цього можна при огляді з лівої верхньої точки Калька в положенні хворого на правому боці.
Пристінкова очеревина лівого і правого латеральних каналів гладка, блискуча, з розвиненою ніжною мережею рожевих капілярів. Крізь ніжну блискучу очеревину просвічують апоневрози і м`язи. Дня зсуву товстої кишки і більш ретельної ревізії каналів при виявленні випоту і після взяття його для дослідження необхідно змінювати положення хворих.
Для огляду органів малого таза обстежуваному надають положення Тренделенбурга і використовують зонд-пальпатор. Сальник і кишки зміщують вгору і оголюють термінальну лінію, над якою видно пульсуючі клубові артерії і очеревина, що покриває задню стінку черевної порожнини. У порожнині малого таза добре видно геніталії, внутрішні ворота пахового каналу, сечовий міхур, пряма і сигмовидна кишка. Іноді добре простежується спускається в малий таз фіксований або вільно лежить червоподібний відросток.
У нормі матка і її придатки чітко контурируются, рельєфні, легко змінюють положення при тракціях і переміщенні лапароскопом. Матка, широка і кругла зв`язки желтоваторозового кольору, гладенькі, яєчник блакитно-білий. Фібріальний кінець маткових труб яскраво-рожевий, соковитий.
Форма сечового міхура залежить від його наповнення, що покриває його очеревина жовтувато-рожева. Виявлення сигмовидної і прямої кишки не представляє труднощів. При наявності грижі добре проглядаються її стінки, а також входять до неї органи і зрощення.
Підстава черевної порожнини прикрите великим сальником, лише невелика частина тонкої і окремі ділянки товстої кишки можуть бути видні в горизонтальному положенні обстежуваного. Великий сальник жовтувато-білого кольору, причому інтенсивність фарбування то більша, чим він товстіший і містить більше жирової тканини. Судини добре простежуються. Сальник може мати зрощення з різними відділами передньої черевної стінки і абдомінальними органами. Нерідко своїми пасмами і сполучнотканинними тяжами він ділить черевну порожнину на кілька областей, в результаті чого створюється своєрідна картина багатокамерності черевної порожнини. Незважаючи на що виникають у зв`язку з цим технічні труднощі, органи черевної порожнини можна оглянути, обходячи перегородки.
При зміні положення хворих великий сальник зміщується і оголюються петлі кишечника. Якщо сальник не зміщувати, то не слід намагатися насильно змінити його положення: з одного боку, судити про характер змін і їх локалізації можна і за непрямими ознаками, а з іншого - пухкі фібринозні зрощення, обумовлені запальним процесом, можна зруйнувати і викликати поширення інфекції. При старих сращениях насильницькі і необережні маніпуляції можуть привести до травми органів, кровотечі і перитоніту.
Після зміщення сальника можна оглянути кишечник. Колір тонкої кишки жовтувато-рожевий, поверхня гладка, блискуча, перистальтика активна. Видно судинна мережу серозної оболонки. Товсту кишку легко виявити по гаустр і стрічкоподібним тяжам. Колір її блакитно або білувато-жовтуватий. Червоподібний відросток, якщо його прицільно не шукав, потрапляє в поле зору не так часто. Його форма різноманітна (від прямолінійної до спиралевидной), поверхня гладка, колір біло-жовтий. У нормі очеревина безбарвна, прозора, блискуча і гладка. Різноманітна палітра фарб, яка спостерігається в лапароскоп, пояснюється різним кольором покритих очеревиною органів і тканин (судини, м`язи, сухожилля, жирова клітковина і ін.) І власних судин очеревини.
Невдачі і ускладнення
Невдачі можуть зустрітися на різних етапах лапароскопії. Іноді з яких-небудь причин не вдається виконати дослідження (наприклад, через огрядності хворого неможливо накласти пневмоперитонеум). У деяких випадках розвиваються ускладнення, через які доводиться припинити дослідження. Лапароскопія може бути неякісною, і на підставі отриманої інформації можна поставити діагноз (наприклад, при спаечном процесі не оглянутий орган або відділ черевної порожнини). Невдачі можуть бути обумовлені недосконалістю інструментів, похибками методики дослідження, анатомо-топографічними особливостями передньої черевної стінки і органів черевної порожнини, їх морфологічними змінами, викликаними захворюваннями, недостатнім досвідом дослідника, важким станом хворого.Ускладнення при лапароскопії різноманітні: травма судин черевної стінки і органів черевної порожнини при введенні голок і троакаров з виникненням гематом, зовнішніх і внутрішніх кровотеченій- перфорація порожнистих органів і перітоніт- емфізема передньої черевної стінки, сальника, средостенія- пневмоторакс- порушення діяльності серцево-судинної системи (інфаркт міокарда, гіпертонічний криз, крововилив в мозок) і дихання.
Частота ускладнень при лапароскопії становить 2-5%, а детальність -0,3% [Ка1кН., 1962]. Знизити їх можна, на нашу думку, за рахунок створення досконалої апаратури і інструментарію, ретельної оцінки стану хворого і підвищення кваліфікації лікарів.
